穆杰 劉海霞 杜欣 張千一 杜茜蕾 鄧楠 王慶國

臟腑辨證是現(xiàn)代中醫(yī)臨床中的常用辨證方法,然而臨床中疾病多具有證候錯綜復雜的特點,臟腑辨證本身也具有復雜性,且主癥難以準確把握,常常會導致辨證不準確。因此,基于“病證結(jié)合”與“臟腑體用學說”的理論觀點,提出以“三部診療”的中西醫(yī)結(jié)合辨證策略,以圍繞相較臟腑辨證更簡單、更整體的“氣血津液辨證”“八綱辨證”為框架,以期為臨床中解決內(nèi)傷雜病提供一種新的中西醫(yī)結(jié)合辨治思路。

1 “三部診療”的思維模式、理論基礎(chǔ)與辨證框架

1.1 “三部診療”是“病證結(jié)合”在辨證層面的發(fā)展

“病證結(jié)合”是指西醫(yī)病名診斷與中醫(yī)辨證論治相結(jié)合,即辨病與辨證相結(jié)合學說觀點[1]。姜春華[1]即提出“西醫(yī)重視疾病診斷突出有特性治療,中醫(yī)重視疾病辨證突出共性治療,二者不能偏廢,既要為病尋藥,又要辨證論治”的理論觀點?，F(xiàn)代研究基于“病證結(jié)合”的理論觀點,不僅在臨床中取得了良好的療效,如王慶國教授以病證結(jié)合辨治口臭[2]、徐浩教授以病證結(jié)合辨治心悸[3]等,均取得了良好的臨床療效,此外陳小野[4]在《實用中醫(yī)證候動物模型學》及劉建勛[5]的《病證結(jié)合動物模型擬臨床研究思路與方法》中也提到了中醫(yī)科研病證結(jié)合動物模型的研究思路,“病證結(jié)合”的理論觀點對中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學研究的深入具有重要意義。然而,“病證結(jié)合”雖開創(chuàng)了西病、中證結(jié)合的觀念,但尚未構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合的辨證體系,辨證是中醫(yī)論治與療效保證的核心要素,因此構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合的辨證體系尤為關(guān)鍵,如沈自尹[6]提出的微觀辨證即是意在構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合辨證體系。

“臟腑辨證”是中醫(yī)臨床中最常用的中醫(yī)辨證方法[7],然而具有主癥、兼癥難以區(qū)分把握的困難性,如胸滿、胸悶、氣短表現(xiàn)可能分別是肺氣郁結(jié)證、心氣郁結(jié)證,甚至肝氣郁結(jié)證；因此,基于“臟腑體用學說”與“病證結(jié)合”的理論內(nèi)容,提出一種新的辨證模式,即“三部診療”的中西醫(yī)結(jié)合辨證策略,即圍繞“氣血津液辨證”“八綱辨證”,以“主癥”定“證”的辨證模式為第一部,以“西醫(yī)疾病”定“臟”的辨證模式為第二部,以“單證”或“多證復合”確定辨證結(jié)果為第三部,從而簡單、分部地獲得臟腑辨證證候結(jié)果的中西醫(yī)結(jié)合辨證策略。

1.2 “三部診療”以“臟腑體用學說”為理論基礎(chǔ)

“體用學說”在先秦時期主要論述實體與屬性或功能的關(guān)系,即“體”指實際存在；而“用”指內(nèi)在功能或者屬性,如《尚書·洪范》所載“體用”即實體與屬性。中醫(yī)學“臟腑體用說”包含三個層面的含義,第一個層面的“臟腑體用說”是以臟腑實質(zhì)本體為“體”,臟腑功能或?qū)傩詾椤坝谩钡睦碚搶W說；第二個層面的“臟腑體用說”是以臟腑氣血陰陽為“體”,臟腑的功能為“用”的理論學說；第三個層面是以“體”與“用”闡釋本臟腑陰陽的屬性或功能關(guān)系。

“臟腑體用學說”理論觀點的引申發(fā)展,是圍繞“氣血津液辨證”“八綱辨證”以“主癥”定“證”的第一部辨證模式,及以“西醫(yī)疾病”定“臟”的第二部辨證模式的核心理論支持。首先,“臟腑體用學說”認為臟腑氣血陰陽為“體”,臟腑的功能為“用”,明確了氣血津液辨證是構(gòu)成臟腑辨證的理論基礎(chǔ),即臟腑氣血津液與臟“用”之間依存的平衡關(guān)系與失衡關(guān)系是臟腑辨證的核心,簡而言之,即為氣血津液辨證是相較臟腑辨證而言更為簡單的辨證思維,是未歸經(jīng)或歸臟的臟腑辨證,這樣的理論觀點即是“三部診療”第一部辨證模式的理論基礎(chǔ)。其次,“臟腑體用學說”認為臟腑實質(zhì)本體為“體”,臟腑功能或?qū)傩詾椤坝谩?臟“體”與“用”之間存在相互依存關(guān)系,因此臟腑實質(zhì)本體的“體”病則臟腑功能的“用”必受累,通過現(xiàn)代研究與檢驗方法明確的“西醫(yī)疾病”,即是臟腑實質(zhì)本體的受病,這種臟腑實質(zhì)本體的疾病必將導致臟腑“用”異常,這樣的理論觀點即是“三部診療”第二部辨證模式的理論基礎(chǔ)。

1.3 “三部診療”以“氣血津液辨證”為辨證框架

氣血津液學說是闡釋構(gòu)成人體的三種基本物質(zhì),即氣、血、津液,及氣、血、津液的基本功能的中醫(yī)理論學說[8]。氣、血、津液既是構(gòu)成臟腑本體的物質(zhì)基礎(chǔ),也是維持臟腑功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ),如在中醫(yī)基礎(chǔ)理論臟腑病機中提出,生理狀態(tài)下臟腑氣血津液平衡,病理狀態(tài)下臟腑氣血津液失調(diào)[9]。因此氣血津液學說是構(gòu)成中醫(yī)藏象學說的基本內(nèi)涵,是未歸臟的、整體層面、更簡單的理論學說,如氣血津液學說中的氣包含了藏象學說中的五臟氣、六腑氣,而氣血津液學說較陰陽學說而言,又是相對復雜、具體且更具臨床實用性的理論學說。因此,氣血津液學說引申的氣血津液辨證相較藏象學說引申的臟腑辨證而言,是從整體層面而言更簡單的辨證思維,且是未歸經(jīng)、臟的臟腑辨證,這決定了氣血津液辨證可以作為把握人體整體層面生理、病理狀態(tài)框架體系的可靠性與可拓展延伸性,其可靠性決定了“三部診療”以“氣血津液辨證”的“主癥”定“證”模式,是對人體整體層面生理、病理狀態(tài)框架的把握,而可拓展延伸性決定了“三部診療”基于“臟腑體用學說”指導的以“西醫(yī)疾病”定“臟”模式,是指向性獲得臟腑辨證結(jié)果的把握。

2 圍繞“氣血津液辨證”“八綱辨證”，以“主癥”定“證”辨證模式為第一部

2.1 “氣血津液辨證”的“主癥”定“證”

“氣血津液辨證”包含了氣、血、津液三層面的辨證[9],相較臟腑辨證而言具有主癥易把握的特點,因此即可根據(jù)“氣血津液辨證”的主癥特點,準確地對人體整體病理狀態(tài)定“證”。

氣層面的辨證包括氣虛、氣滯、氣陷、氣逆、氣脫、氣閉。氣虛證是以功能活動減退,動則諸癥加劇為主癥特點,如精神疲乏、勞累加劇等；氣滯證是以脹、滿、悶、攻竄走通為主癥特點,如胸悶、腹脹等；氣逆證是氣升降失調(diào)為主,以上升太過為主癥特點,如呃逆、嘔吐等；氣陷也是氣升降失調(diào)為主,以下降太過為主癥特點,如崩漏、臟器下陷等；氣脫、氣閉則分別是氣虛、氣滯的危重癥,均在重癥氣虛、氣滯的基礎(chǔ)上出現(xiàn)以神志昏迷為主癥的特點。血層面的辨證包括了血虛、血瘀、血熱、血寒。血虛以面、唇、瞼色淡,舌淡脈弱,神志異常為主癥；血瘀以刺痛固定不移,唇舌紫黯或瘀斑為主癥；血熱、血寒實則為寒、熱并于血為特點,因此提出以“八綱辨證”的寒、熱層面辨證統(tǒng)概之。津液層面的辨證包括津液虧虛、津液內(nèi)停。津液虧虛以孔竅、肌膚等干燥、枯澀,舌質(zhì)或苔干燥為主癥,如口干、便秘等；津液內(nèi)停又分水、濕、痰、飲四證,皆以舌苔膩或水滑,脈滑為主癥,如水、飲以出現(xiàn)實質(zhì)性水液儲留、苔水滑為主,如咳清水痰涎、腸鳴漉漉、腹水、水腫等；痰、濕則以苔膩或水滑,脈滑,或神亂、或?qū)嵭敖Y(jié)聚如腫瘤等為主[8]。

因此根據(jù)“氣血津液辨證”的主癥特點,可以準確地對人體整體病理狀態(tài)定“證”,然而“氣血津液辨證”的不足在于對寒、熱的把握不足,僅有血層面的辨證涉及了血熱證與血寒證,而臨床中又常有如濕熱、寒濕證為熱與濕、寒與濕的復合證候,因此“三部診療”在以“主癥”定“證”的第一部辨證中,提出“八綱辨證”之寒熱的“主癥”定“證”作為第一部定“證”框架的補充。

2.2 “八綱辨證”之寒熱的“主癥”定“證”

“八綱辨證”是以辨陰陽、表里、寒熱、虛實為主的辨證體系,“三部診療”取“八綱辨證”的辨寒熱作為補充“氣血津液辨證”不足之處,圍繞二者構(gòu)成“三部診療”以“主癥”定“證”的第一部辨證模式為辨證框架。

“八綱辨證”寒層面的辨證包括了實寒與虛寒。實寒以惡寒怕冷喜暖,近火取暖或多加衣被寒冷不能緩解,肢涼,舌淡苔白,脈遲或緊為主癥；虛寒以畏寒怕冷喜暖,近火取暖或多加衣被寒冷可以緩解,肢涼,舌淡苔白,脈沉遲無力為主癥。熱層面的辨證包括了實熱與虛熱。實熱以發(fā)熱惡熱喜涼,煩躁,舌紅苔黃,脈數(shù)為主癥；虛熱以五心煩熱或骨蒸潮熱,盜汗,舌紅瘦少苔,脈細數(shù)為主癥[8]。

3 基于“臟腑體用學說”指導下以“西醫(yī)疾病”定“臟”辨證模式為第二部

“臟腑體用學說”認為臟腑實質(zhì)本體為“體”,臟腑功能或?qū)傩詾椤坝谩钡呐K“體”與“用”之間存在相互依存關(guān)系,因此臟腑實質(zhì)本體的“體”病則臟腑功能的“用”必受累。因此通過現(xiàn)代醫(yī)學檢驗方法確定的臟腑本體的異常,即臟“體”受病,其臟腑功能必將受累,如冠心病患者由于冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變,則心主血脈功能必將受累,因此出現(xiàn)如胸悶等氣滯、舌紫黯或有瘀斑等血瘀表現(xiàn)[10]。

因此在“三部診療”第一部辨證模式即根據(jù)“主癥”定“證”確立辨證框架的基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學檢驗方法確定的“西醫(yī)疾病”定“臟”從而獲得臟腑辨證結(jié)果,即“三部診療”是將臟腑辨證體系進行拆解,簡化臟腑辨證,通過以中醫(yī)“氣血津液辨證”與“八綱辨證”定證候,以現(xiàn)代醫(yī)學檢驗方法確定的“西醫(yī)疾病”定“臟”,分級、分層、分部的獲得臟腑辨證結(jié)果的方法。

4 以“單證”或“多證復合”確定辨證結(jié)果為第三部

“單證”或“多證復合”,指結(jié)合“主癥”定“證”的第一部辨證,結(jié)合以“西醫(yī)疾病”定“臟”的第二部辨證,獲得的“單證”或“多證”的辨證結(jié)果進行證候診斷,其中“多證”者以復合“多證”的辨證結(jié)果進行診斷。

“單證”確定辨證結(jié)果,如慢性胃炎脾胃氣虛型[11],臨床癥狀以精神不振、納差、胃隱痛、脈弱等為主,通過“主癥”定“證”,明確精神不振、納差皆為功能活動減弱表現(xiàn),故定為“氣虛證”,再以“西醫(yī)疾病”定“臟”,診斷為慢性胃炎,故定在“脾胃”,結(jié)合第一部與第二部故可知證屬“脾胃氣虛證”。

“多證復合”確定辨證結(jié)果,如慢性胃炎氣滯濕阻型[12],臨床癥狀以腹脹、腹?jié)M、舌苔白厚膩、脈弦滑為主,通過“主癥”定“證”,明確腹脹、腹?jié)M皆為“氣滯證”的“主癥”,苔白厚膩是“濕阻證”的“主癥”；再以“西醫(yī)疾病”定“臟”,西醫(yī)診斷為慢性胃炎,故定在“脾胃”,結(jié)合第一部與第二部故可知證屬“脾胃氣虛證”“濕阻脾胃證”兩個證候,復合第一部、第二部的辨證結(jié)果,可知證屬“脾胃氣滯濕阻證”。

5 “三部診療”病案舉例

患者,男,39歲,胃鏡檢查示：慢性胃炎,慢性萎縮性胃炎。刻下癥：胃脘不適,時覺脹滿脹痛,午后及多食后加重,食寒、熱食物均加重,呃逆,反酸,納差,大便干燥,小便常,舌質(zhì)黯紅苔中根白膩,脈弦滑。辨以脾胃寒熱錯雜,脾胃氣虛,脾胃氣滯,脾胃氣逆,痰濕困滯脾胃,胃燥津虧。處方：柴胡10 g、烏藥10 g、厚樸15 g、干姜 20 g、益智仁 15 g、川連 15 g、黃芩10 g、連翹15 g、蒲公英 20 g、法半夏 15 g、炙甘草 15 g、生曬參10 g、百合20 g、煅牡蠣15 g,14劑,水煎服,日二服。服后諸癥得減,繼以此法加減化裁。

按 首先,此案從“三部診療”第一部以“主癥”定“證”出發(fā),患者胃脘不適,時覺脹滿脹痛,具有氣滯證脹、滿、悶的主癥表現(xiàn),且脈弦,故定證為“氣滯”證；從患者多食后加重,納差知是屬功能活動減退的氣虛證主癥表現(xiàn),故定證為“氣虛”證；患者食寒冷、寒性食物均加重,知此證具有寒主癥表現(xiàn),故定證為“寒”；患者食溫熱、熱性食物均加重,知此證具有熱主癥表現(xiàn),故定證為“熱”證；苔中根白膩,脈滑,具有痰濕證的主癥表現(xiàn),故定證為“津液?！钡摹疤禎瘛弊C；患者大便干燥,具有津虧證的主癥表現(xiàn),故定證為“津液虧”證；患者呃逆,具有氣逆證氣上沖的主癥表現(xiàn),故定證為“氣逆”證。其次,從“三部診療”第二部以“西醫(yī)疾病”定“臟”出發(fā),患者胃鏡檢查結(jié)果為慢性胃炎,慢性萎縮性胃炎,故定臟為“脾胃”。最后從“三部診療”第三部結(jié)合第一部以“主癥”定“證”,第二部以“西醫(yī)疾病”定“臟”,復合脾胃寒熱錯雜、脾胃氣虛、脾胃氣滯、脾胃氣逆、痰濕困滯脾胃、胃燥津虧六個證候獲得證候診斷。

進一步指導處方,以柴胡、烏藥理氣行氣療脾胃氣滯證；以厚樸降氣療脾胃氣逆證；以干姜、益智仁溫陽散寒療脾胃寒證；以黃芩、黃連、連翹、蒲公英清解胃熱以療脾胃熱證；以炙甘草、生曬參補氣益氣以療脾胃氣虛證；以百合滋陰潤燥以療胃燥津虧證；最后加煅牡蠣制酸止痛療兼癥。

6 結(jié)語

“三部診療”是基于“病證結(jié)合”與“臟腑體用學說”理論觀點進一步形成的辨證方法,是以第一部圍繞“氣血津液辨證”“八綱辨證”辨寒熱,以“主癥”定“證”,以第二部根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學檢驗方法獲得的“西醫(yī)疾病”定“臟”,以第三部將“單證”或“多證”復合獲得證候診斷,構(gòu)成了“三部診療”的中西醫(yī)結(jié)合辨證策略?！叭吭\療”將臟腑辨證的臨床復雜性拆解為中西醫(yī)結(jié)合的三部辨證診斷方法,“三部診療”提供一種中西醫(yī)結(jié)合的辨治思路,然而“三部診療”的證候診斷結(jié)果與臟腑辨證多一致,因此適用于大多內(nèi)傷雜病,對于如溫病、傷寒等外感疾病尚需參考衛(wèi)氣營血辨治、六經(jīng)辨證等辨證策略,將不同辨證方法綜合匯通應(yīng)用,方能得心應(yīng)手地解決臨床中的實際問題。