李玲玲 程丹 李鑫潔 蘇磊 魯藝

李東垣為金元四大家之一、脾胃學(xué)說(shuō)的創(chuàng)始人,開(kāi)創(chuàng)了脾胃內(nèi)傷學(xué)說(shuō)。李東垣在承襲了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中脾胃精髓的基礎(chǔ)上針對(duì)“脾胃氣虛、清陽(yáng)下陷、陰火上沖 ”三個(gè)病理環(huán)節(jié),創(chuàng)立了甘溫除熱法。經(jīng)后世醫(yī)家的逐漸完善,廣泛的應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒諸科。甘溫除熱理論已成為指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐中治療內(nèi)傷發(fā)熱的重要方法,對(duì)中醫(yī)理論和臨床均有重要的意義。對(duì)于甘溫除熱法,現(xiàn)習(xí)慣性的認(rèn)為補(bǔ)中益氣湯為其代表方,但是筆者認(rèn)為甘溫除熱法的代表方應(yīng)為補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯。

1 甘溫除熱法溯源

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中曾多次提到內(nèi)傷發(fā)熱病,例如,在《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》中就有關(guān)于脾胃內(nèi)傷而導(dǎo)致發(fā)熱的描述：“陰虛生內(nèi)熱,有所勞倦,形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下焦不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故內(nèi)熱?！蓖瑫r(shí),在《素問(wèn)·至真要大論篇》又提到“勞者溫之”“損者益之”“熱淫于內(nèi),甘以瀉”。為治療內(nèi)傷發(fā)熱使用溫?zé)崴幪峁┝死碚摶A(chǔ)。漢代的張仲景在其著作《金匱要略》中創(chuàng)立了治療虛勞發(fā)熱的小建中湯并指出其癥狀為“手足煩熱,咽干口燥”。于傷寒論中創(chuàng)立了桂枝湯方,雖為治療營(yíng)衛(wèi)不和之證,但探究其機(jī)理實(shí)則為調(diào)理脾胃。宋代時(shí)期也出現(xiàn)了不少治療甘溫除熱的方劑,例如,“酸棗仁散”“人參散”“白術(shù)散”“黃芪散”等,這些從臨床實(shí)踐中總結(jié)出的藥物與方劑為金元名家李東垣提供了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)和理論基礎(chǔ),在此基礎(chǔ)上李東垣明確的提出了甘溫除熱法?！镀⑽刚摗费裕骸肮势⒆C始得,則氣高而喘,身熱而煩,其脈洪大而頭痛,或渴不止,其皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱……此皆脾胃之氣不足所致也……唯當(dāng)以辛甘溫之劑,補(bǔ)其中而升其陽(yáng),甘寒以瀉其火則愈矣?！崩顤|垣認(rèn)為內(nèi)傷熱中證的核心病機(jī)為脾胃虛弱、氣火失調(diào),治療上應(yīng)當(dāng)以甘溫藥物溫補(bǔ)脾陽(yáng),以風(fēng)升藥物升發(fā)脾氣,以甘苦寒的藥物以瀉陰火。在此理論基礎(chǔ)上創(chuàng)立了一系列治療內(nèi)傷發(fā)熱的經(jīng)典方劑,后經(jīng)歷代醫(yī)家在漫長(zhǎng)的醫(yī)療實(shí)踐中,將李東垣的甘溫除熱理論逐步發(fā)展完善。

2 李東垣甘溫除熱法的內(nèi)涵

李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論·辨寒熱》中有關(guān)于甘溫除熱中“熱”的描述,“是熱也,非表傷寒邪皮毛間發(fā)熱也,乃腎間受脾胃下流之濕氣,閉塞其下,致陰火上沖”“食勞倦,傷及脾胃,元?dú)獠蛔?火乘土位,火與元?dú)獠粌闪?一勝則一負(fù),氣虛則火旺,火勝則乘其脾土,脾虛元?dú)庀孪輨t陰火上升”,敘述明確了陰火與內(nèi)傷發(fā)熱的關(guān)系。其熱的由來(lái)是陰火上升,根本的誘因是脾胃虛弱,進(jìn)而確定了由陰火入手的甘溫除熱法。甘溫除熱實(shí)乃治本固正之法,并非甘溫本身能除大熱也[1],其內(nèi)涵應(yīng)包括以下3點(diǎn)：(1)溫中補(bǔ)氣,即甘溫益氣；(2)升陽(yáng)除濕,消除氣機(jī),氣化失調(diào)而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物；(3)甘寒瀉火,消除各種致病因。其組方原則為辛甘溫藥加苦寒藥加升陽(yáng)藥。

2.1 補(bǔ)中益氣

內(nèi)傷發(fā)熱的機(jī)制眾說(shuō)不一,但是總歸離不開(kāi)脾虛這一關(guān)鍵因素,這也是內(nèi)傷發(fā)熱的根本原因。李東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中提到：“人受水谷之氣以生,所謂清氣、榮氣、運(yùn)氣、衛(wèi)氣、春升之氣,皆胃氣之別稱也?！奔次笟饨y(tǒng)括諸氣,胃氣不僅可以滋養(yǎng)先天之氣,也是后天諸氣的重要來(lái)源。得脾胃之氣的滋養(yǎng),人體氣機(jī)才可以盛而不衰,循行周身,脾胃之氣為人體生命活動(dòng)的元?jiǎng)恿?。針?duì)內(nèi)傷發(fā)熱病的根本,李東垣在治療過(guò)程中使用辛甘溫藥類藥物如參、芪、甘等。使脾胃元?dú)獾脧?fù),則中陽(yáng)以升,陰火自潛；使肺衛(wèi)之氣得以充,則自汗止,元?dú)鉄o(wú)損。這也就是李東垣治療此證的特色之處,故以“甘溫除熱”來(lái)冠名[2]。

2.2 升陽(yáng)除濕

所謂升陽(yáng)即升發(fā)脾胃之清氣,李東垣在《脾胃論》,天地陰陽(yáng)生殺之理在升降浮沉之間論中載：“萬(wàn)物之中,人一也,呼吸升降,效象天地,準(zhǔn)繩陰陽(yáng)……乃濁陰為地者也。”強(qiáng)調(diào)脾胃為人體氣機(jī)升降的樞紐,脾胃之氣上輸心肺,下歸肝腎膀胱,以維持“清陽(yáng)”和“濁陰”的正常生理運(yùn)動(dòng),反之脾胃升降失常則是導(dǎo)致氣機(jī)逆亂、百病由生的主要原因。針對(duì)升陽(yáng),李東垣創(chuàng)有升陽(yáng)九法[3],這九法均會(huì)用到風(fēng)升類藥物。風(fēng)藥升浮,具有升發(fā)、向外、向上之特性,配伍組方可以達(dá)到升陽(yáng)、散火、勝濕、疏肝、引經(jīng)、調(diào)暢氣機(jī)的作用,頗合脾之特性。與補(bǔ)益脾胃的藥物協(xié)同,可直接升發(fā)脾胃之清陽(yáng)、恢復(fù)脾胃的生理功能。

李東垣在使用此法的治療過(guò)程中,多使用使用如升麻、柴胡、羌活、防風(fēng)之類 ,這類藥物大多性溫或平,味辛、苦或甘,歸屬于足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、手太陰肺經(jīng)和足厥陰肝經(jīng),可有祛風(fēng)、解熱、升散、除濕等功效。但是東垣又明確指出“諸風(fēng)藥損人元?dú)舛嫫洳　?并提出在補(bǔ)脾方中“少佑之”這一原則,因此針對(duì)益氣升陽(yáng)的風(fēng)藥,使用時(shí)應(yīng)該味數(shù)較少而且用量也小些,但是針對(duì)升陽(yáng)除濕,風(fēng)藥的使用應(yīng)當(dāng)多味同用且用量要稍大些。

2.3 甘寒瀉火

李東垣在蘭室秘藏中提到：“甘溫益中氣,佐以甘寒之品以瀉陰火,用黃連黃柏知母之類?！盵4]可見(jiàn)李氏在甘溫除熱法中使用甘寒之品以治其標(biāo),并且申明這類藥物要佐于大量的補(bǔ)益脾胃的甘溫之劑中,在使用過(guò)程中要適可而止。因?yàn)?內(nèi)傷發(fā)熱的“熱”根本病機(jī)為脾胃虛弱,中氣下陷,李東垣在使用此類藥物的時(shí)候會(huì)加“少許”“酒洗”“從權(quán)”等字眼,使之上行并明確的表明“大忌苦寒之藥瀉胃土”唯恐其損傷脾胃。

在使用此法的治療過(guò)程中可配之以甘寒藥物如生地黃、知母、石膏等,一般上焦癥狀偏重者加黃芩、黃連；下焦癥狀偏重者,加知母、黃柏。要遵守東垣的用藥法則,量輕,或加酒炙或炒,以顧護(hù)中焦脾胃。李東垣甘溫除熱法中的“甘寒瀉火”與當(dāng)今臨床中以甘寒清滋之品瀉火名同而實(shí)異。在使用過(guò)程中應(yīng)該注意,否則易使熱中未己,寒中有起,使疾病更加復(fù)雜。

3 甘溫除熱法的臨床應(yīng)用

脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾胃虛弱則氣血生化乏源,從而累及肺衛(wèi)和元陽(yáng),因此內(nèi)傷熱病的表現(xiàn)復(fù)雜。李東垣在脾胃論中指出“胃病則氣短精神少而生大熱,有時(shí)而顯火上行獨(dú)燎其面”“陰火上沖,則氣高而喘,身煩熱,為渴,而脈洪大,脾胃之氣下流,使谷氣不得升浮”。由此可見(jiàn),其主要臨床表現(xiàn)為身熱煩渴、頭痛面熱、胃中熱、脈大。后世醫(yī)家將東垣的甘溫除熱法廣泛的用于臨床治療,而不拘泥于發(fā)熱這一單病癥。如肖相如使用甘溫除熱法治療反復(fù)口腔潰瘍及慢性腎病。王興臣教授使用升陽(yáng)益胃湯治療耳鳴[5]。孫益平等[6]使用補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯原方加減治療長(zhǎng)期低熱,午后夜間高熱的患者。張年順[7]在對(duì)比SARS用藥的過(guò)程中發(fā)現(xiàn),SARS用藥為補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯的擴(kuò)展。另有現(xiàn)代臨床文獻(xiàn)報(bào)道,以甘溫除熱法治療諸如應(yīng)用抗生素、退熱藥和苦寒瀉火藥而發(fā)熱不退的病毒感染性高熱；黃疸肝炎患者兼見(jiàn)發(fā)熱、肺炎發(fā)熱、耳鼻喉疾病中的一些慢性發(fā)熱、產(chǎn)后風(fēng)溫、“秋燥”伏暑等溫病、敗血癥發(fā)熱、術(shù)后發(fā)熱、產(chǎn)褥熱、傷寒發(fā)熱、中毒性消化不良發(fā)熱、小兒病毒性腸炎、急性淋巴細(xì)胞白血病發(fā)熱、癌癥發(fā)熱以及類風(fēng)濕發(fā)熱、現(xiàn)代疾病譜中提出的亞健康常伴有的勞損性發(fā)熱均有顯著的臨床效果[8]?？梢?jiàn)甘溫除熱法應(yīng)用廣泛,雖然臨床表現(xiàn)復(fù)雜但諸證無(wú)不以氣虛夾邪為病機(jī),只要掌握辨證要點(diǎn)即可在臨床治療過(guò)程中靈活變化予以治療,在臨床使用的過(guò)程中應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：(1)脾胃為氣機(jī)升降之樞紐,要善于調(diào)理脾胃功能,在溫補(bǔ)脾陽(yáng)的過(guò)程中不可濫用補(bǔ)藥,同時(shí)注意顧護(hù)脾陰；(2)隨癥加減,靈活變化,對(duì)于氣虛較重者應(yīng)重用黃芪、人參以補(bǔ)益脾胃,同時(shí)加少量升陽(yáng)藥物,以免耗傷脾胃之氣,佐以黃柏、知母以防生燥生脹,若患者有高熱可加石膏、知母以甘寒瀉火,若有血脈不和可加當(dāng)歸,若脾胃虛弱,有形之實(shí)邪如痰、濕、瘀等內(nèi)聚體內(nèi),同時(shí)與外邪相合則在此種情況下應(yīng)當(dāng)適當(dāng)配伍清熱化濕、活血化瘀、疏風(fēng)解表等,要標(biāo)本兼顧治療內(nèi)外合邪。

4 補(bǔ)中益氣湯與補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯的比較

補(bǔ)中益氣湯出自李東垣早年所著的《內(nèi)外傷辨惑論》一書,此方被置于“溫能除大熱”的治法條文之下,后世稱其為甘溫除熱法的代表方[9]。該方的組成為：黃芪一錢,炙甘草五分,人參、升麻、柴胡、橘皮、當(dāng)歸、白術(shù)各三分。以黃芪、人參、甘草為主,大補(bǔ)肺脾胃之元?dú)?此三位被稱為“除濕熱煩熱之圣藥”。以白術(shù)除胃中熱、利腰臍間血,陳皮調(diào)理氣機(jī),當(dāng)歸補(bǔ)血和營(yíng)為佐；升麻、柴胡協(xié)同參、芪升舉清陽(yáng)為使。從三焦角度歸納分析補(bǔ)中益氣湯全方,作用于上焦有四味藥物,中焦僅一味藥物,下焦兩味藥物,加之當(dāng)歸一味和三焦?fàn)I血。由此可以看出,補(bǔ)中益氣湯全方的主要作用在于上焦心肺而非中焦脾胃,并且在補(bǔ)中益氣湯立方本旨,也提到“益皮毛而閉腠理”“補(bǔ)衛(wèi)氣之散解”“實(shí)其表”,由此,筆者認(rèn)為補(bǔ)中益氣湯主要通過(guò)補(bǔ)益肺衛(wèi)之氣、瀉心火達(dá)到補(bǔ)中益氣之效。

治法是制方的理論依據(jù),方是法的具體表現(xiàn),通觀全方,補(bǔ)中益氣湯雖可補(bǔ)中益氣,又有升陽(yáng)舉陷之功,但是全方并無(wú)一味清熱藥,體現(xiàn)不出甘寒清熱,也就不能完全體現(xiàn)甘溫除熱法。且補(bǔ)中益氣湯隨證列出“少加黃柏以救腎水,能瀉陰中之伏火……如氣浮心亂,以朱砂安神丸鎮(zhèn)固之則愈”的配伍方法,由此可見(jiàn)對(duì)于陰火旺盛的情況下,李東垣也認(rèn)為應(yīng)當(dāng)再配伍苦寒藥物,隨癥加減。單獨(dú)使用補(bǔ)中益氣湯則藥效薄弱,無(wú)法達(dá)到真正的潛降陰火的治療目的,將李東垣的補(bǔ)中益氣湯的方藥敘述和隨證加減進(jìn)行結(jié)合,才能充分的體現(xiàn)出甘溫除熱法,因而補(bǔ)中益氣湯不應(yīng)成為其代表方。相較而言,補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯則更能體現(xiàn)李東垣的甘溫除熱法。補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯出自李東垣晚年所著的《脾胃論》中的脾胃盛衰論,該方組成為：柴胡一兩五錢,炙甘草、黃芪、蒼術(shù)、羌活各一兩,升麻八錢,人參、黃芩各七錢,黃連去須,酒制五錢(炒)、石膏少許(長(zhǎng)夏微用,過(guò)時(shí)去之,從權(quán))。方中以黃芪、人參、炙甘草甘溫益氣補(bǔ)中；蒼術(shù)燥濕健脾,佐以風(fēng)藥柴胡、升麻、羌活以助升發(fā)脾胃之氣,復(fù)運(yùn)化,利樞機(jī)；加黃芩、黃連、石膏以甘寒瀉火、清熱燥濕；諸藥相合,共奏甘溫補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)除濕、清瀉陰火之功。本方三組藥物的作用更為明朗化,完整的體現(xiàn)了甘溫除熱的全部?jī)?nèi)容。從三焦角度歸納分析補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯全方,明確作用于中焦的藥物就有四味,占整個(gè)藥物組成的五分之二。至于補(bǔ)中益氣類藥物的使用,雖兩方選取了相同的補(bǔ)中益氣藥,但本方在藥量方面遠(yuǎn)超補(bǔ)中益氣湯?？梢?jiàn)全方的主要作用點(diǎn)緊緊圍繞中焦脾胃虛弱這一內(nèi)傷發(fā)熱的根本原因。而由于補(bǔ)中益氣湯被李東垣置于“溫能除大熱”的治法之下,且該方尤重補(bǔ)益脾胃,升舉陽(yáng)氣,藥用平和,體現(xiàn)了李東垣徐補(bǔ)中氣,升發(fā)元?dú)獾闹委熕枷搿７街杏钟小八木訙敝?頗受后世推崇,被認(rèn)為開(kāi)啟了溫補(bǔ)學(xué)派、胃陰學(xué)說(shuō)之源[10]。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中得到了后世醫(yī)家較好的發(fā)揮,以至使世人忽略了補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯。但縱觀李東垣治療脾胃病的諸多方劑都是根據(jù)補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯加減化載而成的,只是在益氣、升陽(yáng)、清熱的藥物選擇和藥量使用上有所差別[11]。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述,李東垣在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上運(yùn)用“補(bǔ)中升陽(yáng)、兼泄陰火”的辨證治則,創(chuàng)立了甘溫除熱法,對(duì)后世影響頗為深遠(yuǎn)?，F(xiàn)代臨床更是廣泛用于內(nèi)科、外科、婦科、兒科、五官科等多種急性和慢性發(fā)熱證,正確認(rèn)識(shí)甘溫除熱法代表方,才能更加全面的理解甘溫除熱法的內(nèi)涵,才能更加游刃有余的在臨床中運(yùn)用甘溫除熱法。后世醫(yī)家普遍認(rèn)為補(bǔ)中益氣湯為甘溫除熱法的代表方,但是從甘溫除熱的完整內(nèi)涵和方與法對(duì)應(yīng)的角度,筆者認(rèn)為補(bǔ)中益氣湯僅代表甘溫除熱法的一個(gè)方面,而補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯相較補(bǔ)中益氣湯更能夠體現(xiàn)甘溫除熱法。