趙進(jìn)喜 王世東 賈海忠 張保春 劉寧 龐博 李家木

亢害承制理論源自《內(nèi)經(jīng)》，歷代醫(yī)家對(duì)此多有發(fā)揮，對(duì)中醫(yī)理論與學(xué)術(shù)發(fā)展產(chǎn)生了巨大影響，并直接指導(dǎo)臨床認(rèn)識(shí)病機(jī)，選方用藥。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室與趙進(jìn)喜教學(xué)名師工作坊，基于融合經(jīng)典與臨床的思維，本期“鏗鏘中醫(yī)行”，緊緊圍繞“如何深刻領(lǐng)會(huì)《內(nèi)經(jīng)》亢害承制理論以提高臨床療效”組織專(zhuān)家展開(kāi)了熱烈討論，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 亢害承制理論的沿革

劉寧副主任醫(yī)師：

“亢害承制”來(lái)自《內(nèi)經(jīng)》。先秦時(shí)期，古人意識(shí)到物極必反是維持事物協(xié)調(diào)穩(wěn)定的內(nèi)在調(diào)控機(jī)制。《素問(wèn)·六微旨大論篇》首先提出“亢則害,承乃制”之說(shuō)，本意是五運(yùn)六氣變化過(guò)程中出現(xiàn)太過(guò)而表現(xiàn)出的自我調(diào)控機(jī)制。其后，歷代醫(yī)家以此解釋人體生理、病理，并指導(dǎo)臨床，逐漸成為中醫(yī)理論的重要組成部分。唐代王冰聯(lián)系自然現(xiàn)象解釋亢害承制，強(qiáng)調(diào)四季自然現(xiàn)象寓有“承制”之理。宋代沈括認(rèn)為可以通過(guò)運(yùn)氣推演氣候變化和疾病盛衰。陳無(wú)擇更強(qiáng)調(diào)運(yùn)氣變化是疾病發(fā)生的重要病因，主張根據(jù)五運(yùn)六氣特點(diǎn)選擇相應(yīng)方藥。金元?jiǎng)⑼晁卣J(rèn)為人與天地相應(yīng)，將亢害承制調(diào)控機(jī)制與五臟聯(lián)系，并用以推理人體生理、病理變化。王履提出協(xié)調(diào)統(tǒng)一論，強(qiáng)調(diào)“亢而自制”是人體協(xié)調(diào)統(tǒng)一的內(nèi)在樞機(jī)。如果過(guò)極則機(jī)體自身的調(diào)控機(jī)制喪失，需要醫(yī)療手段幫助恢復(fù)“亢而自制”的樞機(jī)。醫(yī)者用藥目的就是幫助病人恢復(fù)自我調(diào)控機(jī)制來(lái)戰(zhàn)勝疾病。明清醫(yī)家更從“制”和“生”關(guān)系的角度闡釋亢害承制理論，使該理論逐漸走向成熟。虞摶提出一元、六元說(shuō)和子來(lái)救母的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)五行生克規(guī)律為履行生化和制約的職責(zé)。張景岳業(yè)認(rèn)為世間萬(wàn)物存在著互生互制的動(dòng)態(tài)平衡，有生無(wú)制則亢，亢則為災(zāi)為病。李中梓根據(jù)亢害承制調(diào)控機(jī)制發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》“滋其化源”的治則。治虛證，主要用“補(bǔ)其母”的方法；治實(shí)證，則根據(jù)五行相克關(guān)系制定相應(yīng)治法，“平其所復(fù)，扶其不勝”。張志聰提出“生克制化”說(shuō)，認(rèn)為五行相生相克是不可分割的兩個(gè)方面，生克相反相成、協(xié)調(diào)平衡，生命才能正常維持。他如樓英、陳士鐸等，也重視天地與人體的亢害承制調(diào)控機(jī)制，遠(yuǎn)則言天地自然之理，近則言人身生理、病理，對(duì)中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展起到了很好的作用。近現(xiàn)代以來(lái)，中醫(yī)界有關(guān)運(yùn)氣學(xué)說(shuō)的研究趨于理性化。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為大自然各種因素的相互制約、相互為用，存在一定規(guī)律。把握自然氣候變化的規(guī)律，有利于我們認(rèn)識(shí)疾病，戰(zhàn)勝疾病。

趙進(jìn)喜教授：

中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)強(qiáng)調(diào)天人相應(yīng)，倡導(dǎo)中庸之道，“和而不同”，認(rèn)為人與社會(huì)環(huán)境、自然環(huán)境密切相關(guān)，把人體的內(nèi)部看作一個(gè)小天地，五臟六腑之間有相生相克的聯(lián)系。古人一方面強(qiáng)調(diào)臟腑之間的聯(lián)系，認(rèn)為臟腑之間之間應(yīng)互生互制，有利于維持體內(nèi)臟腑平衡；另一方面，強(qiáng)調(diào)“致中和”，認(rèn)為過(guò)猶不及，認(rèn)為不管是哪一臟如果功能過(guò)度亢盛人體都會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。眾所周知，中醫(yī)理論的來(lái)源除了樸素的解剖學(xué)基礎(chǔ)外，多是來(lái)源于臨床實(shí)踐與養(yǎng)生體驗(yàn)，更受到了中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)的巨大影響?？汉Τ兄评碚撘膊焕?，同樣是源于臨床觀察，同時(shí)又受到了中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)的巨大影響?！爸姓秃稀钡恼軐W(xué)思想深刻影響著中國(guó)文化。在這種文化背景下產(chǎn)生的亢害承制理論，既是社會(huì)學(xué)問(wèn)題和哲學(xué)問(wèn)題，也是醫(yī)學(xué)問(wèn)題。

2 亢害承制理論的內(nèi)涵

劉寧副主任醫(yī)師：

亢害承制是天地自然而然的運(yùn)行狀態(tài)。中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)認(rèn)為人應(yīng)該效法天地自然。因此亢害承制思想當(dāng)然也應(yīng)該適用于人體?？汉Τ兄瓶梢岳斫鉃楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制。這一調(diào)節(jié)機(jī)制保證人的整體中各部分有序、穩(wěn)定地運(yùn)行。各部分相互制約、相互促進(jìn)，整體才能達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。平衡被打破，整體就會(huì)崩潰，出現(xiàn)各種病態(tài)。現(xiàn)代人過(guò)分追求內(nèi)心的種種欲望，就是“亢”的表現(xiàn)。這種現(xiàn)象與內(nèi)分泌和代謝類(lèi)疾病、精神類(lèi)疾病的發(fā)病率不斷攀升有一定關(guān)系。所以，一方面醫(yī)生要用藥物治療疾病，以制約這種為害的“亢”；另一方面，患者生活習(xí)慣的改變，也是要避免這種為害的“亢”。我們可以通過(guò)適當(dāng)遏制內(nèi)心欲望，使之不過(guò)度亢盛，以避免疾病發(fā)生發(fā)展。這些就體現(xiàn)了“承制”的理念。

趙進(jìn)喜教授：

人體要維持臟腑之間的平衡狀態(tài)，有賴(lài)于互生互制的內(nèi)在機(jī)制。這種機(jī)制就體現(xiàn)在亢害承制的過(guò)程當(dāng)中。中醫(yī)認(rèn)為五臟六腑是一個(gè)整體，五臟六腑之間，各有分工而又互生互制，相互聯(lián)系又相互制約、任何一臟都不能獨(dú)自亢盛。如心為君主之官，但為保證心火不至于過(guò)亢，就需要腎水制約。如果任何一臟表現(xiàn)為臟腑功能太過(guò)或不及都易引發(fā)疾病。如肝疏泄不及則易見(jiàn)肝氣郁滯、氣郁化火、氣郁痰阻、氣滯血瘀，肝疏泄太過(guò)則容易橫逆克伐脾胃，或肝陽(yáng)上亢、陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)，變生諸病。太陽(yáng)衛(wèi)陽(yáng)不及則怕冷、怕風(fēng)，容易感冒，太陽(yáng)衛(wèi)陽(yáng)之氣太過(guò)，則素體肺熱，也容易招引風(fēng)熱邪氣，或感受寒邪，迅疾化熱，甚至可引發(fā)風(fēng)濕熱、心肌炎等變證。所以，亢害承制思想對(duì)中醫(yī)認(rèn)識(shí)具體的臨床問(wèn)題具有重要的參考價(jià)值。

王世東主任醫(yī)師：

亢害承制的規(guī)律涉及到我們所處外部自然環(huán)境和人體內(nèi)環(huán)境的調(diào)控。自然界夏暖而冬涼，如夏季過(guò)熱則易致暑熱旱災(zāi)，冬季過(guò)冷則易致水冰地坼，均可影響生物的繁衍生存?？汉Τ兄频囊?guī)律可以解釋人體的穩(wěn)態(tài)調(diào)控機(jī)制的由來(lái)，是生物進(jìn)化或萬(wàn)物競(jìng)存的結(jié)果。“承乃制”也可以理解為 “制乃承”的意思，即系統(tǒng)或人體通過(guò)對(duì)亢盛功能的制約，也就是負(fù)反饋調(diào)節(jié)，使穩(wěn)態(tài)和平衡能長(zhǎng)期維持下去，各個(gè)組成部分之間能互相協(xié)調(diào)。理解亢害承制的觀點(diǎn)，對(duì)醫(yī)生認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病，都有很重要的啟示。《內(nèi)經(jīng)》講“實(shí)則瀉之”“虛則補(bǔ)之”也是將亢害承制理論應(yīng)用于治療的范例。

張保春教授：

《六微旨大論》所言之“亢害承制”，是運(yùn)氣學(xué)說(shuō)的重要組成部分，是中國(guó)古人認(rèn)識(shí)和解釋自然變化，是中醫(yī)認(rèn)識(shí)人體和指導(dǎo)治療的重要思想。由字義言，“亢”，本義為“人頸”?！墩f(shuō)文·卷十下·元部》：“亢，人頸也?！笨梢隇楦?、極盛之義。段玉裁《說(shuō)文解字注》：“亢之引申為高也、舉也、當(dāng)也?！薄俺小?，本義為上奉、受，有“承繼”“承接”義?！墩f(shuō)文·卷十二上·手部》：“承，奉也，受也?！薄墩f(shuō)文解字注》：“受者，相付也。凡言承受、承順、承繼。”亢則為害，制隨亢生，“制則生化”，由此言，生生之機(jī)，萬(wàn)物皆有，若失其制，則為災(zāi)害之因，所以《素問(wèn)》強(qiáng)調(diào)的是制。劉完素《素問(wèn)玄機(jī)原病式》的“盛極反兼制己之化”，講的就是亢盛到極點(diǎn)時(shí)會(huì)出現(xiàn)與本質(zhì)相反的現(xiàn)象，也可視為對(duì)過(guò)亢的制約之象。馬蒔《注證發(fā)微》：“六氣之下，各有所制之氣承之?！薄把粤恢畾膺^(guò)極則必害作，承氣乃生于制下，使不過(guò)也?！眱?nèi)經(jīng)專(zhuān)家王洪圖教授在為中醫(yī)研究生授課時(shí)，曾以冬季氣候變化解釋過(guò)“水位之下，土氣承之”，講到在冬天溫度下降過(guò)程中，時(shí)時(shí)會(huì)有溫度回升，溫度變化非是直線下降，而是螺旋式變化的?？汉Τ兄疲瑢儆谧匀缓腿梭w的自穩(wěn)調(diào)節(jié)機(jī)制?！爸苿t生化，害則敗亂”，若調(diào)節(jié)機(jī)制被打亂，自然就會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，人體就會(huì)出現(xiàn)疾病?？汉Τ兄评碚摚v的是平衡和穩(wěn)定，強(qiáng)調(diào)的是制約。至張介賓“造化之機(jī)不可無(wú)生，亦不可無(wú)制，無(wú)生則發(fā)育無(wú)由，無(wú)制則亢而為害”，則言“不可無(wú)生”“不可無(wú)制”，強(qiáng)調(diào)的是“生”與“制”兩個(gè)方面在自然變化中的作用，去意遠(yuǎn)矣。

龐博副主任醫(yī)師：

從原文分析亢害承制理論，“制”可以理解為合適，恰當(dāng)，“承”是自下受上?！俺心酥啤?，指地氣上承以恰當(dāng)?shù)嘏浜咸鞖??？汉Τ兄瓶梢砸暈殛U述氣機(jī)升降出入和陰陽(yáng)變化關(guān)系的理論。以《金匱要略》為例，“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，一方面是考慮肝木易克伐脾土，所以要輔助脾土。但結(jié)合下文“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛，則傷肺；肺被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛。故實(shí)脾，則肝自愈”。此可以理解為通過(guò)治脾的方法達(dá)到補(bǔ)肝虛的目的，“此治肝補(bǔ)脾之要妙也”。仲景論述風(fēng)水時(shí)說(shuō)：“風(fēng)水脈浮身重，汗出，惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！憋L(fēng)水病位在肺，而脾為肺之母。黃芪、白術(shù)、甘草能健脾助運(yùn)，可以理解“補(bǔ)母生子”的治療方法。由上可知，仲景的治病方法蘊(yùn)含了《內(nèi)經(jīng)》亢害承制的理念。

賈海忠教授：

亢害承制的理論來(lái)源于觀察實(shí)踐，經(jīng)醫(yī)家總結(jié)，上升為理論，而后又被用于指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐。從《內(nèi)經(jīng)》的角度理解，亢害承制講的是陰陽(yáng)的對(duì)立統(tǒng)一、相反相成?！端貑?wèn)·天元紀(jì)大論篇》指出：“天以六為節(jié)，地以五為制?！碧熵?fù)責(zé)“節(jié)”，地負(fù)責(zé)“制”。所以，“制”講的是地的陰陽(yáng)變化。“承乃制，制則生化”指地氣向上承接天氣，與天氣相配合，共同完成自然萬(wàn)物的生長(zhǎng)化收藏?！翱骸笔歉?、過(guò)度的意思，“亢則害”，指天地陰陽(yáng)不相匹配的狀態(tài)對(duì)自然萬(wàn)物有害?！昂t敗亂，生化大病”，過(guò)亢則萬(wàn)物的生長(zhǎng)化收藏會(huì)受到影響，出現(xiàn)異常。概括來(lái)說(shuō)，天地是對(duì)立統(tǒng)一的，表現(xiàn)為五運(yùn)六氣的協(xié)調(diào)。如果過(guò)亢或不足，就會(huì)出現(xiàn)“生化大病”的情況。

3 亢害承制理論的臨床意義

劉寧副主任醫(yī)師：

亢害承制的現(xiàn)象，常在人體發(fā)病過(guò)程中有所表現(xiàn)。如“過(guò)極則勝己者反來(lái)制之，故火熱過(guò)極，則反兼水化”的現(xiàn)象。劉完素認(rèn)為“當(dāng)瀉其過(guò)甚之氣，以為病本”，對(duì)醫(yī)生臨床很有啟發(fā)?！端貑?wèn)·至真要大論篇》所論述的“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之。必先五勝，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”“寒者熱之，熱者寒之，微者逆之，甚者從之，堅(jiān)者削之，客者除之，勞者溫之，結(jié)者散之，留者攻之，燥者濡之，急者緩之，散者收之，損者溫之，逸者行之，驚者平之”等治病理念和原則，都可以理解為亢害承制理論在臨床的應(yīng)用。

趙進(jìn)喜教授：

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)，實(shí)際上都存在亢則害的特點(diǎn)。人體各個(gè)系統(tǒng)只有互相承制，才能維持人體代謝平衡，內(nèi)分泌調(diào)和，免疫功能正常。上世紀(jì)九十年代，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)都在強(qiáng)調(diào)糖尿病患者的血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)必須達(dá)標(biāo)。但呂仁和教授認(rèn)為糖尿病患者，空腹血糖控制在5～7 mmol/L，餐后血糖控制在8～10 mmol/L，糖化血紅蛋白控制在5%～7%，給出的范圍而不是具體數(shù)值。呂仁和教授認(rèn)為，年輕患者各項(xiàng)指標(biāo)的控制應(yīng)相對(duì)嚴(yán)格。而年紀(jì)較大的患者，多伴有各種并發(fā)癥。無(wú)論老少，一味強(qiáng)調(diào)達(dá)標(biāo)，就可能增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者還可能引發(fā)死亡。后來(lái)美國(guó)有一個(gè)大型研究顯示：追求血糖達(dá)標(biāo)，尤其是在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)標(biāo)，可明顯增加糖尿病心血管事件與全因死亡。今天的醫(yī)學(xué)研究也證明了呂仁和教授的正確性。呂仁和教授這個(gè)認(rèn)識(shí)里面，實(shí)際上蘊(yùn)含著古老的中醫(yī)智慧。

王世東主任醫(yī)師：

疾病的健康管理方面，亢害承制理論對(duì)我們確立干預(yù)的方案，也有重要價(jià)值。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)全方位及時(shí)監(jiān)測(cè)，盡量避免以偏糾偏。以?xún)?nèi)分泌疾病為例，內(nèi)分泌系統(tǒng)是正負(fù)反饋同時(shí)調(diào)節(jié)的系統(tǒng)，而亢害承制機(jī)制是這個(gè)系統(tǒng)里重要的維穩(wěn)機(jī)制。人體幾個(gè)和代謝相關(guān)的指標(biāo)都存在“亢則害”的特點(diǎn)。比如血糖嚴(yán)重升高會(huì)造成不良影響。高尿酸血癥、痛風(fēng)患者，其血尿酸超過(guò)身體容納的極限，會(huì)形成尿酸鹽沉積，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎。在治療方面，“制乃承”，即讓“亢”的部分回歸到應(yīng)有的水平，讓人體恢復(fù)到陰平陽(yáng)秘狀態(tài)。醫(yī)生在治療疾病時(shí)應(yīng)該參考這一思路。以呂仁和教授治療一例2型糖尿病兒童為例?；颊邔儆陉?yáng)明胃熱證候，呂仁和教授使用清熱藥解除患者內(nèi)熱病邪?？紤]到小兒體質(zhì)稚陰稚陽(yáng)，使用大劑量清熱藥易傷及陽(yáng)氣，影響其生長(zhǎng)發(fā)育及后續(xù)治療。所以呂仁和教授在內(nèi)熱減輕后處方佐以少量鹿角，在清熱同時(shí)固護(hù)陽(yáng)氣。在對(duì)患者的宣教方面，我們也要從正反兩方面對(duì)患者進(jìn)行教育，不能矯枉過(guò)正，做到無(wú)過(guò)無(wú)不及。

張保春教授：

血壓、血糖等理化指標(biāo)的過(guò)高或過(guò)低對(duì)身體都有害，在治療調(diào)節(jié)中應(yīng)該把握適度的原則?！兜赖陆?jīng)·七十七章》：“天之道，其猶張弓歟？高者抑之，下者舉之；有余者損之，不足者補(bǔ)之。”《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》強(qiáng)調(diào)的“資其化源”，都可為臨床治療疾病提供有益的指導(dǎo)。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》的“鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯”，是治療肝腎陰虧，肝陽(yáng)上亢的名方，方中不僅重用牛膝引血下行，為治標(biāo)之主藥，用龍骨、牡蠣、龜板、芍藥鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，代赭石降胃降沖，更是佐以茵陳、麥芽、川楝子順肝之性，以茵陳得少陽(yáng)生發(fā)之性，與肝木同氣相求，以麥芽順肝木之性，川楝子引肝氣下達(dá)，中醫(yī)之思維清晰明了，臨證之療效屢經(jīng)證實(shí)，由此可見(jiàn)，張錫純對(duì)經(jīng)典理論的深刻理解與運(yùn)用自如的程度。

龐博副主任醫(yī)師：

臨床上常用知柏地黃丸來(lái)治療陰虛火旺的潮熱盜汗。此方中知母、黃柏的配伍來(lái)自《蘭室秘藏》滋腎丸，最早用于治腎虛目暗。因肝開(kāi)竅于目，得水則榮，失水則孤。該配伍可理解為用黃柏、知母滋腎水，蘊(yùn)含“虛則補(bǔ)其母”的思想。樸炳奎教授治療肺癌，常用培土生金的治法，大劑量使用黃芪、人參、茯苓、白術(shù)。從現(xiàn)代藥理的角度上講，扶正的藥物能夠提升T細(xì)胞的功能。從亢害承制理論的角度理解，則有“虛則補(bǔ)其母”之意。腫瘤的病性是本虛標(biāo)實(shí)，正氣虛損是其發(fā)生的根本機(jī)理。所以要從正虛的根本出發(fā)進(jìn)行治療。

賈海忠教授：

我們應(yīng)該培養(yǎng)相反相成的思維。臨床上，為避免出現(xiàn)過(guò)亢導(dǎo)致的危害，必須采取相應(yīng)措施。常用治法如補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)心補(bǔ)腎、健脾疏肝、養(yǎng)肝補(bǔ)肺、補(bǔ)肺養(yǎng)心等，都是相克的兩臟結(jié)合治療，有助于人體生長(zhǎng)化收藏的正常進(jìn)行。另一方面，用亢害承制理論指導(dǎo)養(yǎng)生也同樣適用。應(yīng)該順應(yīng)自然，遵循天地陰陽(yáng)的規(guī)律，按季節(jié)的特點(diǎn)調(diào)整飲食作息。應(yīng)該使人體內(nèi)的氣化功能與自然界的運(yùn)氣變化相協(xié)調(diào)，則可避免過(guò)亢進(jìn)而導(dǎo)致危害。臨床治療疾病，應(yīng)該善于運(yùn)用對(duì)立統(tǒng)一、相互克制的思想，讓陰陽(yáng)、五臟、氣血津液、心神形體等都處于平衡的狀態(tài)。

4 結(jié)語(yǔ)

亢害承制是建立在天人相應(yīng)整體觀基礎(chǔ)之上的自然調(diào)控機(jī)制?？汉Τ兄扑枷胍躁庩?yáng)五行學(xué)說(shuō)為核心，涵蓋了中醫(yī)的生理、病理，主張通過(guò)各部分相互制約、相互為用，以達(dá)到機(jī)體有序、穩(wěn)定的健康狀態(tài)?？汉Τ兄评碚摰漠a(chǎn)生、演變和發(fā)展經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的歷史時(shí)期，得到諸多醫(yī)家充實(shí)、完善,對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)臨床仍有指導(dǎo)意義。結(jié)合時(shí)代背景，學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典及歷代醫(yī)家的養(yǎng)生、治病理念和方法，對(duì)臨床預(yù)防疾病、治療疾病都有裨益。