從“一本三維”淺論陰疽證治

趙宗耀 陳家旭

現(xiàn)代陰疽一名，有廣義、狹義之分。狹義的陰疽專指發(fā)于“右股內(nèi)合縫折紋間”的一種疽病，即發(fā)于大腿部位的皮膚瘡瘍性疾病。廣義的陰疽是一類以虛寒證為主的外科陰性瘡瘍疾病的總稱[1]。近年來有學(xué)者指出，在廣義陰疽的基礎(chǔ)上，也應(yīng)將表現(xiàn)形式以陰寒為主的一類癰疽病證歸為“陰疽”范疇，非獨限于外科疾患，并將這一概念表述為“疽證”[2-3]。王維德所言之陰疽博雜廣泛，包含多種疾病，屬于“疽證”范疇，故本文以“疽證”為研究對象。尤其是現(xiàn)代中西醫(yī)治療效果均不理想的某些惡性腫瘤也可歸入此類[4]。目前有學(xué)者提出陽虛寒凝與惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切[5]；如蔣氏認(rèn)為，軟組織肉瘤多屬陽虛瘀結(jié)，本虛標(biāo)實之證[6]；任氏認(rèn)為陽虛寒凝與腫瘤發(fā)生密切相關(guān)等[7]。因此，進(jìn)一步揭示和補充王維德先生的學(xué)術(shù)思想，提出陰疽一本三維論，具有一定的現(xiàn)實意義。

1 一本辨證

1.1 虛寒為陰疽諸病之本

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“陽化氣，陰成形?！鄙砬闆r下，人之氣血環(huán)周不休，氣機生動無息，形體適宜而無異常，以成生身。夫陰靜而凝，故成形，病理條件下人體局部氣機阻滯，氣血遲澀，陰而勝陽，靜而勝動，則病生于此矣，陰疽亦是。陰疽一類，雖然部位不同，表現(xiàn)各異，但有著一致的病邪——寒邪。其因有三：夫陰疽一類，皮色暗而無光，皮溫偏涼，不易成膿化腐，喜溫惡涼。而寒為陰邪，其性凝滯，則非寒而可以此乎？此一因也。臨床論治陰疽，陽和、小金丹之方屢試不爽，方中熟地黃、肉桂、麻黃、鹿角膠之類力專溫陽補血，散寒通滯。以方測證可知其寒也，此為二因。有研究表明，虛寒病機可引起能量代謝及脂代謝紊亂[8]，與“疽證”發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，可引發(fā)胃癌[9]、骨髓瘤[10]、口腔潰瘍[11]、腸息肉等幾乎所有“疽證”，此為三因。有此三因，則知陰疽一類，總是寒凝氣血而成，無論有膿無膿，無論發(fā)于何處，寒邪都是貫徹始終的核心病機。故王維德言陰疽之治當(dāng)通腠理，散寒邪。這也是 “毒借部位而名，治論循經(jīng)則誤”的內(nèi)在含義。

《內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛?！薄夺t(yī)宗必讀》云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！盵12]故知陰疽一病，并非純實無虛，往往兼夾氣血虧衰。生理條件下，氣血環(huán)周不休，疏達(dá)全身，溫煦推動，以養(yǎng)生身。若寒邪客于局部，則氣血必來溫煦推散之，使其速解何以成疽？今陰疽既成，則氣血之力必衰，衰則無力溫化，反受寒凝之弊也。由此可見，陰疽總以虛寒為本。虛寒一成，附骨循經(jīng)，皮里膜外，皆可成疽。或為流注、風(fēng)濕之病，或為痰核、鶴膝之屬，紛繁復(fù)雜，莫可一狀。故醫(yī)者不能不知此根締也。因此臨床論治陰疽，往往兼顧開腠理、補氣血和溫寒邪，這也是王維德創(chuàng)立治療陰疽諸方的基本學(xué)術(shù)觀點，創(chuàng)立陽和湯的理論依據(jù)。

1.2 痰為主要衍生病機

《外科證治全生集》言：“癰有火毒之滯，疽有寒痰之凝?！盵13]夫陰疽一病，氣血不通而凝，陰寒積滯成疽，氣血虛而寒不解，固不通也。氣為血帥，血為氣母，津血同源，氣行津攝津，氣血津液相互作用，聯(lián)系密切。今局部氣血既凝，則津液必受其病，至此滯而不通。則水液停留，清津不布，聚而化痰也。因此，陰疽類病中，痰是最主要的衍生病機，在臨床論治過程中應(yīng)當(dāng)引起重視，如“蓋因痰塞清道，氣血虛寒凝結(jié)，一曰寒痰，一曰氣毒……以二陳湯加陽和丸同煎，數(shù)服全消”。王氏在論治陰疽時也強調(diào)重視祛痰，相關(guān)觀點在外科證治全生集中論述頗多，更于陽和湯之外別立小金丹一方，以重化痰之力?，F(xiàn)代研究表明具有兼顧祛痰功效的方劑在治療陰疽類病時具有較好療效。如彭博等[14]的報道表明小金丹能有效地抑制高轉(zhuǎn)移性乳腺癌細(xì)胞的運動和侵襲能力；林麗珠研究表明具有除痰功效的方劑能有效抑制彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的生長[15]；王淑美研究表明除痰解毒方可抑制H1975細(xì)胞裸鼠移植瘤的生長，逆轉(zhuǎn)肺癌對吉非替尼的耐藥[16]。因此欲治陰疽，則陽和盛名之下，又不得不知化痰，不得不知小金丹。

1.3 皮色為重要診查內(nèi)容

值得注意的是，王維德言“陰毒之癥，皮色皆同”乃是針對陰疽而言。其意為無論腰疽、背疽、腦疽、腿疽、鶴膝流注，但凡陰疽之類，皆以虛寒為本，皮色往往暗而不明，故當(dāng)以腫、痛、堅三者參之，更為進(jìn)退死生之辨也。而臨床之外科疾患，非獨陰疽，陽性癰陽更為常見。夫陰疽諸證皮色雖同，虛寒火毒其色必異。故臨床診療，除了四診合參，整體考察之外，當(dāng)先以皮溫皮色辨陰陽，后以一本三維論輕重，重視診查病變局部。此外，陰疽一類，局部虛寒，氣血遲澀，往往遏陽發(fā)熱。故有在病發(fā)三五日內(nèi)，皮色微紅，皮溫漸高者。此為凝寒郁熱，易被誤診為陽性癰陽。故對皮溫皮色的診查，應(yīng)當(dāng)結(jié)合陰疽發(fā)生發(fā)展綜合分析，動態(tài)思辨。

2 三維論治

2.1 腫為陽氣衰弱之征

陽氣是人體內(nèi)具有溫煦、推動、興奮、升騰、發(fā)散等作用的氣，在寒邪客留的病理狀態(tài)下，起著固攝寒邪，溫化寒邪、推動氣血，使機體恢復(fù)正常生理穩(wěn)態(tài)的重要作用，與陰疽的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。如呂文良認(rèn)為陽虛日久導(dǎo)致寒痰內(nèi)凝是腫瘤形成的根本原因[17]。傅安琪[18]的研究表明，具有溫經(jīng)散寒功效的方劑可以有效減小寒凝血瘀型子宮肌瘤的大小。夫陰疽者，乃陽氣虛衰，復(fù)客寒邪，為虛實兼雜之證。因此應(yīng)重視皮損局部腫的程度，以此辨別邪正盛衰關(guān)系，進(jìn)一步指導(dǎo)治療。具體而言，如果陽勝寒去則痊而不腫；如果陽虛而與寒邪相持達(dá)到一種暫時性的病理平衡則腫；如果陽敗寒極，則陽氣無力固攝、溫煦寒邪于局部，寒邪散漫無邊而反見不腫。《經(jīng)言》“陰盛則陽病，陰勝則寒，寒傷形，形傷腫”，此之謂也。故病陰疽者，腫則陽氣尚可制約寒邪，不腫則陽氣無力抗之。因此臨床辨陰疽之腫，在寒邪一定的情況下，陽氣少衰一分則腫大一分，多衰一分則腫小一分，可以此辨陽氣之強弱也。

2.2痛乃寒邪強盛之候

《證治要訣》云：“痛則不通，通則不痛?！盵19]局部陰寒阻滯則氣血不通，不通則痛也?，F(xiàn)代學(xué)者也多認(rèn)為陽虛客寒與疽證疼痛關(guān)系密切。如劉永軍認(rèn)為溫陽散寒止痛應(yīng)成為癌性疼痛治療的主要方法[20]。而臨床之陰疽或有痛者，有不痛者，其痛與不痛，當(dāng)分為三。若陽能制陰，溫煦推動，氣血調(diào)達(dá)則不痛；若陽不制陰，陰寒閉滯，氣血凝滯則痛；若陽敗陰極，氣血閉塞不行，則復(fù)不痛矣。此乃陽敗陰極，氣血閉塞不通，陽氣“中介”功能無法發(fā)揮，故反不痛也。因此病陰疽者，必有不通之痛。且痛多一分則邪盛一分，痛輕一分則邪微一分。

《素問·舉痛論篇》曰:“寒氣客于背俞之脈則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛……按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣?！标枤?、寒邪的盛衰與陰疽痛、腫均有密切關(guān)系。因此痛腫相參，則可知其盛衰。寒盛而陽氣衰，當(dāng)腫而痛；寒盛而陽氣大衰，當(dāng)不腫而痛；寒極而陽氣衰敗，當(dāng)散漫不腫而不痛；寒微而陽氣衰，當(dāng)腫而不痛；寒微而陽氣大衰，當(dāng)不腫而微痛；寒微而陽氣衰敗，恐十無其一也，見表1。寧有邪之所湊也難，其氣之虛也巨乎？

表1 疽證痛腫合參表

2.3 堅當(dāng)氣血瘀結(jié)之屬

巢元方在《諸病源候論·石疽候》中提到：“此由寒氣客于經(jīng)絡(luò)，與血氣相搏，血澀結(jié)而成疽也。其寒毒偏多，則氣結(jié)聚而皮濃，狀如痤癤，堅如石。”[21]可見陰疽凡堅而石者，為氣血瘀滯也深；但軟而不堅者，是氣血囹圄未成。故陰疽一病，但見一分堅，則須一分化血行氣之力。故憑其軟堅之別，可知行氣活血之輕重也。與腫痛互參，則可辨別死生。臨床診治陰疽，其疼痛者易消，不痛者難消，不痛按之而堅者，治之尤不容緩。因重按不痛而堅者，不痛或因寒微、或因寒極陽氣衰敗，由堅參之為邪聚不解，故可知其寒極陽敗之證，治不容緩。

3 臨床應(yīng)用

3.1 例證舉隅

如王維德言“風(fēng)濕”一病，“不腫而痛，骨骱麻木，手足不仁”。 骱乃骨節(jié)與骨節(jié)銜接的地方。如明代 沈德符在《萬歷野獲編》中言：“而肩髀不能舉，則骱已脫矣?！彼裕跏纤灾帮L(fēng)濕”或可歸入寒濕痹阻之痹癥。 按一本三維分析，不腫則陽氣已虛，痛則陽不制陰，邪氣綿盛，故“風(fēng)濕”一病，乃陽虛而有陰邪。當(dāng)以麻黃加術(shù)湯合麻杏薏甘湯化裁，治以祛風(fēng)寒濕、溫陽活血[22]。

又如《外科證治全生集》所論：“初起之形，闊大平塌，根盤散漫，不腫不痛，色不明亮，此疽中最險之癥?！卑匆槐救S分析，不腫為陽氣已虧，不痛則陽敗陰極。如此正氣大虛，邪氣纏盛，總當(dāng)以回陽扶正為先，尤忌寒涼更傷陽氣。故王維德言：“倘誤服寒涼，其色變?nèi)绺羲挢i肝，毒攻內(nèi)腑，神昏即死?！贝酥^也。

再以今人彭建州治膝痹一案舉例，其人膝關(guān)節(jié)腫硬、蹲起時疼痛。按一本三維分析，腫則陽氣虛，痛則寒氣盛，硬則氣血凝滯也深。驗之以四診，則上下樓困難，屈伸活動受限，怕冷，性事不舉，時有喘息，舌黯淡，苔蒼白、略膩，脈沉細(xì)、略澀。兩相契合，乃氣虛血塞，痰毒凝滯之證，故彭治以散寒解凝，溫通經(jīng)脈，行氣活血，方用陽和湯加味，其效也佳[23]。

3.2 臨證提要

王維德言：“陰毒之癥，皮色皆同，然有腫有不腫，有痛有不痛，有堅硬難移，有柔軟如綿，不可不為之辨。”誠然，此一本三維之法，專為陰疽而設(shè)，施之陰疽則效，用于癰瘍則謬。具體而言，此法用于辨別疽證邪正病機，而斷不能用于陽性瘡瘍。夫疽證者，陽虛寒客，而成陽虛之腫，寒滯之痛，血瘀之堅；而陽性癰多見火熱邪毒之腫痛，其陰陽病機，盛衰攻守之勢異也，故一用則誤，不可不知。如《古今名方》言：“陽和一方治陰證，無出其右。而乳巖萬不可用。陰虛有熱及破潰日久者，不可沾唇。”[24]此之謂也。故臨床又不得不先辨癰疽陰陽也。王氏認(rèn)為癰發(fā)六腑，色紅屬陽；疽發(fā)五臟，色白屬陰。即便已潰日久，仍要確認(rèn)其初起之色[25]。今人又不能不知。

此外，此法雖可綱目陰疽類病，但也有其局限性，如某些特異性化膿性骨髓炎，雖可歸入廣義陰疽范疇。但其是腫還是不腫？是堅還是不堅？仍待商榷。故此“一本三維”之法，雖具雛形，但仍有許多不足之處，尚待諸大方之家不吝斧正。