余俏俏 李君 李寧

新生兒因出生后紅細(xì)胞破壞增加，膽紅素生產(chǎn)過(guò)多，但肝細(xì)胞處理膽紅素的能力較差，故易出現(xiàn)新生兒黃疸[1-2]。而新生兒血腦屏障發(fā)育不完善，易引起膽紅素腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，世界上每年患重度高膽紅素血癥的患兒近50萬(wàn)例[4]，治療以光療為主，但研究發(fā)現(xiàn)單純光療不僅療效欠佳，也會(huì)引起諸多不良反應(yīng)[5-6]。故亟需更加合理的治療方案。中醫(yī)上稱黃疸為“胎黃”“胎疸”，病位在肝膽、脾胃，主因是濕熱、寒濕內(nèi)蘊(yùn)或氣滯血瘀，導(dǎo)致肝臟疏泄失調(diào)、膽汁外溢。因此，臨床治療原則為利濕、退黃[7]。本研究所用健脾活血退黃顆粒為李興永老先生的經(jīng)驗(yàn)方，在治療小兒黃疸脾虛血瘀型上取得了較好的療效，結(jié)果如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2018年～2019年于平頂山市中醫(yī)醫(yī)院兒科門診就診的黃疸患兒，隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組，各60例。治療組：男孩27例，女孩33例；日齡2～15天的13例，16～28天的15例，28～45天的18例，46～60天的14例；平均體重(3124.45±289.54)g。對(duì)照組：男26例，女34例；日齡2～15天的14例，16～28天的16例，28～45天的17例，46～60天的13例；平均體重(3201.42±291.48)g。其中治療組脫落1例，有效病例59例，對(duì)照組脫落病例2例，有效病例58例。兩組基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)全國(guó)高等學(xué)校教材《兒科學(xué)》[8]標(biāo)準(zhǔn)擬定：(1)生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸；(2)血清膽紅素值足月兒>221 μmol/L，早產(chǎn)兒>257 μmol/L，或每日上升超過(guò)85 μmol/L；(3)黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周；(4)黃疸退而復(fù)現(xiàn)；(5)血清結(jié)合膽紅素>34 μmol/L。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]擬定。脾虛血瘀證：皮膚面目發(fā)黃，色澤鮮明或晦暗或見(jiàn)瘀斑、衄血，日久難退，納呆，精神倦怠，小便深黃，不欲吮乳，大便秘結(jié)或便溏色灰，舌質(zhì)紅或淡或見(jiàn)瘀點(diǎn)，苔膩(凡入組患兒均需有李君主任醫(yī)師進(jìn)行辨證，符合者方可入組)。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)胎齡35～41周，出生體重≥2000 g；(4)年齡在2～60天；(5)患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并肝炎、敗血癥、嚴(yán)重溶血癥的患兒；(2)達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)的患兒，即血清膽紅素≥342 μmol/L或者出現(xiàn)了疑似膽紅素腦病的患兒；(3)生理性的黃疸患兒；(4)或伴有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)、遺傳代謝性疾病等嚴(yán)重全身性疾病患者；(5)對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏的患兒。

1.5 治療方法

對(duì)照組：給與口服思連康/雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：S20060010)及苯巴比妥片(精華制藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H32020797)。思連康/雙歧桿菌四聯(lián)活菌片用量：半片/次，2次/日，連服8天；苯巴比妥片用法：2 mg/(kg·次)，3次/日，連服8天。

治療組：在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上加用健脾活血退黃顆?？诜?/p>

健脾活血退黃顆粒處方配比：黨參、焦白術(shù)、茯苓、枳殼、炒梔子、生麥芽、紫草、甘草的比例為10︰12︰12︰8︰5︰10︰10︰3。規(guī)格：10 g/袋。口服劑量：年齡小于或等于15天予1/3包，年齡大于15天小于或等于28予1/2包，年齡大于28天小于或等于45天予2/3包，年齡大于45天小于或等于60天予1包；均3次/日，4天1個(gè)療程，共2個(gè)療程。(本顆粒劑由我院制劑室嚴(yán)格按照內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)、控制基原、藥典鑒定依據(jù)，通過(guò)兩次提取、濃縮精制后合理配比制成顆粒劑，每100 g顆粒劑相當(dāng)于126 g處方藥材。)

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 血液學(xué)指標(biāo) 分別于治療前、治療4天及治療8天后采集患兒晨起空腹靜脈血1.5 mL，測(cè)定兩組血清總膽紅素、血清總膽汁酸、堿性磷酸酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平。

1.6.2 療效指標(biāo)[10]治愈：黏膜、鞏膜、皮膚等黃疸癥狀消失，小便恢復(fù)正常，黃疸退而未復(fù)發(fā)，足月、早產(chǎn)兒血清總膽紅素水平分別不高于85 μmol/L、119 μmol/L。有效：黃疸癥狀好轉(zhuǎn)，足月、早產(chǎn)兒血清總膽紅素水平分別下降為86～223 μmol/L、120～258 μmol/L；無(wú)效：黃疸未減輕，足月、早產(chǎn)兒血清總膽紅素水平分別高于222 μmol/L、257 μmol/L?？傆行?[(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.6.3 其他指標(biāo) 觀察患兒黃疸消退時(shí)間、總有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組脾虛血瘀型黃疸患兒治療前后總膽紅素水平比較

治療前，兩組患兒膽紅素水平無(wú)明顯差異(P>0.05)。治療后，兩組患兒膽紅素水平均顯著低于治療前(P<0.05)，且治療組患兒膽紅素顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。治療8天，兩組患兒的膽紅素水平顯著低于治療4天時(shí)(P<0.05)，且治療組患兒膽紅素水平降低更顯著(P<0.05)。提示健脾活血退黃顆粒有較好的降低患兒膽紅素水平的效果。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組脾虛血瘀型黃疸患兒總膽紅素水平比較

2.2 兩組脾虛血瘀型黃疸患兒黃疸消退時(shí)間比較

治療組患兒黃疸平均消退時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組脾虛血瘀型黃疸患兒退黃天數(shù)比較

2.3 兩組脾虛血瘀型黃疸患兒治療前后血液學(xué)指標(biāo)比較

治療前，兩組患兒總膽汁酸、堿性磷酸酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平無(wú)明顯差異(P>0.05)。治療后，兩組患兒總膽汁酸、堿性磷酸酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平均顯著低于治療前(P<0.05)，且治療組患兒顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。治療8天，兩組患兒的總膽汁酸、堿性磷酸酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平顯著低于治療4天時(shí)(P<0.05)，且治療組患兒降低更顯著(P<0.05)。提示健脾活血退黃顆粒有較好的降低患兒總膽汁酸、堿性磷酸酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平的效果。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組脾虛血瘀型黃疸患兒治療前后血液學(xué)指標(biāo)比較

2.4 兩組脾虛血瘀型黃疸患兒有效率比較

對(duì)照組總有效率明顯低于治療組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組脾虛血瘀型黃疸患兒臨床療效比較[例(%)]

2.5 兩組脾虛血瘀型黃疸患兒不良反應(yīng)發(fā)生率

治療過(guò)程中對(duì)照組腹瀉、嗜睡、體重不增的發(fā)生率均明顯高于治療組(P<0.05)；而兩組皮疹的發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組脾虛血瘀型黃疸患兒不良反應(yīng)發(fā)生率[例(%)]

3 討論

小兒黃疸發(fā)生率較高，若日久不愈，對(duì)患兒危害性較大，可能出現(xiàn)膽紅素腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命。臨床上治療以光療及換血為主，不僅花費(fèi)巨大，且需母嬰分離，增加了院內(nèi)感染幾率，也不利于患兒身心的發(fā)展。長(zhǎng)期藍(lán)光照射也會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、腹瀉、青銅癥等并發(fā)癥，甚至威脅患兒生命安全。非住院患兒的治療則以口服益生菌及肝酶誘導(dǎo)劑[11]為主，肝酶誘導(dǎo)劑可間接增加肝臟清除膽紅素的功能，使血清膽紅素下降，但此類藥物容易引起患兒嗜睡等不良反應(yīng)。

中醫(yī)學(xué)上黃疸的病機(jī)關(guān)鍵為胎稟濕蘊(yùn)，脾主濕，對(duì)水濕有蘊(yùn)化作用，若脾氣虛，則致水濕阻滯，肝失疏泄發(fā)黃，濕蘊(yùn)肝經(jīng)日久，氣機(jī)不暢，致絡(luò)脈瘀積而發(fā)黃[7]。早在《靈樞·經(jīng)脈篇》云：“脾所生病者……溏瘕泄，水閉，黃疸?！闭f(shuō)明黃疸的形成與脾胃有關(guān)；《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，指出黃疸的病變不僅在肝膽，與脾胃關(guān)系頗大，所以小兒黃疸治療原則在利濕退黃的基礎(chǔ)上，當(dāng)輔以健脾活血。目前中醫(yī)治療小兒黃疸多以清利肝膽濕熱為主，如茵梔黃口服液[12]、黃疸茵陳顆粒[13]、茵梔黃溶液[14]等，組成藥物多寒涼，易損傷脾胃。很少有人從固護(hù)脾胃方面對(duì)小兒黃疸進(jìn)行辨證論治。健脾活血退黃顆粒以黨參為君藥，益氣健脾和胃。臣藥白術(shù)在《丹溪心法》中用于治療脾虛疾患，可健脾益氣，燥濕利水[15]；茯苓健脾利濕合胃不傷正氣，亦可保護(hù)肝臟，調(diào)節(jié)免疫功能。三藥一起健脾益氣利濕，改善循環(huán)。佐藥枳殼專治熱、毒、瘀、濕結(jié)聚不散；炒梔子清熱利濕散瘀，可護(hù)肝、利膽，其提取物還能較大程度降低血清總膽紅素的產(chǎn)生[16]；生麥芽健脾疏肝，使肝氣條達(dá)；紫草活血、清熱、解毒而專治濕熱黃疸。使藥甘草調(diào)和諸藥。以上藥物協(xié)同，共奏健脾、活血、利濕、退黃之功效。

綜上所述，健脾活血退黃顆粒在治療小兒黃疸上臨床應(yīng)用價(jià)值較高，既可增強(qiáng)患兒體質(zhì)、改善肝功能狀態(tài)，同時(shí)減少住院率及不良反應(yīng)發(fā)生率，使家長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)降到最低，值得推廣。