方建啟 蘇麗芳 林 堅 劉金勇 陳秀明 蔡樹河▲

1.福建中醫(yī)藥大學康復醫(yī)學院，福建福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院骨傷康復科，福建福州 350003；3.福建省康復技術重點實驗室，福建福州 350003

頸性眩暈（cervical vertigo，CV）是由頸椎位置的變化或頸椎關節(jié)運動所誘發(fā)的眩暈[1]。頸性眩暈常伴有頸肩背痛、頭痛、惡心嘔吐、心悸、耳鳴、乏力等癥狀，甚至出現(xiàn)意識障礙或跌仆等情況[2]。頸性眩暈的發(fā)病以中老年人居多，隨著駕駛、伏案工作等需要長時間保持頸椎直立體位工作方式的增加，頸椎的退行性改變加速，頸性眩暈的發(fā)病呈現(xiàn)出發(fā)病率增高及發(fā)病年輕化的特點[3]。過去的研究曾將頸性眩暈與椎動脈型頸椎病等同，而目前認為頸性眩暈與頸椎病分類中的椎動脈型和交感型有關[4]。頸性眩暈屬于中醫(yī)“眩暈”的范疇，眩暈的病機包括虛實兩個方面。虛者氣血虧虛，清竅失養(yǎng)或髓海不足，實者乃風、火、痰、瘀上擾清竅[5]。有文獻報道，半夏白術天麻湯[6]、小柴胡湯[7]、天麻鉤藤飲[8]等對頸性眩暈的治療效果。隨著現(xiàn)代人工作、學習和生活方式的改變，頸性眩暈的發(fā)病多呈現(xiàn)虛實夾雜、半表半里的特點，單純從化痰或平肝陽的角度治療頸性眩暈已經(jīng)不適用。臨床實踐顯示，頸性眩暈患者大多有口苦、咽干、目眩及心煩喜嘔等少陽病見癥[9]。小柴胡湯是傷寒論中經(jīng)典的和解方劑，主治邪在半表半里的少陽病證，癥見往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，苔薄白，脈弦者。少陽經(jīng)循行于頸側部，聯(lián)系內耳，環(huán)繞側頭部[10]，與頸性眩暈的發(fā)生、進展及轉歸有著緊密的聯(lián)系。《傷寒論》中小柴胡湯的組成為：“柴胡（半斤）、黃芩（三兩）、人參（三兩）、半夏（洗，半升）、甘草（炙）生姜（切，各三兩）、大棗（擘，十二枚）”。

1 小柴胡湯治療頸性眩暈用藥機制的研究

1.1 柴胡、黃芩去熱的作用分析

柴胡，性微寒、味苦、辛，歸肝、膽經(jīng)，具疏肝利膽、疏氣解郁、散火之功效；黃芩，性寒、味苦，歸肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng)，具有清熱燥濕、瀉火解毒、止血、安胎的作用。劉渡舟重用柴胡以解邪熱，利樞機[11]；楊士瀛用柴胡散火之標、黃芩折火之本[12]。眾多名家所言柴胡與黃芩之功效可總結為兩點，一是去熱，二是利樞機（僅指柴胡）。熱有外感風邪、寒邪入內化熱，內傷發(fā)熱之分。隨著科技的發(fā)展，空調的使用越來越普及，空調制造的冷氣在炎熱的夏天確實能夠給人極大的享受，但暴露在外的頸部就成了風寒邪氣入侵的薄弱點。寒邪入內不解而化熱，因此，受寒往往是頸性眩暈患者急性發(fā)作的直接誘因[13]。柴胡合生姜透表驅邪，柴胡合黃芩能散火去熱，有效改善外感性眩暈患者的癥狀[14]。頸性眩暈的內傷發(fā)熱與交感神經(jīng)過度興奮有關。交感神經(jīng)興奮會出現(xiàn)眼脹、視物不清等眼部癥狀；惡心、嘔吐等胃腸道癥狀[15]；咽干、咽部異物感等咽部癥狀；心慌、胸悶等胸部癥狀[16]。這些癥狀與少陽病的癥狀密切相關，在西醫(yī)中的相關診斷為：應激誘導發(fā)熱，焦慮狀態(tài)，自主神經(jīng)功能絮亂[17]。這些癥狀可與頸性眩暈同時發(fā)生，使疾病更加復雜難治。柴胡合黃芩疏肝理氣、透邪解郁，能改善患者的神經(jīng)功能狀態(tài)及心理狀態(tài)，進而促進頸性眩暈的康復[18]。

1.2 柴胡、黃芩利樞機的作用分析

利樞機可以解釋為對頸椎關節(jié)的作用。由椎關節(jié)不穩(wěn)造成的錯誤本體覺傳入是頸性眩暈產(chǎn)生的重要因素。人體有三大平衡感受系統(tǒng)[19]，分別是眼睛、本體感受器系統(tǒng)和前庭系統(tǒng)，其中任何一種感受器向中樞傳入的沖動與其他兩種感受器的傳入沖動不協(xié)調一致，便會產(chǎn)生眩暈。研究顯示，上頸椎深部肌肉內存在豐富的本體感受器，與前庭和視覺系統(tǒng)有直接的生物學聯(lián)系，將軀體休息時頭的方向信息傳遞給神經(jīng)中樞[20]。位于上節(jié)段頸區(qū)的受損的機械感受器對前庭核傳入的異常刺激導致了頸性眩暈[21]。頸椎的穩(wěn)定性全靠椎骨間韌帶及深部肌肉維持。肌腱與韌帶屬于中醫(yī)“筋”的范疇，肝主筋。肝之經(jīng)氣通暢，則筋膜得其所養(yǎng)，筋力強健，運動靈活，不易出現(xiàn)頸椎關節(jié)不穩(wěn)；肝之經(jīng)氣不暢，則筋膜失養(yǎng)，筋力不健，運動不利，導致頸椎關節(jié)不穩(wěn)，易出現(xiàn)異?；顒?，傳入異常沖動或刺激交感神經(jīng)造成頸性眩暈及相關伴隨癥狀。用柴胡疏肝解郁、利樞機則頸部經(jīng)氣通暢而筋柔骨順。

解剖學方面，頸椎的前部有堅韌的前縱韌帶、食管、氣管、軟組織等構成，后部有后縱韌帶、項韌帶、頭半斜肌、頭上斜肌、頭夾肌、斜方肌等構成，頸部前后都有足夠眾多的肌肉、韌帶和軟組織保護，頸椎的側方相對而言顯得薄弱。正所謂“邪氣所湊，其氣必虛”，相對較為薄弱的頸部側方就成為邪氣容易入侵的部位。側頸部皆屬于黃煌提出的柴胡帶，即少陽經(jīng)循行的地帶，小柴胡湯是這些地帶功能障礙的適應證[22]。用小柴胡湯可以調節(jié)前庭神經(jīng)的功能和側頸部經(jīng)氣的流動，進而治療頸性眩暈[23]。

1.3 半夏、生姜的作用分析

半夏，性溫、味辛，有毒，入脾、胃經(jīng)，具有燥濕化痰、和胃降逆的功效；生姜，性溫、味辛，歸肺、脾、胃經(jīng)，具有發(fā)汗解表、溫中止嘔、溫肺止咳的作用，且能制半夏之毒。對于夏、姜，有言半夏除煩嘔者；有言夏、姜以辛溫散寒邪止嘔去滿者；有言姜、夏調理胃氣、降逆止嘔者，不一而足。用現(xiàn)代醫(yī)學來描述就是可以調節(jié)胃腸道功能絮亂。對于頸性眩暈患者出現(xiàn)胃腸道癥狀，中醫(yī)的解釋是邪半入里，胃氣上逆則喜嘔。從生理學角度來看，人類的頸椎鉤突關節(jié)的關節(jié)囊、后縱韌帶、纖維環(huán)后方及硬脊膜囊分布著交感神經(jīng)纖維[24]。頸部的異常刺激信號傳入會直接或反射性地刺激交感神經(jīng)出現(xiàn)胃腸道過度收縮或痙攣，出現(xiàn)喜嘔的癥狀。研究顯示，姜半夏具有止嘔、調節(jié)胃腸運動等作用[25]，生姜、半夏能夠阻斷5-羥色胺3（5-HT3）受體和神經(jīng)激肽1（NK1）受體，調節(jié)神經(jīng)功能發(fā)揮止嘔等作用[26]。生姜合半夏起到調節(jié)胃腸道功能絮亂的作用。

1.4 人參、甘草、大棗的作用分析

其余三味人參、甘草、大棗，后世名家多將其解釋為益氣和中、扶正祛邪；也有將生姜、大棗、甘草放在一起解釋為調理脾胃的說法。仲景在《傷寒論》辨證論治時尤強調顧護脾胃[27]，歸脾經(jīng)藥物共使用678 次，為五臟中頻次最高，歸胃經(jīng)藥物使用494 次，為六腑中頻次最高；112 首方劑，應用炙甘草者71 首，應用大棗者40 首，生姜、大棗同用37 首，生姜、大棗、甘草同用31 首，生姜、大棗、甘草、人參共用7 首[28]。頸性眩暈好發(fā)于中老年人、長期低頭工作者，由于年老或長期缺乏運動而都有不同程度“虛”的表現(xiàn)，長期患頸性眩暈者這種虛的表現(xiàn)就更為明顯。研究顯示，人參能增強消化吸收功能、促進特異性與非特異性反應、雙向調節(jié)循環(huán)系統(tǒng)[29]；灸甘草能降低回腸收縮張力、抗心律失常、提高免疫功能[30]；大棗能提高免疫力、降血脂、促進骨髓造血、縮短腸道蠕動時間[31]；生姜能抗氧化、抗炎抑菌、止吐、保護胃黏膜[32]。四者都能夠增強免疫功能，提高機體對外邪的抵御能力，且能夠調節(jié)人體的一些生理活動，促進陰平陽秘，更重要的是都能夠增強“脾胃”功能。脾胃強健則清陽得升、濁陰得降，進而能夠緩解眩暈[33]。從另一方面來說，脾胃為后天之本，其功能為人體其余系統(tǒng)發(fā)揮正常功能提供了重要的物質能量基礎。中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院的劉夢陽[33]研究顯示，患者消化系統(tǒng)的功能狀態(tài)是許多疾病加重的原因，并左右著疾病的轉歸。符合張仲景在《傷寒論》中“微和胃氣”“胃和則愈”的說法，充分體現(xiàn)了“有胃氣則生，無胃氣則死”的根本大法。

2 小結

《傷寒論》101 條：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！标P于柴胡證，即傷寒96 條提出柴胡七證的說法，即往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩；亦有學者以前四證為小柴胡四證的說法。小柴胡證見證越多則說明越符合小柴胡湯的使用原則。研究顯示[34]，頸性眩暈最常見的主訴依次為眩暈、惡心、肩頸痛、心悸、耳鳴、出汗等。眩暈與惡心皆屬于柴胡證范疇，肩頸痛在傷寒99條中亦有相關說法：“傷寒四五日……頸項強……小柴胡湯主之”，提示小柴胡湯能夠改善眩暈、惡心、肩頸痛等癥狀，更加適合頸性眩暈的治療。

小柴胡湯治療頸性眩暈有確切的效果[35]，但由于現(xiàn)代疾病的復雜性，欲將小柴胡湯更好地應用于頸性眩暈的治療需要更細致的思考。比較眩暈四型[36]：風陽上擾、痰濁上蒙、氣血虧虛、肝腎陰虛的臨床表現(xiàn)，小柴胡湯較適用于風陽上擾型頸性眩暈[37]。如有癥狀或證型的兼雜，則需對組方做一定改動。兼項背強幾幾者可加葛根[31]；兼心神不寧者可用柴胡加龍骨牡蠣湯[38]；兼痰蒙清竅者可加苓桂術甘湯[36]；兼氣血不足者可加黃芪、當歸；兼脾虛不運而見神疲氣短、面色少華者可加黃芪、薏仁、白術、升麻[5]。臨床診療過程中，根據(jù)患者情況的不同，靈活地調整方藥的使用，方能更好地“古方今用”，提高小柴胡湯治療頸性眩暈的效果。