石代紅 蔣仁蓮 何 敏

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院普外一科，重慶 402160

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，為女性惡性腫瘤首位[1]，且發(fā)病率呈逐年升高的趨勢。乳腺癌患者根據(jù)其臨床分期及分子分型的不同常需行4～8 個療程化療，每療程間歇期21～28 d，患者住院時間短，在家康復(fù)時間長。經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）導(dǎo)管作為乳腺癌患者化療的重要通道，管理不規(guī)范會增加并發(fā)癥如感染、靜脈血栓、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞等的發(fā)生[2]。因此對PICC 導(dǎo)管進行延伸護理就非常重要。本研究從多個維度對乳腺癌患者的PICC 導(dǎo)管進行延伸護理，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1～6月我院治療的44 例乳腺癌PICC 置管患者為對照組，2018年7～12月治療的44例乳腺癌PICC 置管患者為實驗組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床病理學(xué)診斷為乳腺癌，均使用多西他賽+表柔比星+環(huán)磷酰胺（TEC）方案化療患者；②在本院置管，采用國產(chǎn)末端開口式4F 導(dǎo)管，出院后選擇返回本科室維護及拔管患者； ③采用盲穿法置管及置管部位在肘部者；④意識清楚，思維清晰，語言溝通能力無障礙，有一定學(xué)習(xí)能力；⑤對本研究項目知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①語言交流障礙、認(rèn)知疾病者；②彩超引導(dǎo)下置管部位在上臂者；③置入PICC 導(dǎo)管后至其他醫(yī)院維護者。對照組中，女44 例；年齡34～72 歲，平均（52.59±8.94）歲；高中文化程度4 例，初中及以下40 例。實驗組中，女44 例；年齡26～72 歲，平均（50.66±10.08）歲；高中以上6 例，初中及以下38 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用常規(guī)護理 置管后發(fā)放PICC 長期護理手冊，維護時?？谱o士作好記錄；常規(guī)做好出院指導(dǎo)，包括日?；顒蛹皩?dǎo)管維護注意事項，患者自行選擇時間返院，隨機選擇護士進行維護。

1.2.2 觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，進行多維度的延伸護理 ①定人、定時間、定地點維護：?？谱o士專人負(fù)責(zé)PICC 穿刺置管、導(dǎo)管維護。建立患者置管信息及維護記錄表，該表由兩部分組成，一部分為患者置管信息，一部分為維護記錄，該表由科室保存?？剖以诿恐芏?、五集中安排?？谱o士對患者PICC 導(dǎo)管維護；維護地點為獨立的PICC 換藥室，換藥室每天空氣消毒。②制定出院后自我維護計劃：每天使用握力球進行握拳運動，3～4 次/d，每次30～40 下； 置管側(cè)肢體不可提＞5 kg 重物及上舉活動；保持局部皮膚的清潔干燥，指導(dǎo)無菌敷料保護方法，每周維護1～2 次。指導(dǎo)患者學(xué)會自我觀察，觀察管道內(nèi)回血、穿刺點有無滲血、敷料浸濕松脫、導(dǎo)管脫出、局部皮膚有無紅、腫、熱、痛等感染跡象、置管側(cè)肢體有無疼痛、腫脹、功能障礙，如出現(xiàn)上述癥狀，及時到醫(yī)院就診。③利用信息化平臺進行健康教育：在科室的微信平臺及“317 護”平臺推出PICC 相關(guān)知識，患者可隨時點擊查看。建立醫(yī)患溝通微信群，在微信群內(nèi)患者可隨時將不適告知醫(yī)護人員，并可拍照將照片上傳，?？谱o士每天定時解答。④加強電話隨訪：每周二、五對其他醫(yī)院維護的及登記返院未按時來維護患者電話隨訪，了解患者病情、導(dǎo)管情況、是否按時維護及未按時維護的原因，提醒患者按時進行導(dǎo)管維護及復(fù)查，并作好指導(dǎo)和督促。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

由?？谱o士統(tǒng)計患者的PICC 并發(fā)癥總發(fā)生率、導(dǎo)管維護依從性來進行評價，對院外維護的通過電話隨訪了解維護情況及并發(fā)癥情況。導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率。包括靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染、醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷。根據(jù)美國靜脈輸液護理學(xué)會（INS）制定2016年修訂版《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》進行并發(fā)癥判定，判定標(biāo)準(zhǔn)如下。①靜脈炎：穿刺部位疼痛、紅斑、發(fā)熱、腫脹、硬化、化膿或觸及靜脈條索；②導(dǎo)管堵塞：回抽無回血或血液回流緩慢、無法沖管或輸液、電子輸液器頻繁堵管報警；③導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓：置管側(cè)肢體末端、肩膀、頸部或胸部疼痛、腫脹、外周靜脈怒張，肢體末端紅斑，頸部或肢端運動困難，彩超檢查提示置管肢體有血栓形成；④導(dǎo)管相關(guān)性感染：穿刺點紅斑、水腫、疼痛或滲液，出口位置硬化、穿刺部位皮膚壞死，體溫升高；⑤醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷：局部皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛、皮疹、瘙癢、水泡。導(dǎo)管維護依從性。根據(jù)患者是否按時返院維護、是否按要求每天進行握拳運動、每天是否進行導(dǎo)管觀察、發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有回血或滲液是否及時到醫(yī)院維護4 個方面來判斷患者的依從性。如果這幾項均“是”，患者導(dǎo)管維護依從性好，若有1 項或以上“否”，表示患者維護依從性差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組導(dǎo)管并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

實驗組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.2 兩組維護依從性的比較

實驗組導(dǎo)管維護依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組維護依從性比較[n（%），n=44]

3 討論

3.1 多維度的延伸護理，減少了導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生

PICC 有創(chuàng)傷小、操作簡單、保留時間長的優(yōu)點，常用于中、長期靜脈輸液或化療用藥[3]。但PICC 的并發(fā)癥發(fā)生率較高，有研究報道腫瘤患者PICC 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為30%～40%[4]。其并發(fā)癥的影響因素是多方面的，包括患者基礎(chǔ)疾病、身體狀況、對置管認(rèn)知度和依從性、維護技能較差，健康教育不到位[5]；還與使用的導(dǎo)管類型有關(guān)，本研究中患者使用均為末端開口式的國產(chǎn)導(dǎo)管，有研究證明末端開口式導(dǎo)管更容易發(fā)生導(dǎo)管堵塞并發(fā)癥[6]。

本研究乳腺癌患者大多文化程度不高，農(nóng)村患者占比較大，而基層醫(yī)院的護士對PICC 的維護知識掌握不佳[7]，居家護理在我國還發(fā)展不成熟[8]。選擇返院進行導(dǎo)管維護更有利于降低導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥[9]。由?？谱o士專人負(fù)責(zé)維護，責(zé)任心更強，保證了操作的規(guī)范性和一致性；定時間維護有利于?？谱o士人力資源安排，也能對未按時維護的患者及時提醒，督促按時維護； 在科室定點維護可保證維護環(huán)境的相對潔凈，有利于防止導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

用信息化平臺及電話隨訪等方式對患者進行PICC 導(dǎo)管相關(guān)知識健康教育，提高患者導(dǎo)管相關(guān)知識及自我管理技能，促進自我護理行為，減少了患者返院治療的次數(shù)，滿足了患者的心理需求和信息支持，可預(yù)防和減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[10-12]。

3.2 多維度延伸護理，提高了患者導(dǎo)管維護的依從率

對照組由患者保管護理手冊，部分患者返院維護時容易遺忘，導(dǎo)致不便于對照。而實驗組建立了維護記錄本，由科室保存，能及時進行記錄和對照，也便于發(fā)現(xiàn)未按時返院維護的患者，進行電話追蹤隨訪，督促患者及時維護?；颊叽蠖酁橹欣夏昱裕洃浟^差，對導(dǎo)管維護的相關(guān)知識容易遺忘，由于疾病的影響及對握拳運動重要性認(rèn)識度低，患者對置管后每天的握拳運動依從性較低[13]，實驗組為患者制定了運動計劃并使用握力球運動，同時讓家屬支持與監(jiān)督，有利于督促患者按計劃運動。每周固定2 d 集中維護，病友間相互交流經(jīng)驗，?？谱o士在維護中可了解患者在家的生理、心理狀況，針對患者的需求提供指導(dǎo)和幫助，增進患者間、醫(yī)患間的情感、信息及知識的交流[14]。促進患者改變不良行為，提高自我管理能力，提高患者導(dǎo)管維護的依從性[15]。

綜上所述，在乳腺癌患者PICC 導(dǎo)管管理中用多維度延伸護理，減少了導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者導(dǎo)管維護的依從性，提高了居家自我護理的技能，將以往被動服從治療的模式，變?yōu)橹鲃訁⑴c治療的模式，患者能主動參與自己的健康管理，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于患者疾病的康復(fù)。農(nóng)村經(jīng)濟不富裕的患者，使用價格較便宜的導(dǎo)管，加強導(dǎo)管的管理，既能解決化療靜脈通路的問題，減少反復(fù)穿刺的痛苦，降低藥物外滲引起組織壞死風(fēng)險，又能節(jié)約醫(yī)療資源。