張 濤 區(qū)美瓊
廣東省云浮市人民醫(yī)院中西醫(yī)康復(fù)科,廣東云浮 527300
腦卒中(CAV)后吞咽障礙(DAS)是指CAV 導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷后水或食物不能經(jīng)口順利進(jìn)入食管胃內(nèi),有研究[1]顯示有51%~73%的患者出現(xiàn)誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生,嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后,因此盡早行康復(fù)護(hù)理有利于患者吞咽功能的改善及降低并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)對(duì)CAV后DAS 患者的康復(fù),由家屬、臨床康復(fù)醫(yī)生、護(hù)理人員共同參與可明顯改善預(yù)后[4]。但在實(shí)際臨床工作中,康復(fù)干預(yù)僅是由康復(fù)訓(xùn)練師及專業(yè)護(hù)士完成,家屬并沒有參與,患者在出院后,其病情的觀察、食物喂養(yǎng)及康復(fù)訓(xùn)練均由家屬完成,因此患者家屬扮演重要的角色。本研究探討家屬參與康復(fù)護(hù)理在改善CAV 后DAS 患者的吞咽功能及降低并發(fā)癥中的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取2017年1月~2018年1月我院收治的CAV后DAS 患者120 例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(60 例)和觀察組(60 例)。對(duì)照組中,男38 例,女22例;平均年齡(53.82±6.41)歲;其中腦出血36 例,腦梗死24 例。觀察組中,男37 例,女23 例;平均年齡(53.95±6.22)歲;其中腦出血35 例,腦梗死25 例。納入標(biāo)準(zhǔn):明確診斷為CAV;年齡>18 歲;愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):生命體征不穩(wěn)定;無法配合本研究者;嚴(yán)重精神疾??;合并嚴(yán)重肝腎衰竭;合并消化道腫瘤等影響吞咽功能者。兩組的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
兩組患者均予以常規(guī)康復(fù)護(hù)理。對(duì)照組由專業(yè)護(hù)士制定護(hù)理計(jì)劃及實(shí)施各項(xiàng)康復(fù)措施。觀察組由專業(yè)護(hù)士及家屬共同參與護(hù)理過程,具體實(shí)施如下。①康復(fù)護(hù)理計(jì)劃的制定: 患者在入院時(shí)進(jìn)行吞咽功能篩查,明確DAS 后,家屬同醫(yī)護(hù)人員一起制定護(hù)理計(jì)劃,包括護(hù)理開始時(shí)間、護(hù)理方式及意外情況處理等。②吞咽-攝食管理:家屬協(xié)助患者進(jìn)食及訓(xùn)練,在進(jìn)食前評(píng)估相關(guān)環(huán)境、體位及食物的選擇,控制進(jìn)食量、速度、時(shí)間等,進(jìn)食后清理口腔。③營養(yǎng)管理:家屬動(dòng)態(tài)觀察患者精神、體重及食欲情況,針對(duì)患者自身情況選擇合適的進(jìn)食途徑、合理的營養(yǎng)劑,觀察患者對(duì)營養(yǎng)的耐受性、胃腸道反應(yīng)等,若出現(xiàn)不良問題及時(shí)與醫(yī)師溝通協(xié)助解決。④心理護(hù)理:家屬應(yīng)注意觀察患者心理情況,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與患者溝通、進(jìn)行心理安撫,多與患者溝通,使患者增強(qiáng)自信、保持好的心態(tài),必要時(shí)與心理醫(yī)生溝通請(qǐng)求幫助。
評(píng)估并記錄兩組吞咽功能評(píng)分,評(píng)分1~10 分,10分代表患者吞咽功能正常,1 分代表DAS 最嚴(yán)重; 評(píng)估患者洼田飲水試驗(yàn)分級(jí),患者端坐下口服30 ml 溫開水。記錄患者飲水時(shí)間,是否嗆咳等。分為5 個(gè)等級(jí):5 s 內(nèi)1 次順利咽下,為Ⅰ級(jí);5 s 以上1 次順利咽下,或分兩次咽下,無嗆咳,為Ⅱ級(jí);1 次順利咽下,但伴有嗆咳,為Ⅲ級(jí);需分2 次咽下,且伴有嗆咳,為Ⅳ級(jí);無法全部咽下,且嗆咳明顯,為Ⅴ級(jí)。記錄患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用。觀察患者吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生情況。
采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
護(hù)理前,兩組吞咽功能評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理后,兩組吞咽功能評(píng)分高于本組護(hù)理前,觀察組吞咽功能評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。
表1 兩組護(hù)理前后吞咽功能評(píng)分的比較(分,±s)
表1 兩組護(hù)理前后吞咽功能評(píng)分的比較(分,±s)
與本組護(hù)理前比較,*P<0.05;與對(duì)照組護(hù)理后比較,#P<0.05
組別 護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組(n=60)觀察組(n=60)3.55±0.61 3.57±0.65 4.93±0.76*6.63±0.70*#
護(hù)理前,兩組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理后,觀察組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)優(yōu)于本組護(hù)理前及對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。
表2 兩組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)的比較(n)
觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組,住院費(fèi)用低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。
表3 兩組住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較(±s)
表3 兩組住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較(±s)
與對(duì)照組比較,*P<0.05
組別 住院時(shí)間(d) 住院費(fèi)用(萬元)對(duì)照組(n=60)觀察組(n=60)23.18±6.78 18.67±7.12*2.01±0.45 1.56±0.38*
護(hù)理后觀察組吸入性肺炎、營養(yǎng)不良的發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。
表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]
CAV 是臨床常見病、高發(fā)病,且逐漸趨于年輕化,目前已成為導(dǎo)致患者殘疾、死亡的第1 位,在急性CAV 患者有37%~78%合并有嚴(yán)重的DAS[5-6]?;颊咭坏┏霈F(xiàn)DAS,隨之而來的是吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,對(duì)患者的預(yù)后帶來嚴(yán)重影響。而患者若進(jìn)行積極的康復(fù)護(hù)理可得到良好的預(yù)后,其中進(jìn)行口腔肌肉訓(xùn)練、刺激舌下神經(jīng),可提高口腔功能、咀嚼肌及舌肌的功能,最終改善吞咽功能[7-8]。家屬積極參與康復(fù)護(hù)理能更好的改善患者DAS 已得到證實(shí),由于尚缺乏系統(tǒng)的研究進(jìn)行臨床推廣。但本研究亦發(fā)現(xiàn)家屬參與康復(fù)護(hù)理能改善CAV 后DAS 患者的吞咽功能,縮短住院時(shí)間,降低住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率。
有文獻(xiàn)顯示[9-11],及時(shí)有效的康復(fù)護(hù)理能明顯改善CAV 后DAS 的吞咽功能,且能改善生活質(zhì)量,在病情及臨床癥狀稍穩(wěn)定后即可進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)。國內(nèi)外有研究[12-13]認(rèn)識(shí)到患者家屬在患者康復(fù)過程中積極參與康復(fù)護(hù)理的重要性,使家屬在患者康復(fù)護(hù)理中地位越來越高。還有研究發(fā)現(xiàn)患者家屬積極參與針對(duì)康復(fù)護(hù)理的培訓(xùn)、康復(fù)護(hù)理個(gè)體化方案的制定,使CAV 患者DAS 得到良好的康復(fù)[14]。本研究結(jié)果示,觀察組吞咽功能評(píng)分及洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)較對(duì)照組顯著改善(P<0.05)。提示觀察組吞咽功能較對(duì)照組恢復(fù)更明顯??紤]原因:本研究中觀察組的康復(fù)過程中,家屬積極全程參與從制度康復(fù)計(jì)劃開始,再協(xié)助患者進(jìn)行攝食、吞咽訓(xùn)練,掌握好進(jìn)食體位、量、速度及時(shí)間,極大促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)。并通過觀察患者的心理變化,發(fā)現(xiàn)患者存在負(fù)面心理情緒,及時(shí)進(jìn)行鼓勵(lì)、安撫,使患者保持良好的心態(tài),增強(qiáng)自信心,提高治療、康復(fù)訓(xùn)練的依從性,明顯的促進(jìn)病情的康復(fù)。
患者出現(xiàn)DAS 極易導(dǎo)致誤吸性肺炎、營養(yǎng)不良等嚴(yán)重并發(fā)癥,可直接危及患者的生命[15]。有研究[4]顯示CAV 后誤吸性肺炎的發(fā)生率高達(dá)5%~30%,而營養(yǎng)不良的發(fā)生率可達(dá)6.1%~62.0%,且被證實(shí)是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示,觀察組的吸入性肺炎、營養(yǎng)不良發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),且其住院時(shí)間短于對(duì)照組及住院費(fèi)用低于對(duì)照組(P<0.05)。提示家屬積極參與護(hù)理的觀察組病情恢復(fù)快,并能有效地預(yù)防吸入性肺炎及營養(yǎng)不良的發(fā)生。因?yàn)橛^察組在家屬積極參與護(hù)理康復(fù)后,能及時(shí)清潔口腔衛(wèi)生,避免口腔定植菌入肺部引起感染;并鼓勵(lì)咳嗽,能有效避免誤吸;家屬能動(dòng)態(tài)觀察患者食欲、體重等情況,根據(jù)個(gè)體化差異選擇合適的營養(yǎng)支持、營養(yǎng)途徑等,能最大避免營養(yǎng)不良?;颊呒覍俟餐瑓⑴c康復(fù)護(hù)理,有效改善吞咽功能、減少并發(fā)癥的發(fā)生,而能縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用。
綜上所述,家屬參與康復(fù)護(hù)理能改善CAV 后DAS 患者的吞咽功能,縮短住院時(shí)間,降低住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率,臨床應(yīng)多勸導(dǎo)家屬積極參與。