武 赟 夏 冰

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）運(yùn)動關(guān)節(jié)科，江蘇南京 210006

[關(guān)健詞]品管圈；功能鍛煉；執(zhí)行率；促進(jìn)效果

品管圈（quality control circle，QCC）活動最早應(yīng)用于公司管理，后由于其具有普遍適用性的特點(diǎn)，被應(yīng)用于各個領(lǐng)域及醫(yī)院管理中[1]?，F(xiàn)階段，QCC 活動在臨床中取得良好的應(yīng)用效果，且越來越受到人們的重視[2-3]。在全國多家醫(yī)院QCC 活動開展已經(jīng)取得了一定的成果[4]，QCC 是指在相應(yīng)場所、工作方向的基本相同的人，運(yùn)用柏拉圖、魚骨圖等品管方法為解決實際產(chǎn)生的問題而自發(fā)的成為相應(yīng)小組，以提高整體效能或人員素質(zhì)為目的管理方法[5-6]。運(yùn)動關(guān)節(jié)科患者功能鍛煉的目的可促進(jìn)消腫、防止關(guān)節(jié)粘連、僵硬，肌肉萎縮，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成，減少并發(fā)癥，促進(jìn)骨折愈合[7]。但在實際工作中，醫(yī)護(hù)人員重手術(shù)輕鍛煉理念對患者術(shù)后效果造成了嚴(yán)重影響?；颊咴谛g(shù)后如能正確、適量的功能鍛煉，可促進(jìn)患者盡早、最大范圍的恢復(fù)患肢功能，促進(jìn)機(jī)體早日康復(fù)。為提高本院運(yùn)動關(guān)節(jié)科手術(shù)患者手術(shù)后的功能鍛煉執(zhí)行率，本研究利用QCC 活動的方法分析、改善，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院為三級甲等綜合性醫(yī)院，運(yùn)動關(guān)節(jié)損傷的來源患者較多。選取2018年3～7月我院收治的運(yùn)動關(guān)節(jié)患者111 例為研究對象，年齡23～69 歲，平均（36.8±15.1）歲；男68 例，女43 例。所有患者經(jīng)臨床診斷，均符合本研究的研究情況。

QCC 是在自愿的原則下，自行組織的活動團(tuán)隊，它由醫(yī)院運(yùn)動關(guān)節(jié)科10 名醫(yī)務(wù)人員組成（包括1 名秘書），其中主管護(hù)師士3 名，本科及以上占86%。其是通過科學(xué)方法解決工作中存在的問題，本次命名為“鼓舞圈”，通過頭腦風(fēng)暴法，由多數(shù)QCC 人員自發(fā)組成的小組共提出4 個候選題目，大家從上級政策、重要性、迫切性、圈能力4 個方面對選題進(jìn)行評分，根據(jù)得分的高低最終確定“提高運(yùn)動關(guān)節(jié)科手術(shù)患者功能鍛煉執(zhí)行率”作為活動急需要解決的主題，選題理由主要有： ①提高手術(shù)患者功能鍛煉的正確性及依從性，保障患者住院安全，促進(jìn)患者康復(fù)；②確保護(hù)理工作可持續(xù)性和針對性，提高患者主動功能鍛煉執(zhí)行率；③提高病情觀察和處理能力、與患者溝通技巧能力及自我管理能力（圖1）。

圖1 圈主題：愛護(hù)運(yùn)動性關(guān)節(jié)

1.2 活動計劃擬定

按照PDCA 程序，小組討論并制定詳細(xì)的活動計劃表（擬定活動計劃繪制甘特圖，圖2），明確每個環(huán)節(jié)的具體分工、責(zé)任到人，活動進(jìn)度由圈員共同討論決定，活動時間從2018年3～7月共20 周。

1.3 影響患者功能鍛煉的要因分析

圖2 擬定活動計劃甘特圖

通過頭腦風(fēng)暴進(jìn)行具體原因分析，影響患者功能鍛煉的相關(guān)因素分為醫(yī)療原因、患者原因、家庭原因及環(huán)境原因。醫(yī)療原因包括宣教不力、監(jiān)督不足、科室人員配備不足，心理宣教不到位?；颊咴虬ㄖ饔^上害怕疼痛，依從性差，身體狀況不好，對功能鍛煉的重要性認(rèn)識不足或缺乏常識。家人原因主要包括擔(dān)心給家人帶來負(fù)擔(dān)，家人專業(yè)知識不足，家屬工作學(xué)習(xí)等不能長期陪伴患者。環(huán)境因素主要包括無規(guī)范的宣教流程，無標(biāo)準(zhǔn)化功能鍛煉計劃，醫(yī)護(hù)在某些經(jīng)驗上不統(tǒng)一（圖3）。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

通過繪制改善前工作流程圖制訂自制。①調(diào)查問卷，設(shè)立督查員；②改善前功能鍛煉執(zhí)行率查檢表；③定期召開圈會、及時信息反饋，通過改善前幾個月功能鍛煉檢查，并根據(jù)80/20 原則選出宣教不到位、鍛煉不正確、患者不配合、家屬不配合、醫(yī)護(hù)不一致這幾個問題為主要改善對象。目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/（改善前-目標(biāo)值）×100%，進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前×100%。

圖3 提高運(yùn)動關(guān)節(jié)科手術(shù)患者功能鍛煉執(zhí)行率的魚骨圖

1.5 對策實施和措施標(biāo)準(zhǔn)化（質(zhì)量控制）

對策Ⅰ：制定功能鍛煉宣教小冊子，明確實用性流程，做好宣教流程的示教與培訓(xùn)，同時有效的對本科內(nèi)護(hù)理人員宣教進(jìn)行監(jiān)督。對策Ⅱ：制定功能鍛煉性實用圖譜，護(hù)理人員帶著圖譜到床邊宣教圖譜、口頭表達(dá)，示范三者結(jié)合。對策Ⅲ：制定常見疾病功能鍛煉路徑和質(zhì)量控制措施。①護(hù)理人員每天加強(qiáng)床邊指導(dǎo)，高年資護(hù)士每天與床位醫(yī)生溝通功能鍛煉的重點(diǎn)患者； ②同時對功能鍛煉情況進(jìn)行評估反饋及記錄；③措施標(biāo)準(zhǔn)化具體內(nèi)容為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉標(biāo)準(zhǔn)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉標(biāo)準(zhǔn)，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后功能鍛煉標(biāo)準(zhǔn)，骨科功能鍛煉健康宣教流程，骨科功能鍛煉標(biāo)準(zhǔn)圖譜幾個方面。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者功能鍛煉改善前后查檢執(zhí)行率的比較

自2018年3月品管圈活動開始至2018年7月結(jié)束，運(yùn)動關(guān)節(jié)科病區(qū)手術(shù)后各方面的手術(shù)后執(zhí)行率有較明顯改變。改善后的宣教不到位、鍛煉不正確、患者不配合家屬不配合和醫(yī)護(hù)不一致發(fā)生率低于改善前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）；進(jìn)步率為58.10%，通過圈活動制定功能鍛煉宣教流程和相應(yīng)圖譜，骨外科疾病功能鍛煉路徑和相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)患者健康宣教等措施，有效達(dá)成預(yù)期目標(biāo)。

2.2 QCC 活動的意義

品管圈活動不僅改善了運(yùn)動關(guān)節(jié)科護(hù)理工作中存在的實際問題，而且進(jìn)一步培養(yǎng)圈員責(zé)任心和解決問題的能力、提高圈員工作積極性和和幸福度，增加了團(tuán)隊凝聚力（圖4）。

表1 患者功能鍛煉改善前后查檢執(zhí)行率的比較

圖4 QCC 活動意義雷達(dá)圖

3 討論

運(yùn)動關(guān)節(jié)科手術(shù)患者住院時間長，術(shù)后患者的痛苦較大，同時術(shù)后長時間不能下床活動，在很大程度給患者帶來經(jīng)濟(jì)和心理上的壓力[9]，再加上術(shù)后下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，總體康復(fù)過程會比較長[10-11]。對于運(yùn)動關(guān)節(jié)科手術(shù)患者來說，術(shù)后的強(qiáng)化宣教工作對患者認(rèn)識到康復(fù)訓(xùn)練對自身恢復(fù)的重要性，有效地提高患者功能性鍛煉的依從性，促進(jìn)其術(shù)后更好恢復(fù)有重要的臨床實踐意義[12]。

一般來說，患者術(shù)后1 周內(nèi)，某些骨折和損傷組織疼痛還未完全消失，不敢活動患處，也擔(dān)心牽拉切口。骨折早期如果宣教不到位，多數(shù)患者功能鍛煉依賴性較差[13-16]。功能鍛煉指導(dǎo)方法的改進(jìn)，一定程度上會直接影響到整個護(hù)理工作的質(zhì)量和效率。因此，指導(dǎo)患者正確實施手術(shù)后的功能鍛煉（如踝泵等運(yùn)動）不僅可防止韌帶攣縮變形，肌肉萎縮、預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬導(dǎo)致的足下垂，而且還能降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，減少患者住院天數(shù)，提高患者的滿意度[17]。結(jié)合本研究存在的問題（如鍛煉方法不正確）擬定了初步解決標(biāo)準(zhǔn)鍛煉方案：①踝泵動作練習(xí)。踝泵運(yùn)動分為屈伸和繞環(huán)兩組動作。屈伸動作：患者躺或坐在床上，下肢伸展，腿放松，緩緩勾起腳尖，盡力使腳尖朝向自已，至最大限度時保持5～10 s，然后腳尖緩緩下壓，至最大限度時保持5～10 s 放松，這樣一組動作完成。繞環(huán)動作：患者躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，以踝關(guān)節(jié)為中心，腳趾作360°繞環(huán)，盡力保持動作幅度最大，繞環(huán)（可使更多的肌肉得到運(yùn)動）放松，這樣一組完成，最好練習(xí)1～2 h/組，10～20 個/組，練5～8 組/d。②直腿抬高練習(xí)：仰臥下肢伸直抬高，要求足跟離床20 cm。開始時在空中停頓5 s，放松5 s，10 次/組，5～10 組/d。以后停頓時間逐漸增加，此運(yùn)動應(yīng)以主動為主，被動為輔。以患者不感覺疲勞為宜，逐漸增加運(yùn)動量。③屈髖屈膝運(yùn)動：仰臥位，醫(yī)護(hù)人員用一手托在患者膝下，一手托起足跟，在不引起疼痛的情況下行屈髖屈膝運(yùn)動，但屈髖＜45°。

本QCC 活動合理運(yùn)用多種QCC 工具，找出問題的真因，制定有效對策并落實。同時，通過改進(jìn)，運(yùn)動關(guān)節(jié)科手術(shù)患者術(shù)后各方面情況的執(zhí)行率改變。改善后的宣教不到位、鍛煉不正確、患者不配合、家屬不配合和醫(yī)護(hù)不一致發(fā)生率低于改善前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)步率為58.10%。QCC 活動不僅改善了運(yùn)動關(guān)節(jié)科護(hù)理工作中存在的問題，而且進(jìn)一步培養(yǎng)了圈員的責(zé)任心和解決問題的能力，提高了圈員的工作積極性和和幸福度，增加了團(tuán)隊凝聚力。

本QCC 活動中，通過頭腦風(fēng)暴、評價法等手法對護(hù)患方面都提出了應(yīng)對對策。制訂了功能鍛煉宣教標(biāo)準(zhǔn)化流程和功能鍛煉圖譜來規(guī)范相關(guān)行為，提供了多渠道的具體內(nèi)容的應(yīng)對標(biāo)準(zhǔn)措施，如術(shù)后鍛煉中的直腿抬高練習(xí)，踝泵動作練習(xí)，股四頭肌練習(xí)等，取得了較好的效果。通過本活動，圈員與患者的溝通技巧、和諧度、積極性、團(tuán)隊凝聚力都得到了較大提高。同時，也調(diào)動了患者主動鍛煉的積極性，并為其堅持出院后的功能性鍛煉打下了基礎(chǔ)。降低了患者的心理負(fù)擔(dān)，在一定程度上降低了發(fā)生醫(yī)療糾紛的可能性。QCC也使流程更加規(guī)范，圈員評判性思維大大提高，自我實現(xiàn)的成就感，從而激發(fā)了工作熱情[17-18]?；颊邔ψo(hù)理團(tuán)隊也更加信任，更深層次的提升了運(yùn)動關(guān)節(jié)科手術(shù)患者?？谱o(hù)理質(zhì)量內(nèi)涵，深化了護(hù)理優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

QCC 是項具有持續(xù)性、科學(xué)性與挑戰(zhàn)性的活動。開展該活動，圈員定期開會討論，集思廣益。通過QCC的實際應(yīng)用，圈員真正體驗到運(yùn)用該模式管理的特點(diǎn)和優(yōu)勢，提高了應(yīng)用品管圈管理的成效。