印正國 陳海建 李 進

南京市棲霞區(qū)醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210046

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科最常見疾病之一，在全世界范圍內(nèi)調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病率為2%～20%[1]。根據(jù)統(tǒng)計，在我國尿石癥患病率達1%～10%，其中約四分之一的患者需住院行外科治療，在泌尿外科住院患者中居首位[2]。目前，輸尿管結(jié)石需外科處理的手術(shù)方式有開放手術(shù)、腹腔鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）、輸尿管鏡碎石術(shù)（URSL）等幾種，URSL 還可分為氣壓彈道碎石術(shù)和激光碎石術(shù)。臨床上評判有效指標(biāo)主要為結(jié)石的單次碎石成功率、周期內(nèi)碎石的排凈率和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。2013年9月～2016年3月，我科222 例輸尿管結(jié)石患者應(yīng)用ESWL 治療，術(shù)后總體效果不是十分滿意，但2016年4月～2018年12月，我科輸尿管結(jié)石患者有221 例在輸尿管鏡下應(yīng)用鈥激光治療，患者單次碎石成功率、周期內(nèi)碎石排凈率明顯提高，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月～2016年3月在我科應(yīng)用ESWL治療的222 例輸尿管結(jié)石患者作為對照組，其中男162 例，女60 例；平均年齡（45.6±10.5）歲；左側(cè)129例，右側(cè)93 例；平均結(jié)石橫徑（1.4±0.6）cm，位于輸尿管上段、中段176 例，位于膀胱輸尿管壁間段46 例；不同程度輸尿管擴張或腎積水177 例。選取2016年4月～2018年12月在我科采用輸尿管鏡下鈥激光治療的輸尿管結(jié)石的221 例患者作為觀察組，其中男165例，女56 例（有2 例為妊娠中期患者）；平均年齡（46.7±11.4）歲；左側(cè)134 例，右側(cè)87 例；平均結(jié)石橫徑（1.5±0.7）cm；位于輸尿管上段、中段179 例，位于膀胱輸尿管壁間段42 例； 不同程度輸尿管擴張或腎積水187例。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石位置、結(jié)石橫徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者治療前均已知曉治療方法和可能產(chǎn)生的后果，并同意所選方案治療，本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前尿常規(guī)檢查白細胞≤10 個/HP，血凝指標(biāo)在正常值范圍；所有患者行結(jié)石手術(shù)前均行泌尿系超聲確診，部分經(jīng)全腹CT 檢查確診；嚴(yán)格按照中國泌尿外科疾病指南關(guān)于ESWL 治療及外科輸尿管鏡治療的適應(yīng)證實施手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者結(jié)石橫徑＜0.6 cm 或＞2.5 cm； 有輸尿管鏡手術(shù)禁忌證和ESWL 手術(shù)禁忌證的患者。

1.2 治療方法

對照組患者采用ESWL 處理結(jié)石，儀器采用WED-380 型號B 超機定位和JC-ESWL-B 型號體外振波碎石機治療，體位為俯臥位/側(cè)臥位/仰臥位，每次沖擊1500～2000 次，電壓13～17 kV，治療時間30～60 min，隔周復(fù)查，發(fā)現(xiàn)殘石，再次碎石，3 次以上仍有殘石建議采用其他方法治療。

觀察組患者采用輸尿管鏡下鈥激光碎石，腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，膀胱截石位，F(xiàn)7.5/10 或F6/7.5 HAWK輸尿管硬鏡、HANS-HSS 2.1 μm 鈥激光和NTrap 阻石籃。常規(guī)消毒鋪巾后，術(shù)者經(jīng)尿道直視下置入F7.5/10輸尿管鏡，若結(jié)石側(cè)輸尿管開口隱蔽、水腫或畸形，不易找到開口者，術(shù)中臨時加用呋塞米（天津金耀藥業(yè)有限公司，批號：1506172）10～20 mg 靜脈推注，找到輸尿管開口后，直視下將HWAS 導(dǎo)絲插入患側(cè)輸尿管下段2 cm 左右，進行引導(dǎo)，用上挑側(cè)入法將輸尿管鏡插入輸尿管壁內(nèi)段，此時要注意操作輕柔；如遇到輸尿管開口或輸尿管段狹窄，則不能強行進鏡，以防輸尿管損傷，需及時退鏡，換用F6/7.5 小兒輸尿管鏡，通過狹窄段后，停留3～5 min 擴張輸尿管，并留置斑馬導(dǎo)絲，后退出F6/7.5 小兒輸尿管鏡，直視下?lián)Q用F7.5/10 輸尿管鏡沿導(dǎo)絲進鏡，以便順利通過已擴張的輸尿管狹窄段，后靠近結(jié)石，灌注液予以低壓灌注，了解結(jié)石及周圍輸尿管黏膜情況。穩(wěn)住鏡體，退出導(dǎo)絲，引入阻石籃，通過結(jié)石與輸尿管間隙，跨過結(jié)石0.5～1.0 cm 打開阻石籃，防止結(jié)石上移，然后用鈥激光從邊緣開始呈“蟲噬”樣碎石；若結(jié)石與周邊輸尿管黏膜固定粘連或被息肉包裹，可先予以光纖頭插入結(jié)石與黏膜之間，再予以發(fā)射低能量激光（脈沖10 Hz左右）將結(jié)石與黏膜分開，后再同上法處理。術(shù)中較大碎石塊可用取石鉗取出，術(shù)中盡量將結(jié)石完全粉碎成直徑0.2 cm 以下結(jié)石較好，便于術(shù)后較小碎石塊能自行隨尿液排出。觀察組術(shù)后常規(guī)留置F6 輸尿管支架管5～21 d，導(dǎo)尿管1～3 d，住院天數(shù)為3～8 d，術(shù)后拔除術(shù)中留置輸尿管支架管時間為5～21 d。

兩組患者術(shù)后排除患者用藥禁忌后，常規(guī)予以呋塞米20 mg 靜脈推注2～3 d；每日適當(dāng)跳躍運動，適量多飲水，保持每日尿量2000 ml 以上；每日睡前常規(guī)服用坦索羅辛[安斯泰來制藥（中國）有限公司，批號：N5001]0.2 mg，1～3 周。對于術(shù)后腰部疼痛劇烈患者，排除妊娠及其他禁忌證后，給予口服非甾體類消炎藥或肛塞吲哚美辛栓（湖北東信藥業(yè)有限公司，批號：150908），以便緩解腎絞痛癥狀；術(shù)后1、3 周及3 個月復(fù)查泌尿系B 超或腹部CT，了解結(jié)石排出情況和腎臟積液情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的單次碎石成功率、3 周內(nèi)結(jié)石排出率和并發(fā)癥發(fā)生情況。單次碎石成功評價標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3 d 內(nèi)對患者進行B 超檢查，若檢查結(jié)果中未見體內(nèi)存在明顯結(jié)石或者結(jié)石直徑≤4 mm，則認(rèn)定碎石成功；3 周內(nèi)結(jié)石排凈率評價標(biāo)準(zhǔn)： 術(shù)后3 周對患者復(fù)查B 超，檢查結(jié)果未見結(jié)石，則認(rèn)定結(jié)石已排凈；并發(fā)癥包括血尿、輸尿管感染、輸尿管損傷、疼痛、輸尿管黏膜撕脫、腎積水加重及腎包膜血腫等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者單次碎石成功率的比較

對照組有55 例患者再次/多次碎石，觀察組有2 例因操作空間狹小改為開放切開取石，4 例因術(shù)中結(jié)石漂移致腎臟內(nèi)，處理方式改為輸尿管支架管留置后，結(jié)石再行ESWL 處理。觀察組患者的單次碎石成功率為97.28%（215/221），高于對照組的75.23%（167/222），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.462，P＜0.05）。

2.2 兩組患者3 周內(nèi)結(jié)石排出率的比較

對照組3 周復(fù)查有殘留結(jié)石后有37 例患者改用其他方法治療，如輸尿管鏡下治療、腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)等；觀察組3 周復(fù)查手術(shù)結(jié)石均已排出。觀察組患者的3 周內(nèi)結(jié)石排出率為100.00%（221/221），高于對照組的83.33%（185/222），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.335，P＜0.05）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

對照組患者的嚴(yán)重并發(fā)癥總發(fā)生率為9.01%（20/222），其中ESWL 術(shù)后出現(xiàn)腎包膜下血腫2 例，碎石聚集致輸尿管急性梗阻5 例（予以急診膀胱鏡下留置輸尿管導(dǎo)管緩解），術(shù)后90 d 隨訪，腎臟重度積水不緩解或加重13 例。觀察組患者的嚴(yán)重并發(fā)癥總發(fā)生率為0.00%，全組未有輸尿管穿孔、輸尿管黏膜撕脫、腎積水加重等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后偶有腰痛、發(fā)熱、血尿及尿路刺激癥狀等癥狀出現(xiàn)，經(jīng)抗炎、止血、解痙、利尿、排石、松弛輸尿管下段及膀胱頸平滑肌等對癥處理，觀察組及時拔除留置輸尿管支架管后均有明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 輸尿管結(jié)石治療方法選擇及輸尿管鏡下鈥激光治療的優(yōu)勢

在泌尿系結(jié)石中有近20%位于輸尿管部位，目前臨床上治療輸尿管結(jié)石的原則是去除結(jié)石、解除梗阻并保護患者腎功能[3]。資料顯示，直徑＜0.5 cm 的輸尿管結(jié)石98%可自行排出，直徑＞0.6 cm 的輸尿管結(jié)石自行排出困難，一般采取手術(shù)治療，目前手術(shù)方法有開放手術(shù)、腹腔鏡取石術(shù)、ESWL、PCNL、URSL 等途徑[4]。經(jīng)皮腎途徑進行輸尿管上段結(jié)石鈥激光碎石，雖避免了腎內(nèi)殘留結(jié)石的發(fā)生、提高了碎石成功率，但無論從麻醉、體位要求、手術(shù)難度及手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率方面都高于經(jīng)URSL[5]，另外，ESWL（特別是B 超輔助定位）對于盆腔段結(jié)石在治療上存在定位難，超聲能量衰減明顯，碎石效果差，特別對于肥胖患者尤為明顯。URSL 由于其通過天然腔道操作，不受體態(tài)影響，不在患者身上做任何切口，是一種純粹的泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)，是利用一種特殊的細鏡配合碎石系統(tǒng)經(jīng)尿道、膀胱、輸尿管這種天然的泌尿系統(tǒng)腔道將輸尿管結(jié)石或部分腎臟結(jié)石擊碎[6]。Kodama 等[7]認(rèn)為激光脈沖能量無射線并減少出血風(fēng)險。鈥激光是目前輸尿管鏡及腎鏡碎石中最有效的一種腔內(nèi)碎石裝置之一[8-9]，與其他碎石裝置比較，具有以下優(yōu)勢：①鈥激光光纖細，碎石時形成的顆粒小，相比氣壓彈道碎石等其他腔內(nèi)手術(shù)方法，碎石推力較小，一般不易引起結(jié)石移位；②具有切割、汽化及電凝止血等功能，可同期處理合并的輸尿管息肉、輸尿管狹窄等；③熱損傷范圍小，穿透深度僅0.5～1.0 mm，脈沖持續(xù)時間0.25 ms，遠遠短于組織熱傳導(dǎo)時間，同時碎石過程中無電流產(chǎn)生，直視下碎石不易發(fā)生空腔臟器穿孔。

3.2 輸尿管鏡下鈥激光治療體會

總結(jié)本研究臨床資料，筆者認(rèn)為熟練的輸尿管鏡操作技巧和手術(shù)經(jīng)驗是成功關(guān)鍵，另外，術(shù)后每日適當(dāng)跳躍運動，適量多飲水，保持每日尿量2000 ml 以上，適時拔除留置的輸尿管支架管以及常規(guī)應(yīng)用坦索羅辛、呋塞米等藥物對于幫助排凈手術(shù)結(jié)石，防止患者術(shù)后輸尿管狹窄、輸尿管殘留結(jié)石、腎絞痛及下尿路刺激癥狀（LUTS）等并發(fā)癥的發(fā)生也有好處?，F(xiàn)將相關(guān)體會總結(jié)如下。

①直視下置入輸尿管鏡，若結(jié)石側(cè)輸尿管開口隱蔽、水腫或畸形，不易找到開口者，術(shù)中可臨時加用呋塞米10～20 mg 靜脈推注，術(shù)側(cè)輸尿管快速排尿，循尿線找到輸尿管開口后，輕柔、緩慢進鏡，不可粗暴，以免造成輸尿管粘膜撕脫、輸尿管穿孔甚至斷裂，如遇到輸尿管開口或輸尿管段狹窄，則不能強行繼續(xù)進鏡，需及時退鏡，換用小兒輸尿管鏡，通過狹窄段后，停留3～5 min 擴張輸尿管，并留置斑馬導(dǎo)絲，然后退出小兒輸尿管鏡，換用原輸尿管鏡沿導(dǎo)絲進鏡。②鈥激光光纖伸出鏡頭0.5～1.0 cm 為宜，過近會造成視野不清晰和鏡面損傷，過遠會在非直視下操作時不慎上推結(jié)石，結(jié)石上漂至腎臟內(nèi)無法進行手術(shù)操作，造成結(jié)石殘留。③術(shù)中置好阻石籃后，光導(dǎo)纖維的頂端應(yīng)抵住結(jié)石的側(cè)面，通過碎石在邊緣表面產(chǎn)生一個腔隙，而后反復(fù)移動光纖進行碎石，將間隙擴大，呈“蟲噬”樣碎石；如果從中心碎石，結(jié)石容易被碎成大塊碎石，其中大部分需要再次碎石，而大塊結(jié)石在操作過程中易被水流沖入腎臟內(nèi)，形成殘留結(jié)石，需二次處理。④筆者嘗試對本組資料中2 例中期妊娠患者輸尿管結(jié)石進行輸尿管鏡下鈥激光碎石處理，患者結(jié)石雖小，但腎絞痛癥狀很重，經(jīng)解痙、鎮(zhèn)痛等對癥處理后，癥狀無緩解，遂嘗試在置管過程中一期用鈥激光完成碎石，碎石后患者癥狀得到及時有效緩解，術(shù)后未發(fā)生母嬰并發(fā)癥，獲得成功。分析原因：妊娠期輸尿管生理性擴張是優(yōu)勢條件，可減少輸尿管穿孔及產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生，對母胎影響較小[10-11]。資料顯示，妊娠早、中期輸尿管中、下段結(jié)石易于套取、鉗夾、擊碎，光纖碎石過程中的能量傳遞對母胎無明顯損害，碎石噪音對胎兒聽力幾乎無影響[11]。另外，妊娠晚期輸尿管扭曲嚴(yán)重，腔內(nèi)操作風(fēng)險增加，對母嬰影響的可能性加大，應(yīng)視為手術(shù)相對禁忌證。⑤輸尿管鏡手術(shù)的主要并發(fā)癥包括由于灌注壓大引起逆行感染及泌尿系統(tǒng)損傷引起的血尿[12]，同時灌注壓大還會引起操作結(jié)石上移，結(jié)石殘留復(fù)發(fā)增加，因此術(shù)者操作時強調(diào)手術(shù)時灌注液低壓灌注較好，另外筆者建議手術(shù)患者出現(xiàn)血尿時盡可能不大量使用止血藥物，而是加大補液量保證患者有充足尿量沖刷尿路，因為應(yīng)用大量止血藥物后，輸尿管中出現(xiàn)的較大血凝塊會加重腎絞痛和尿路梗阻風(fēng)險。⑥國內(nèi)有研究者認(rèn)為，結(jié)石＞1 cm、多發(fā)、感染較重、腎移植、高危妊娠等不推薦行URSL[13]。筆者在操作中發(fā)現(xiàn)，結(jié)石＞1 cm、多發(fā)不是絕對禁忌，術(shù)者曾經(jīng)手術(shù)結(jié)石最大橫徑為2.3 cm，最多結(jié)石為3 枚，但需注意，粘連在輸尿管壁上的結(jié)石應(yīng)盡可能清除干凈，息肉也盡可能一并手術(shù)去除，否則術(shù)后輸尿管黏膜的不平整會導(dǎo)致結(jié)石及息肉短時間內(nèi)復(fù)發(fā)[14]。⑦術(shù)后保留輸尿管支架管，一是能起到引流作用，確保上尿路的通暢、腎積液的排出和腎功能的恢復(fù)，防止腎臟積水，保護腎功能，小結(jié)石還可沿支架管下滑，有助于結(jié)石屑排出，防止“石街”形成；二是起到支撐作用，防止術(shù)后輸尿管手術(shù)部位瘢痕形成，導(dǎo)致輸尿管狹窄，但因留置輸尿管導(dǎo)管臨床可出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱、血尿和尿路刺激癥狀。張志明等[15]報道，通過漸進性縮短留置輸尿管支架管的時間，發(fā)現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿的比例明顯減少，臨床上常規(guī)于輸尿管鏡術(shù)后支架管留置時間為2～3 周，術(shù)后甚至可以在7～10 d拔除輸尿管支架管。筆者認(rèn)為，為降低術(shù)后尿路刺激征發(fā)生率，同時又不影響遠期輸尿管狹窄，留置支架管時間還可以提前至5～7 d，對于手術(shù)操作簡單，碎石時間較短，對輸尿管及尿道的黏膜損傷較輕的患者，留置時間5 d 為宜，甚至還可以更短，既減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，又避免二次來院拔管增加的交通及住院手術(shù)費用，大大提高了患者的幸福感和滿意度。⑧研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管存在大量α1腎上腺能受體，以α1A、α1D為主，并且有較高的結(jié)合性能。1998年Ukhal首次報道α 受體阻滯劑具有降低輸尿管平滑肌張力、解除輸尿管痙攣、減輕炎性水腫等作用，在結(jié)石周圍建立一個壓力梯度，結(jié)石下段輸尿管擴張，最終形成一個較強的推力而使結(jié)石排出[16]。坦索羅辛是高選擇性α1A受體阻滯劑，能松弛輸尿管下段平滑肌，促進結(jié)石排出，縮短排石時間，其他非高選擇性的α 受體阻滯劑在輸尿管結(jié)石排石過程中使用時，可能會發(fā)生藥物副作用更多[17]。由于輸尿管下段、膀胱頸、后尿道存在大量α1A腎上腺能受體，術(shù)后常規(guī)服用坦索羅辛松弛輸尿管下段和膀胱頸、后尿道平滑肌，不但有助于輸尿管結(jié)石碎石的排出，對于緩解術(shù)后留置輸尿管導(dǎo)管引起的LUTS 也很有裨益。⑨對于術(shù)后腰痛患者，排除妊娠及其他用藥禁忌證后，臨時使用非甾體類消炎藥對改善腎輸尿管絞痛，效果較好[18]。⑩術(shù)前補充足夠液體，術(shù)后排除患者用藥禁忌后，常規(guī)予以呋塞米20 mg 靜脈推注2～3 d，有助于輸尿管殘余結(jié)石屑排出。有研究[19]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用呋塞米可使患者短時間內(nèi)膀胱充盈，膀胱充盈后輸尿管腔可擴大至正常的1.7倍，輸尿管腔的擴大可減輕結(jié)石對輸尿管的刺激，有助于輸尿管恢復(fù)正常的蠕動，另外呋塞米能通過抑制髓袢升支髓質(zhì)部和皮質(zhì)部對鈉、氯離子的再吸收而發(fā)揮其強大的利尿作用，使患者尿量增加，所產(chǎn)生的大量尿液對解除輸尿管痙攣、擴大輸尿管管腔、增加近端輸尿管壓及促使結(jié)石的排出有積極作用，尤其能及時沖洗輸尿管，沖淡結(jié)石粉末的密度、避免和減少了結(jié)石鑲嵌于輸尿管造成的該處黏膜水腫及并發(fā)感染的機會，更有利于結(jié)石早期排出，從而減輕腎積水對腎臟的損傷。呋塞米雖可引起電解質(zhì)紊亂的不良反應(yīng)，但本組病例中呋塞米用藥劑量小、用藥時間短，治療過程中未出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)，因此，在碎石后適量使用是安全的。

3.3 小結(jié)

綜上所述，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)與ESWL、開放手術(shù)、腹腔鏡取石術(shù)、PCNL 等其他手術(shù)方法相比，具有創(chuàng)傷小、單次碎石成功率高、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短[20-21]、效率高等優(yōu)點，是一種安全有效的腔內(nèi)碎石方法；另外，術(shù)后每日適當(dāng)跳躍運動，適量多飲水，保持每日尿量2000 ml 以上，排除患者用藥禁忌后，常規(guī)予以呋塞米、坦索羅辛等藥物；術(shù)后腰部疼痛劇烈患者，排除妊娠及其他禁忌證后，臨時給予口服非甾體類消炎藥或肛塞吲哚美辛栓以及術(shù)后適時拔除留置輸尿管支架管，對于幫助患者排凈結(jié)石，防止術(shù)后輸尿管狹窄、輸尿管殘石、腎絞痛及LUTS 等并發(fā)癥的發(fā)生也有好處，值得推廣。