朱丹，周雁榮，蔡純，鄧馨悅，謝麗，李碧穩(wěn)，汪暉

國家衛(wèi)生健康委員會將新型冠狀病毒肺炎(下稱新冠肺炎)納入乙類傳染病，并按甲類傳染病管理[1]。兒童為新型冠狀病毒的易感人群，兒童及嬰幼兒感染途徑包括密切接觸傳播及飛沫傳播(照護(hù)者、家庭成員、家庭來訪者)等[2-4]。研究表明，重癥新冠肺炎病例多發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病的患兒[5]，其中需要外科手術(shù)治療的低齡嬰幼兒、合并免疫功能不全以及圍手術(shù)期并發(fā)癥的患兒均是重癥病例發(fā)生的高危人群，同時也是需要高度關(guān)注的新冠肺炎高危人群。由于新型冠狀病毒的易感性強(qiáng)，且臨床癥狀差異性較大，給排查工作帶來很大難度。因此，加強(qiáng)疫情期間兒科病房的護(hù)理安全管理尤為重要。我科在醫(yī)院護(hù)理部及醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，強(qiáng)化對小兒外科病房應(yīng)對新冠肺炎疫情管控，以有效預(yù)防醫(yī)院感染，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2020年1月23日至2020年4月8日新冠肺炎疫情期間我院小兒外科病房共有在院患兒34例，其中因疫情滯留的外地患兒11例，住院重癥患兒9例，新收治入院患兒14例(急診手術(shù)2例，化療12例)。男20例，女14例；年齡7個月至8歲4個月，平均(2.11±2.02)歲。先天性巨結(jié)腸12例，惡性腫瘤術(shù)后化療12例，肛門閉鎖3例，重度腎積水2例，車禍傷術(shù)后2例，感染性膝關(guān)節(jié)炎1例，睪丸扭轉(zhuǎn)1例，嵌頓疝1例?；純号阕o(hù)共38人，男14人，女24人；年齡22～64(31.00±12.64)歲；患兒父母30人，祖父母8人。疫情期間留院醫(yī)務(wù)人員52人，男12人，女40人；年齡22～55(34.75±6.13)歲。醫(yī)生8人，護(hù)士33人，護(hù)理員4人，保潔人員4人，保安2人，配餐員1人。

1.2方法

1.2.1改建病房 小兒外科有2個病區(qū)，將一病區(qū)作為觀察隔離病區(qū)，用于收治經(jīng)門診初篩的非新冠肺炎患兒；二病區(qū)作為普通病區(qū)，用于收治經(jīng)觀察期(7 d)后復(fù)查核酸、核酸抗體、血常規(guī)及胸部CT再次排除新冠肺炎的患兒?？剖以卺t(yī)院感染科的指導(dǎo)下，在觀察隔離病區(qū)設(shè)置三區(qū)兩通道(清潔區(qū)、污染區(qū)、潛在污染區(qū)，醫(yī)務(wù)人員通道、觀察患兒通道)，各分區(qū)間設(shè)置有明確的物理隔斷和標(biāo)識。醫(yī)務(wù)人員通道設(shè)置在病房前部，觀察患兒通道設(shè)置在病房后部；觀察隔離病區(qū)患兒一人一室，普通病區(qū)住院患兒床距保持1.5 m以上，避免醫(yī)院感染。

1.2.2落實(shí)消毒隔離措施 有人房間每日開窗通風(fēng)2～3次，每次30～60 min；同時用空氣消毒機(jī)消毒3次/d，60 min/次；無人房間每日紫外線燈照射1次，每次60 min。墻壁、地面、診療設(shè)施表面以及床圍欄、床頭柜、家具等物體表面有肉眼可見污染物時，先用1 000 mg/L含氯消毒液濕巾完全清除污染物再消毒；無肉眼可見污染物時，用1 000 mg/L含氯消毒液或500 mg/L二氧化氯消毒劑噴灑、擦拭或浸泡消毒，作用30 min后清水擦拭干凈。重復(fù)使用的物品如聽診器、輸液泵、血壓計等采用1 000 mg/L含氯消毒劑濕巾徹底擦拭消毒；體溫計采用1 000 mg/L含氯消毒劑浸泡30 min，清洗干燥后備用；呼吸機(jī)管道等用2 000 mg/L有效氯消毒劑浸泡30 min后，采用雙層白色塑料袋包裝密閉，做好“新冠”標(biāo)識，立即運(yùn)送至消毒供應(yīng)中心處理，并做好交接記錄。接觸疑似患兒的所有廢棄物視為感染性醫(yī)療廢物，嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》管理[6]，均予以雙層封扎，標(biāo)識清楚，密閉轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.2.3人員培訓(xùn)管理

1.2.3.1全員培訓(xùn) 保證各級人員掌握對新冠肺炎的防控知識和防護(hù)措施。通過工作微信群和QQ群向各級醫(yī)務(wù)人員推送新冠肺炎的疾病知識、防控措施及工作要求，以及國家對公共衛(wèi)生事件管理的相關(guān)政策、法規(guī)，要求人人掌握，并通過問卷星形式進(jìn)行考核，保證人人達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)者采取一對一指導(dǎo)，直至完全掌握、補(bǔ)考合格。對于個人防護(hù)及隔離相關(guān)操作流程，以視頻演示形式網(wǎng)上推送，并進(jìn)行現(xiàn)場考核，由科室院感管理員和醫(yī)院感染控制人員進(jìn)行現(xiàn)場考核督導(dǎo)，及時提出問題并指導(dǎo)至完全達(dá)到防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。對保潔工人進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，包括病區(qū)環(huán)境、工作流程、個人防護(hù)、消毒液配制使用、污染物處置等，逐項(xiàng)指導(dǎo)并現(xiàn)場考核，直至人人掌握。建立查檢表，由科室院感管理員每日現(xiàn)場查驗(yàn)督導(dǎo)。

1.2.3.2合理調(diào)配人力資源 科室在確保積極援助抗疫一線的情況下，對全科室醫(yī)務(wù)人員合理調(diào)配。觀察隔離病區(qū)醫(yī)務(wù)人員采取二級防護(hù)，實(shí)行6 h雙人值班模式，每日工作時長不超過6 h。普通病區(qū)一級防護(hù)，實(shí)行單中單夜班模式，高低年資搭配。每個病區(qū)每日合理配置保潔人員和護(hù)理員。實(shí)行彈性排班，確保重癥患兒及特殊事件得到及時處置。嚴(yán)密監(jiān)測醫(yī)務(wù)人員健康狀況，科室安排專人每日為在崗員工測量體溫并詢問是否出現(xiàn)新冠肺炎相關(guān)癥狀，一線撤離醫(yī)務(wù)人員均需隔離觀察14 d，并體檢確認(rèn)未發(fā)生新冠病毒感染后方可返崗工作?？浦魅渭白o(hù)士長每日動態(tài)觀察全科人員心理狀況，及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并聯(lián)系營養(yǎng)科，做好醫(yī)務(wù)人員的營養(yǎng)配餐，使醫(yī)務(wù)人員保持良好的工作狀態(tài)。

1.2.4優(yōu)化工作流程

1.2.4.1入院流程 所有新入院患兒及陪護(hù)人員需在門診完成新冠肺炎初次篩查，包括核酸、核酸抗體檢測，血常規(guī)及胸部CT檢查。經(jīng)初次篩查排除且經(jīng)?？茣\病情符合入院指征，及時將患兒收入觀察隔離病區(qū)。對于病情危重或急診手術(shù)來不及排查的患兒，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格在二級防護(hù)措施下進(jìn)行診療，如進(jìn)行侵入性操作則須實(shí)施三級防護(hù)措施。

1.2.4.2轉(zhuǎn)運(yùn)流程 ①由隔離病區(qū)向普通病區(qū)轉(zhuǎn)運(yùn)。新入院患兒及陪護(hù)人員在觀察病區(qū)度過觀察期后，復(fù)查核酸、核酸抗體、血常規(guī)及胸部CT，再次排除新冠肺炎后，經(jīng)科室核心小組評估，由責(zé)任護(hù)士護(hù)送患兒及陪護(hù)人員由專門通道完成轉(zhuǎn)運(yùn)。②患兒外出檢查轉(zhuǎn)運(yùn)。由責(zé)任護(hù)士為患兒聯(lián)系好對應(yīng)科室的檢查人員，溝通好檢查事項(xiàng)要求后，由支助護(hù)士帶領(lǐng)患兒及陪護(hù)人員外出，外出前由責(zé)任護(hù)士再次檢查陪護(hù)及患兒是否佩戴好口罩，并發(fā)放出入證。檢查結(jié)束后返回病房時，先以快速手消毒劑消毒雙手，外衣外套及鞋底噴灑75%乙醇，同時為患兒及陪護(hù)更換口罩，將外部衣物懸掛在晾衣間進(jìn)行通風(fēng)晾曬，貼身衣物及時更換清洗消毒。

1.2.5患兒及陪護(hù)人員管理 ①患兒及陪護(hù)人員需佩戴口罩，勤洗手。除外出檢查外不得離開病房，不可串門探訪。②住院期間飲食均由醫(yī)院食堂提供，配餐人員送餐到病區(qū)門口，由護(hù)士領(lǐng)取后分發(fā)給陪護(hù)人員。③護(hù)士定期使用嬰兒專用棉棒清理患兒鼻孔、耳廓外緣，保持清潔，并指導(dǎo)陪護(hù)人員避免患兒用手碰觸面部。低月齡患兒以奶嘴、磨牙玩具代替，以避免頻繁吸吮手指[7]?；純何锲啡缒套臁⒛唐?、玩具等經(jīng)常清潔消毒，耐高溫的物品用開水煮沸30 min，不耐高溫的物品選擇乙醇噴灑或放置在陽光下曝曬[8]。④每日2次監(jiān)測患兒及陪護(hù)人員體溫[9]，觀察患兒大便、面色、體溫，若出現(xiàn)腹脹、腹瀉、便秘等消化不良和腸道異常癥狀，或張口呼吸、喘息、呻吟等異常情況，立即報告醫(yī)生進(jìn)行鑒別診斷[10-11]。如患兒術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，立即進(jìn)行胸部CT及核酸檢測，查明發(fā)熱原因，對疑似或確診新冠肺炎患兒須立即轉(zhuǎn)入負(fù)壓隔離監(jiān)護(hù)室，并即刻上報醫(yī)院感染管理部門。此外，還需隨時關(guān)注患兒及陪護(hù)人員的心理狀態(tài)，對陪護(hù)人員及大齡患兒進(jìn)行疫情防護(hù)知識的健康教育，指導(dǎo)其學(xué)會科學(xué)防護(hù)，以積極的心態(tài)應(yīng)對疾病及疫情。

1.2.6持續(xù)質(zhì)量控制 護(hù)士長每天早晚查房，督查各項(xiàng)護(hù)理工作執(zhí)行情況并及時反饋?zhàn)o(hù)理效果。每日安排院感督導(dǎo)專崗進(jìn)行過程控制，按照醫(yī)院護(hù)理部及院感管理科疫情期間病區(qū)管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范的行為及時督導(dǎo)糾正。每日晨會反饋各級人員落實(shí)效果，對問題人員追蹤整改效果，直到達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。每周科室召開質(zhì)量控制會議，對共性或重要問題進(jìn)行討論分析，提出改進(jìn)意見，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

2 結(jié)果

全科醫(yī)務(wù)人員新冠肺炎相關(guān)知識及隔離防護(hù)知識考核均達(dá)標(biāo)。新收治患兒中，1例為睪丸扭轉(zhuǎn)急診行睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)加睪丸固定術(shù)，1例嵌頓疝急診行嵌頓疝開放手法復(fù)位術(shù)，均手術(shù)順利，術(shù)后1周出院；12例化療患兒均順利完成治療出院；9例重癥患兒經(jīng)積極治療后病情穩(wěn)定；11例滯留在院患兒在交通恢復(fù)后陸續(xù)出院。所有患兒、陪護(hù)人員及醫(yī)務(wù)人員均未發(fā)生醫(yī)院感染。

3 討論

目前報道的新冠肺炎兒童感染者多無癥狀或以發(fā)熱、干咳和乏力為主要表現(xiàn)，少數(shù)伴上呼吸道癥狀，包括鼻塞、流鼻涕，部分患兒表現(xiàn)為胃腸道癥狀，如腹部不適、惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉等[7]，易與小兒外科常見的感染性急腹癥、普通肺炎、支氣管炎、消化道疾病癥狀相混淆。因此，小兒外科醫(yī)護(hù)人員掌握新冠肺炎疾病相關(guān)知識，積極做好疫情期間病房安全防護(hù)管理是預(yù)防醫(yī)院感染的重點(diǎn)。

我院小兒外科從環(huán)境管理、人員管理、流程優(yōu)化及質(zhì)量控制等方面進(jìn)行疫情期間的應(yīng)急管理，取得良好效果。首先，從環(huán)境管理入手，利用現(xiàn)有條件將病區(qū)分為觀察隔離病區(qū)與普通病區(qū)，并依據(jù)傳染病防治要求對區(qū)域重新劃分并粘貼明確的標(biāo)識[12]；此外，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行病區(qū)環(huán)境的清潔與消毒，有效切斷傳播途徑。儲備充足的醫(yī)用防護(hù)物資，并明確各級職業(yè)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)配置與適用場所或情境。對所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行多途徑、全方位培訓(xùn)考核，確保全體人員掌握新冠肺炎疾病相關(guān)知識、職業(yè)防護(hù)知識與消毒隔離操作和工作流程；同時，合理調(diào)配人力資源，彈性排班，保證醫(yī)務(wù)人員有充足的休息；關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的身心健康，每日評估其健康狀態(tài)，積極給予營養(yǎng)及心理支持，保障醫(yī)務(wù)人員工作安全。

我科結(jié)合疫情發(fā)展和臨床工作實(shí)際，及時完善入院流程、轉(zhuǎn)運(yùn)流程、病區(qū)管理及質(zhì)量控制等措施，依托醫(yī)院院感組織，安排專人督導(dǎo)，強(qiáng)化科室過程質(zhì)量控制，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行督導(dǎo)和糾正，并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，保證疫情期間醫(yī)療護(hù)理的正常運(yùn)行，保障了患兒及陪護(hù)人員的安全。