于書慧，王為，車新艷，黃燕波，李晶，丁炎明，劉霞

外科住院患者留置導(dǎo)尿管以短期留置為主，其中留置時間少于14 d稱為短期留置[1]，盡管短期留置導(dǎo)尿較為安全有效，但仍會引發(fā)尿路感染等問題。外科患者中，80%尿路感染由留置導(dǎo)尿引起，其可延長患者住院時間、增加住院費用，甚至增加病死率[2]。目前，美國疾病控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)[3]、美國感染病協(xié)會(the Infectious Diseases Society of America，IDSA)[4]、美國醫(yī)療衛(wèi)生流行病學(xué)協(xié)會(the Society for Healthcare Epidemiology of America，SHEA)[2]分別發(fā)布了預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的指南。我國泌尿外科協(xié)會[5]也發(fā)布了導(dǎo)尿管指南。盡管已有多部高水平指南，但目前臨床工作中的導(dǎo)尿管護理仍然存在諸多問題。荷蘭一項研究顯示，5.2%患者導(dǎo)尿管留置不當(dāng)[6]；而美國的一項研究報道導(dǎo)尿管不合理利用率為22.0%[7]。然而，實踐指南必須通過整合證據(jù)和本土化，將之轉(zhuǎn)化成具體可行的推薦意見，才能具體實施[8]；理論/概念框架是推動其執(zhí)行的有效工具，可幫助研究者系統(tǒng)性、邏輯性組織內(nèi)容[9]。本研究應(yīng)用知識-應(yīng)用循環(huán)圈(the Knowledge to Action Cycle，KTA)框架進行研究設(shè)計[9-10]，旨將導(dǎo)尿管指南根據(jù)我院臨床情景進行調(diào)試，并在實踐中應(yīng)用及評價效果。

1 資料與方法

1.1組建項目小組 本小組共8名成員，具體分工：1名主管護師(護理學(xué)碩士)為項目負(fù)責(zé)人和主要完成人，負(fù)責(zé)方案設(shè)計、證據(jù)檢索、篩選、評價、綜合及相關(guān)知識的培訓(xùn)與考核；2名澳大利亞格里菲斯大學(xué)(Griffith University)教授和1名北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部循證護理研究中心副主任，負(fù)責(zé)研究設(shè)計的論證及修改；1名泌尿外科護士長和2名病區(qū)組長負(fù)責(zé)整個項目的實施、質(zhì)量控制及數(shù)據(jù)收集；另外1名主管護師，負(fù)責(zé)協(xié)助指南篩選與質(zhì)量評價。

1.2證據(jù)總結(jié)

1.2.1證據(jù)檢索 計算機檢索PubMed、Embase文摘數(shù)據(jù)庫、Web of Science、Cochrane Library、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普資源總庫、萬方數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫及專業(yè)網(wǎng)站包括美國CDC、IDSA、SHEA、歐洲泌尿外科護士協(xié)會(European Association of Urology Nurses，EAUN)、加拿大安大略護理學(xué)會網(wǎng)(The Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO)。采取主題詞和自由詞相結(jié)合，英文檢索詞，包括“urinary tract infections”“urinary catheter/ureteral catheter”“strategy/strategies/guideline*/management”。中文檢索詞，包括“導(dǎo)尿管/尿路感染”“指南”。檢索時限為2009年1月至2018年8月。納入標(biāo)準(zhǔn)：與導(dǎo)尿管護理相關(guān)的公開發(fā)布并能檢索到全文指南；同一機構(gòu)發(fā)布不同版本指南時，納入最新版本；語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：不同語種版本；文獻質(zhì)量評價不合格研究。

1.2.2文獻質(zhì)量評價 共檢索到233篇文獻，綜合納入/排除標(biāo)準(zhǔn)和AGREEⅡ指南質(zhì)量評價結(jié)果[11]，最終納入4篇指南，均為A級推薦；分別為CDC1篇[3]，IDSA 1篇[4]，Web of Science，SHEA，PubMed，Embase共1篇[2](四個數(shù)據(jù)庫各1篇，但為同一版本)，EAUN 1篇[12]。其中，AGREEⅡ是國際認(rèn)可的指南質(zhì)量評估工具，包括6個領(lǐng)域，23個條目及2個總體評估條目。根據(jù)6個領(lǐng)域標(biāo)化百分比的數(shù)量和各條目評分綜合判斷指南的質(zhì)量和推薦強度，共分為A級(強烈推薦)；B級(推薦)；C級(不推薦)。質(zhì)量評價由2名項目小組成員獨立完成，出現(xiàn)意見分歧時，納入第3名研究者進行仲裁，確定文獻最終質(zhì)量。

1.2.3總結(jié)證據(jù)及制定質(zhì)量審查指標(biāo) 組織召開專家論證會，進行證據(jù)本土化調(diào)試及構(gòu)建審查指標(biāo)。本次會議邀請北京大學(xué)護理學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師1名，護理部主任1名，感染管理-疾病預(yù)防控制處(感控處)干事1名，科護士長1名，護士長3名，教學(xué)護士長1名，骨干護士6名，共14名人員參加。專家組根據(jù)FAME原則[13]進行證據(jù)可行性、適宜性、臨床意義、有效性評價，確定證據(jù)的推薦級別為A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)，最終納入11條最佳證據(jù)。在此基礎(chǔ)上，由項目小組經(jīng)過兩輪討論，專家小組裁決，最終構(gòu)建14條質(zhì)量審查指標(biāo)并確定審查方法(見表1)。

表1 導(dǎo)尿管護理指南臨床實踐審查指標(biāo)

1.3證據(jù)應(yīng)用

1.3.1基線審查 便利選取2018年8月至2019年2月在北京市某三甲醫(yī)院泌尿外科一病區(qū)的住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后留置導(dǎo)尿管的成人患者；②出院前拔除導(dǎo)尿管；③導(dǎo)尿管留置時間<14 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前留置導(dǎo)尿管者；②有膀胱造瘺、腎造瘺、體內(nèi)留置輸尿管支架管者；③手術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護室者。本研究中腎癌術(shù)后患者常規(guī)24 h拔除導(dǎo)尿管[14]，本項目中收集的其他疾病術(shù)后患者留置導(dǎo)尿時間往往大于1 d，考慮到指標(biāo)收集的便利性，“選取腎癌術(shù)后患者盡早拔除導(dǎo)尿管”作為審查指標(biāo)14?；€資料主要包括患者年齡、診斷、并存疾病，患者導(dǎo)尿管留置時間、住院時間、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染[15]、跌倒發(fā)生率及導(dǎo)尿管重置率，各審查指標(biāo)的依從性，護士導(dǎo)尿管護理知識水平及證據(jù)應(yīng)用對護理常規(guī)的影響。采用現(xiàn)場觀察法、查詢法和問卷調(diào)查等方法收集數(shù)據(jù)。兩組患者不同疾病的基線資料均衡可比(均P>0.05)，見表2和表3。

1.3.2障礙因素分析 本研究通過質(zhì)性方法進行障礙因素分析。于2018年10月對泌尿外科一病區(qū)的19名護士進行半結(jié)構(gòu)訪談，依據(jù)理論域框架(Theoretical Domains Framework，TDF)制定訪談框架[16]。同時，匯總專家論證會的意見，找出障礙因素，包括：①導(dǎo)尿管清潔、固定、拔除及留取尿標(biāo)本護理常規(guī)需要完善或修改；②護士缺乏導(dǎo)尿管固定、拔除等相關(guān)的知識和技能；③護士接觸導(dǎo)尿管及集尿袋時，手衛(wèi)生的意識需要增強。

1.3.3循證實踐

在護理部、感控處、科室醫(yī)生、科護士長及護士長支持下，審查小組根據(jù)障礙因素，針對性制定干預(yù)措施，于2019年2～8月完成導(dǎo)尿管護理指南的變革。

1.3.3.1組織及流程的循證變革 ①強調(diào)導(dǎo)尿管護理的手衛(wèi)生：為每個房間門前增設(shè)速干手消毒劑。同時，強調(diào)戴手套不能代替手衛(wèi)生。工作展板上每月公布手衛(wèi)生執(zhí)行率和正確率，并通過App上報給感控處。②修改導(dǎo)尿管清潔及尿標(biāo)本留取的護理常規(guī)：見表1中審查指標(biāo)13和7。③制訂導(dǎo)尿管固定貼的使用流程：a.固定導(dǎo)尿管，使用固定貼將導(dǎo)尿管接集尿袋端固定；b.消毒皮膚，使用75%乙醇棉片或棉球清潔固定部位皮膚、待干，消毒范圍大于固定帖的面積；c.選擇部位，通常選擇大腿內(nèi)或外側(cè)，導(dǎo)尿管留置處及固定位置之間留出3 cm距離，保證大腿能夠充分伸展；d.去除敷料，去除固定貼背面的敷料，無張力地將敷料粘貼在患者皮膚上。④制定尿?qū)Ч馨纬鞒蹋哼x取20 mL注射器并將活塞抽拉至0.5 mL處，將注射器徹底插入導(dǎo)尿管水囊注水端，使得水囊內(nèi)液體靠自身壓力緩慢倒流回注射器，直至注射器活塞停止后退，再拔除導(dǎo)尿管。⑤規(guī)范留置導(dǎo)尿管患者的尿標(biāo)本留取方法：首先更換新的尿袋，留取標(biāo)本時用75%乙醇消毒尿袋排出口，待干，從尿袋留取尿液。需要特殊留取尿標(biāo)本時，遵醫(yī)囑執(zhí)行。

1.3.3.2制作導(dǎo)尿管護理視頻及宣傳海報 為了提高患者導(dǎo)尿管護理的相關(guān)知識，制作視頻及海報，內(nèi)容做到簡單易懂、圖文并茂。視頻中強調(diào)導(dǎo)尿管護理的7個方面，即導(dǎo)尿管種類、固定、清潔、傾倒尿液、拔除，以及患者飲水量、膀胱痙攣發(fā)生及處理，并將視頻循環(huán)播放；海報張貼在病房走廊處。

1.3.3.3導(dǎo)尿管盡早拔除計劃 病區(qū)護士長每天指派一名護士跟隨醫(yī)生進行晨間查房，并使用專門記錄本登記主管醫(yī)生有關(guān)導(dǎo)尿管意見；查房結(jié)束后，將醫(yī)生意見傳達給其他責(zé)任護士，由護士提醒醫(yī)生及時開具停止導(dǎo)尿管醫(yī)囑，并提醒相關(guān)人員盡快拔除導(dǎo)尿管。

1.3.3.4教育培訓(xùn) 對病區(qū)護士進行授課，培訓(xùn)前后均采用試卷形式進行考核。同時，進行導(dǎo)尿管固定、拔除及尿標(biāo)本的培訓(xùn)，由研究者示范，再讓每位護士進行模擬操作，直至合格。并對所有護士的實際操作進行督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。并制作導(dǎo)尿管護理宣傳海報，張貼在護士辦公室。

1.3.3.5督導(dǎo)及反饋 護士長將督導(dǎo)和反饋的任務(wù)安排為病區(qū)組長，其每日對審查指標(biāo)進行督導(dǎo)，將發(fā)現(xiàn)問題于次日晨交班進行反饋；同時，護士長每日進行全病房督導(dǎo)。督導(dǎo)時，對于重復(fù)3次出現(xiàn)的問題，再次進行全體護士的培訓(xùn)，直到完全掌握結(jié)束。

1.4評價方法 證據(jù)應(yīng)用后，采用與基線審查時相同的評價指標(biāo)和審查方式進行效果評價。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較使用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者相關(guān)指標(biāo) 本研究共納入腎癌患者236例，腎結(jié)石/輸尿管結(jié)石29例，腎盂癌/輸尿管腫瘤25例，前列腺增生32例，膀胱腫瘤46例。兩組患者證據(jù)應(yīng)用前后導(dǎo)尿管留置時間及住院時間見表2。兩組患者導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染率、跌倒發(fā)生率及導(dǎo)尿管重置率均為0。

2.2護士各審查指標(biāo)的依從性及導(dǎo)尿管護理知識水平 證據(jù)應(yīng)用前后，護士在1、3、5、6、8、9、12執(zhí)行的依從性均100%；其余指標(biāo)的依從性均明顯提高(均P<0.01)，見表3。護士的知識水平從培訓(xùn)前的(75.83±4.71)分上升至100分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.399，P=0.000)。

2.3證據(jù)應(yīng)用對護理常規(guī)的影響 本項目修改并完善了導(dǎo)尿管固定、拔除、清潔，尿標(biāo)本留取等相關(guān)護理常規(guī)，并制訂詳細操作步驟，供護士學(xué)習(xí)。

3 討論

3.1短期留置導(dǎo)尿管護理方案的科學(xué)性、可行性及可持續(xù)性 本研究以KTA模式作為理論框架，項目嚴(yán)格按照框架推進；通過系統(tǒng)檢索文獻和文獻質(zhì)量評價，確保了證據(jù)的可靠性和有效性；證據(jù)本土化調(diào)試中，邀請各個層面利益相關(guān)者參與，使方案切實可行[17]；針對障礙因素制定的干預(yù)措施，綜合考慮人力、物力、資源的可及性。同時，本項目完善了導(dǎo)尿管護理常規(guī)，有利項目的持續(xù)性。原因在于：項目固化下來，是證據(jù)應(yīng)用的最重要目標(biāo)[18-19]。但有研究表明，一旦項目結(jié)束，變革內(nèi)容會削弱或停止，達不到質(zhì)量持續(xù)改進的目的[20-21]。因此，本研究將項目持續(xù)性考慮其中，項目開始時將利益相關(guān)者納入其中；在提高臨床工作效率，盡量不增加護士工作量前提下，進行臨床變革；并且將之納入護理常規(guī)中，固化成一種標(biāo)準(zhǔn)，成為護理質(zhì)量評價指標(biāo)之一。

表2 不同類型手術(shù)患者證據(jù)應(yīng)用前后導(dǎo)尿管留置情況比較

表3 證據(jù)應(yīng)用前后各審查指標(biāo)執(zhí)行情況比較

3.2最佳證據(jù)應(yīng)用有利于改善患者的臨床結(jié)局，縮短導(dǎo)尿管留置時間 根據(jù)導(dǎo)尿管指南的推薦意見，依據(jù)患者留置導(dǎo)尿管的臨床指證，應(yīng)盡早拔除導(dǎo)尿管，是降低導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的最主要的措施[4]。在具體的臨床情景中，需要綜合考慮醫(yī)生的技能水平，患者的疾病特點，制定適合本病房患者導(dǎo)尿管常規(guī)拔除計劃，再根據(jù)患者的具體情況，適時調(diào)整，確?；颊甙踩?，這有利于推動最佳證據(jù)在臨床中切實得到應(yīng)用。本次研究結(jié)果顯示，腎癌術(shù)后患者導(dǎo)尿管留置時間和住院時間明顯縮短(均P<0.01)，腎結(jié)石/輸尿管結(jié)石術(shù)后住院時間明顯縮短(P<0.05)。而患者跌倒發(fā)生率及導(dǎo)尿管重置率均為0。這與盧芳燕等[22]及衛(wèi)轉(zhuǎn)等[23]的研究結(jié)果一致。原因在于：①本研究針對障礙因素，制定了盡早拔除導(dǎo)尿管計劃，由醫(yī)護共同執(zhí)行該計劃。②專門指定人員，包括護士長和病房組長，進行每日督導(dǎo)和反饋，將之納入病房質(zhì)量管理當(dāng)中。這提示項目開始時將利益相關(guān)者(醫(yī)護)納入其中[24]，參與本土化過程，并進行督導(dǎo)和反饋，有利切實將指南內(nèi)容貫徹下去。此外，本研究尚不能說明其他疾病的術(shù)后患者導(dǎo)尿管留置時間縮短，可能是由于樣本量小及未包含在審查指標(biāo)中，今后需要增加樣本量等，進一步驗證。

3.3最佳證據(jù)應(yīng)用有利于規(guī)范護士行為，減少護士的工作量 雖然國內(nèi)外指南均推薦，通過日常清潔，保持患者導(dǎo)尿管清潔即可[2]。但本研究所在病區(qū)10多年來，仍然使用碘伏棉球進行患者導(dǎo)尿管清潔。本研究通過質(zhì)性訪談及專家論證會，對導(dǎo)尿管清潔的方式和頻率進行論證，最終由每日2次變革成每日1次，使用0.9%氯化鈉溶液棉球進行導(dǎo)尿管清潔。減少了護士工作量，節(jié)約醫(yī)療成本，患者導(dǎo)尿管相關(guān)性感染率仍然為0，說明這種方式是安全及可行的。同時，本研究中護士各個審查指標(biāo)的執(zhí)行率均有明顯提高(均P<0.01)。此外，護士導(dǎo)尿管護理理論水平得到明顯提高(P<0.01)。這與Giles等[25]報道一致。原因在于本研究修改和完善導(dǎo)尿管護理常規(guī)，通過教育和培訓(xùn)，將規(guī)范的、標(biāo)準(zhǔn)化的方法傳遞給全體護士，將相關(guān)內(nèi)容制作宣傳海報，并將之納入護士長日常督導(dǎo)中，規(guī)范了護士行為。這提示今后的循證護理實踐要綜合各種策略，包括指南本土化、督導(dǎo)反饋、教育與培訓(xùn)、多學(xué)科合作等，有利于推動指南的實施。

4 小結(jié)

本項目基于最佳導(dǎo)尿管指南制定了本土化的導(dǎo)尿管護理常規(guī)，增加護士導(dǎo)尿管護理知識，規(guī)范護士導(dǎo)尿管護理行為，縮短患者留置導(dǎo)尿管時間，減少護士工作量，提高了患者的安全性和舒適性。同時，本項目重視項目的持續(xù)性，從簡化流程、提供資源、修訂標(biāo)準(zhǔn)、盡早納入利益相關(guān)者參與等，進行項目的設(shè)計。

(本研究承蒙澳大利亞格里菲斯大學(xué)Frances Lin及Andrea P.Marshall教授及北京大學(xué)護理學(xué)院龐冬副教授指導(dǎo)及幫助，特此致謝！)