李平東，陳潔雅，張國龍，李佳穎，阮亮，曾秋璇，宮玉翠

慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺動脈高壓、慢性間質(zhì)性肺炎等慢性呼吸系統(tǒng)疾病是危害中老年人的常見公共衛(wèi)生問題，并且其臨床發(fā)病率正處于上升階段[1]。肺康復(fù)是在全面評估后實施的一種個體化綜合護理措施，對于改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病的治療結(jié)局具有重要意義[2]。Vincent等[3]指出，肺康復(fù)能有效改善患者的功能狀態(tài)和生命質(zhì)量，是減少疾病急性發(fā)作次數(shù)和延長生存期限的重要預(yù)防措施。Hoffman等[4]指出，肺康復(fù)護理是慢性呼吸系統(tǒng)疾病的一種持續(xù)性預(yù)防治療手段，肺康復(fù)實施的有效性及其臨床質(zhì)量是影響患者臨床預(yù)后的重要方面。但目前肺康復(fù)護理發(fā)展仍處于初級階段，文獻回顧發(fā)現(xiàn)國內(nèi)關(guān)注呼吸功能鍛煉及運動訓練居多，但肺康復(fù)的內(nèi)涵遠不止于此，尚應(yīng)包含戒煙指導(dǎo)、霧化吸入療法、誤吸的預(yù)防和處理、氣道廓清技術(shù)、呼吸功能鍛煉、運動處方、氧療、無創(chuàng)通氣技術(shù)、營養(yǎng)指導(dǎo)、心理護理以及院外隨訪等多方面內(nèi)容。鑒于肺康復(fù)護理實踐的重要價值，以及目前肺康復(fù)應(yīng)用的不完整性、管理的空白性，形成合理、有效、靈敏的慢性呼吸系統(tǒng)疾病肺康復(fù)護理指標體系顯得越來越重要?！敖Y(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維結(jié)構(gòu)模型[5]是一種系統(tǒng)的護理質(zhì)量評價模型，目前該模型已在我國護理質(zhì)量管理體系的研究中廣泛應(yīng)用，并證實具有較高的可信度和科學性[6-7]。鑒此，本研究以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模型為依據(jù)構(gòu)建慢性呼吸系統(tǒng)疾病肺康復(fù)護理質(zhì)量評價體系，旨為慢性呼吸系統(tǒng)疾病肺康復(fù)護理質(zhì)量的臨床評價提供依據(jù)。

1 方法

1.1條目與函詢問卷的擬定

1.1.1條目擬定 結(jié)合肺康復(fù)指南[2，8]及相關(guān)文獻[7，9-11]，以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維結(jié)構(gòu)模型作為框架，考慮患者的實際臨床情況和需求，初步擬定指標條目。然后邀請12名呼吸科護士長和3名肺康復(fù)?？谱o士進行訪談，并對訪談結(jié)果進行提煉、總結(jié)，形成函詢條目池。

1.1.2函詢問卷擬定 函詢問卷由四部分組成：①問卷說明，包括研究背景、研究目的、研究意義和填表說明等；②專家一般資料，包括年齡、學歷、職稱、工作年限和崗位性質(zhì)等；③問卷正文為指標的重要性評價，采用Likert 5級評分法進行評價，1分=不重要，2分=不太重要，3分=一般重要，4分=比較重要，5分=非常重要，同時設(shè)有半開放題目，以供專家進行條目修改或增加；④專家對研究問題的熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查表，熟悉程度采用Likert 5級評分法，1分=很熟悉，2分=比較熟悉，3分=一般熟悉，4分=不太熟悉，5分=不熟悉。判斷依據(jù)包括理論依據(jù)、實踐經(jīng)驗、國內(nèi)外文獻和個人主觀感受。

1.2問卷函詢

1.2.1函詢專家的確定 選擇全國三級甲等綜合醫(yī)院的呼吸科護理專家進行函詢，納入標準：①學歷本科以上；②職稱中級以上；③具有肺康復(fù)相關(guān)工作經(jīng)歷的臨床專家、護理管理者或者醫(yī)學專家；④工作年限5年以上；⑤知情同意，并愿意配合兩輪函詢工作。參與此次函詢的專家均已知情同意，并自愿參與，本研究共納入27名專家。

1.2.2問卷函詢 本研究共進行兩輪專家函詢，課題組通過問卷星發(fā)放及回收問卷。第1輪函詢：收集專家的基本信息，確定專家權(quán)威程度，并請專家對指標重要性進行賦值，在問卷收回后，由課題組對數(shù)據(jù)進行整理、分析，并結(jié)合條目篩選標準、專家意見、集體討論結(jié)果對指標進行調(diào)整，并將結(jié)果隨同第2輪函詢反饋給專家，請專家再次對各條目的重要性進行評價。各級指標的篩選標準包括：①變異系數(shù)<0.25；②重要性賦值均分>3.5；③專家反饋及集體討論意見建議修改或刪除。

1.3統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用Excel2016和SPSSAU軟件進行統(tǒng)計分析。專家的積極性采用函詢問卷有效回收率表示，權(quán)威系數(shù)通過判斷系數(shù)和熟悉程度計算，條目意見的協(xié)調(diào)程度通過Kendall和諧系數(shù)檢驗，各條目的權(quán)重系數(shù)采用層次分析法(Analytic Hierarchy Process，AHP)計算[12]，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1專家基本情況 共有27名護理專家參與函詢，來自全國15個省份17個城市，21個單位，年齡29～53(38.57±8.18)歲。學歷：本科16人，碩士7人，博士4人；職稱：中級7人，副高16人，正高4人；碩士生導(dǎo)師10人；工作年限：<10年4人，10～20年16人，>20年7人；崗位性質(zhì)：臨床護理6人，護理管理17人，護理教育4人。

2.2專家的積極程度、權(quán)威程度與意見協(xié)調(diào)程度 兩輪函詢問卷的回收有效率均為100%，提示專家的參與積極性較高。分別有11名、5名專家在第1輪、第2輪提出意見，意見提出率各為40.7%、18.5%，提示專家對本研究的重視參與度高。專家權(quán)威系數(shù)(Cr)為0.889。兩輪的Kendall和諧系數(shù)分別為0.284和0.311(均P<0.05)，提示兩輪專家的協(xié)調(diào)性和一致性相對較高。

2.3專家函詢結(jié)果及指標修訂情況 結(jié)合條目篩選標準、各專家的修改意見以及小組討論結(jié)果，對指標進行修訂，刪除的指標包括：“患者每24小時護理時數(shù)”“語音功能鍛煉執(zhí)行率”“其他系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率”“尿管相關(guān)性感染發(fā)生率”“導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率”“靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率”“腹瀉/便秘發(fā)生率”“患者身份識別錯誤發(fā)生率”“自殺、走失事件發(fā)生率”“護士滿意度”“醫(yī)生滿意度”“社會滿意度”。補充的指標包括：二級指標“肺康復(fù)行為生活方式管理”，三級指標“呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生及加重風險因素評估完整率”“患者自我管理能力評估完整率”“患者活動耐力評估完整率”“家人支持情況評估率”“肺康復(fù)治療依從性評估率”“有氧運動宣教執(zhí)行率”“禁煙限酒執(zhí)行率”“起居休息指導(dǎo)執(zhí)行率”和“日?；顒?跑步、爬山等)指導(dǎo)執(zhí)行率”。同時依據(jù)專家意見對部分條目的表達、條目位置等進行調(diào)整。最終確定慢性呼吸系統(tǒng)疾病肺康復(fù)護理質(zhì)量評價體系，其中一級指標3個，二級指標17個，三級指標114個，見表1。

3 討論

3.1慢性呼吸系統(tǒng)疾病肺康復(fù)護理質(zhì)量指標體系的可靠性分析 目前，臨床尚缺乏關(guān)于肺康復(fù)的?？谱o理質(zhì)量評價體系，本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價體系理論模型為框架，在復(fù)習大量肺康復(fù)指南及文獻的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床護理實踐，形成慢性呼吸系統(tǒng)疾病肺康復(fù)護理質(zhì)量指標函詢問卷，以全面反映肺康復(fù)護理服務(wù)的質(zhì)量要求[13]。同時，本研究嚴格按照Delphi的流程要求和規(guī)范實施專家函詢，由課題組依據(jù)專家評價意見、篩選標準以及討論結(jié)果進行指標的調(diào)整和修改，使指標的確認有據(jù)可依[14]。Delphi要求的函詢專家需達到15～50名[15]，本研究共計納入來自全國各地三甲醫(yī)院的臨床護理、護理管理、護理教育27名專家，專家人數(shù)達到要求，并且均具有豐富的臨床經(jīng)驗和理論基礎(chǔ)。在專家的構(gòu)成上，大部分專家學歷、職稱及工作經(jīng)驗方面均相對較高，表明函詢專家在所在領(lǐng)域具有較高的代表性，為體系構(gòu)建的可靠性奠定了良好的評價基礎(chǔ)?；厥章适窃u價專家積極性的重要指標，臨床上以回收率超過50%即可實施評價，超過70%為良好[16]，本研究兩輪函詢的回收率均為100%，提示專家參與研究的積極性高。在專家的權(quán)威性方面，本研究專家權(quán)威系數(shù)(Cr)高于0.7的評價要求，提示專家具有一定的權(quán)威性[16]。在專家的協(xié)調(diào)程度方面，兩輪調(diào)查的Kendall和諧系數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，提示專家評價結(jié)果具有較好的協(xié)調(diào)性和一致性[17]。由此可見，本研究所構(gòu)建的慢性呼吸系統(tǒng)疾病肺康復(fù)護理質(zhì)量指標體系具有較好的可靠性。

3.2慢性呼吸系統(tǒng)疾病肺康復(fù)護理質(zhì)量指標體系的指標內(nèi)容分析 結(jié)構(gòu)指標指的是實施護理工作的基礎(chǔ)條件[6]，本研究中的結(jié)構(gòu)指標包括肺康復(fù)護理人員配置、肺康復(fù)護理人員培訓、環(huán)境設(shè)備、制度和規(guī)范4個二級指標和18個三級指標，其中肺康復(fù)護理人員配置是該領(lǐng)域權(quán)重最大的二級指標(0.387)，對應(yīng)三級指標“肺康復(fù)?？谱o士與護士總數(shù)之比”、“病床數(shù)與護士構(gòu)成比”的權(quán)重最高(0.295)，與強萬敏等[18]的研究結(jié)果基本一致，也進一步驗證了充足的?？迫瞬攀潜Ｕ蠈？谱o理工作順利開展基礎(chǔ)要素的觀點；其次是肺康復(fù)護理人員培訓(0.275)，表明有效的肺康復(fù)?？婆嘤枌τ谔嵘慰祻?fù)專業(yè)知識和實踐技能是保證肺康復(fù)護理實踐有效落實的堅實基礎(chǔ)。

表1 指標的重要性評分、變異系數(shù)與權(quán)重

過程指標指的是患者在治療過程中所接受的醫(yī)療照護相關(guān)活動[6]，本研究的過程指標包括肺康復(fù)護理評估、肺康復(fù)健康教育、肺康復(fù)行為生活方式管理、肺康復(fù)鍛煉、營養(yǎng)管理、心理管理和隨訪管理7個二級指標以及64個三級指標。肺康復(fù)行為生活方式管理(0.243)是該領(lǐng)域權(quán)重最大的二級指標，對應(yīng)三級指標“禁煙限酒執(zhí)行率(0.539)”、“起居休息指導(dǎo)執(zhí)行率(0.297)”的權(quán)重較高，表明健康生活方式的改變是肺康復(fù)護理的關(guān)鍵措施，臨床醫(yī)護人員應(yīng)該重點落實干預(yù)。其次是肺康復(fù)護理評估(0.159)、肺康復(fù)健康教育(0.159)、肺康復(fù)鍛煉(0.159)，這與日常肺康復(fù)日常護理工作的關(guān)注重點基本相符。慢性呼吸系統(tǒng)疾病的主要罹患者是老年人群，老年患者的認知及記憶力相對較差，并且患者的疾病特點及知識程度參差不同[19]。因此，在肺康復(fù)護理實踐過程中需要評估患者的疾病知識和自我管理能力等方面，并根據(jù)患者的具體情況實施針對性的健康教育以提升肺康復(fù)的獲益程度，同時在肺康復(fù)過程中應(yīng)注意監(jiān)督患者在肺康復(fù)鍛煉過程中的具體實施及反饋情況，以加強護理過程的質(zhì)量控制，確保肺康復(fù)各項目能按時按質(zhì)完成，真正起到促進康復(fù)的效果。

本研究的結(jié)果指標包括“疾病管理情況”“疾病治療情況”“醫(yī)院獲得性感染”“護理不良事件”“患者功能狀態(tài)”“肺康復(fù)滿意度”6個二級指標和32個三級指標。二級指標中，“患者自我管理情況(0.324)”權(quán)重最大，表明患者自我管理能力的改善是評價肺康復(fù)臨床效果的關(guān)鍵方面，自我管理能力的高低直接影響患者的病情轉(zhuǎn)歸和生命質(zhì)量[20]，臨床應(yīng)重點評價依從性和肺康復(fù)方案落實情況。其次是“患者功能狀態(tài)(0.212)”，究其原因，改善患者的功能狀態(tài)是肺康復(fù)實施的主要目的，故該指標的關(guān)注度和重要性最高；對應(yīng)的“肺功能檢查結(jié)果(0.177)”“呼吸困難評分(0.177)”“有效排痰率(0.177)”在該領(lǐng)域的三級指標權(quán)重最大，表明患者的肺功能狀態(tài)、呼吸困難評分、排痰功能是評價肺康復(fù)效果的重要指標，臨床護理管理者可依據(jù)臨床結(jié)果設(shè)立專門的功能狀態(tài)登記表，并量化記錄，從而更客觀地評價肺康復(fù)護理的質(zhì)量情況。

4 小結(jié)

本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模型為依據(jù)，通過文獻回顧、專家訪談、Delphi專家函詢、小組評議等方式初步構(gòu)建了慢性呼吸系統(tǒng)疾病肺康復(fù)護理質(zhì)量評價體系，包括3個一級指標，17個二級指標和114個三級指標。但本研究仍存在一定的局限性，條目的初步擬定者均來自同一中心，可能存在一定偏倚，且其適用性尚未在臨床進行實證研究，希望今后能開展多中心的實踐研究，有待大樣本的信效度檢驗，以證實其適用性。