李麗，孫麗萍，張?zhí)N，黃娜，周英鳳

妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus，GDM)是指妊娠期首次發(fā)生的糖代謝異常[1]，是孕期最常見的糖代謝異常類型。因種族、地域、診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，目前全世界GDM發(fā)病率存在較大的差異[2]。目前我國GDM的發(fā)生率已達17.5%～18.9%[3-4]。GDM不僅會顯著增加妊娠期高血壓、羊水過多、早產(chǎn)、巨大兒、胎兒窘迫、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥等母兒近期不良妊娠結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險，而且其遠期發(fā)生2型糖尿病以及子代將來發(fā)生糖尿病、肥胖等代謝性疾病的風(fēng)險亦會增加[5-6]。而由于醫(yī)院人力、物力短缺，使得從口服葡萄糖耐量試驗(Oral Glucose Tolerance Test，OGTT)環(huán)節(jié)存在管理缺失，進而延誤了GDM孕婦的治療進程。孕婦自診斷GDM，其距離分娩僅剩12～16周的時間，單純通過飲食、運動等生活方式干預(yù)可將70%～85%的患者血糖控制達標(biāo)[5]，因此需及早轉(zhuǎn)介患者至GDM專科門診/營養(yǎng)門診就診，使孕婦盡早接受營養(yǎng)治療和飲食、運動、血糖監(jiān)測等方面的健康教育，掌握自我控制血糖的方法，盡早使血糖達標(biāo)，以減少母兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生。GDM的早期識別并通知就診是進行GDM血糖管理的關(guān)鍵，本研究探索遠程管理系統(tǒng)在GDM?？崎T診的就診管理對GDM孕婦就診專科門診時效性的影響。具體方法與結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院診斷GDM的孕婦374例，其中2018年6～10月的199例為對照組，2019年9～12月的175例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②在我院建卡且規(guī)律產(chǎn)檢；③首次就診我院GDM?？崎T診；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)糖尿??；②需要保胎、先兆早產(chǎn)等不方便門診就診；③拒絕參與本項研究或無法完成問卷調(diào)查。

1.2方法

1.2.1對照組 由產(chǎn)科門診醫(yī)生查看前1 d所有在產(chǎn)科門診行OGTT的紙質(zhì)檢驗報告，篩查異常報告并將診斷記錄在產(chǎn)檢手冊上，隨后由專職護士在產(chǎn)科門診電子病歷系統(tǒng)依據(jù)就診磁卡號碼，查找、撥打孕婦手機號碼，通知其專科門診就診，若當(dāng)日反復(fù)撥打未接通患者改為寄信到孕婦登記的家庭住址信箱，孕婦收到電話或信件后自行選擇GDM?？崎T診就診。

1.2.2觀察組 在醫(yī)院遠程隨訪管理系統(tǒng)平臺的基礎(chǔ)上，由醫(yī)院信息科、GDM?？谱o士共同參與設(shè)計形成GDM遠程管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)與醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)、實驗室信息系統(tǒng)對接。由產(chǎn)科醫(yī)生每日對產(chǎn)科門診檢驗項目中的OGTT報告篩選、識別異常報告，確認(rèn)診斷GDM，產(chǎn)科門診專職護士通過GDM遠程管理系統(tǒng)將患者添加至“GDM孕婦?？凭驮\組”，自動推送專科門診就診信息通知至孕婦手機端，專職護士每日從遠程管理系統(tǒng)獲取孕婦就診通知閱讀情況，若顯示未閱讀狀態(tài)，則再次推送信息通知，若通知收到但孕婦未在1周內(nèi)至?？崎T診就診，則系統(tǒng)會自動連接患者手機號碼改為電話通知，GDM孕婦?？凭驮\后則從“GDM孕婦專科就診組”轉(zhuǎn)入GDM遠程管理系統(tǒng)中的“GDM?？乒芾斫M”，定期接收由?？谱o士團隊制作的遠程電子、視頻、動態(tài)圖等多種形式信息化健康教育，其內(nèi)容包括GDM飲食、運動、血糖監(jiān)測、食物血糖生成指數(shù)與血糖負(fù)荷、食物交換份、低血糖的預(yù)防與處理、胰島素注射方法等各個方面，同時該系統(tǒng)可將孕婦血糖數(shù)據(jù)定時上傳、依據(jù)孕婦的孕周變化推送相應(yīng)的專科指導(dǎo)與管理，如臨產(chǎn)飲食指導(dǎo)、產(chǎn)后隨訪管理等內(nèi)容。

1.2.3評價方法 研究者在查閱文獻的基礎(chǔ)上，結(jié)合GDM?？乒ぷ鲗嶋H情況自行編制GDM孕婦專科門診就診現(xiàn)狀調(diào)查問卷。①一般資料：包括社會人口學(xué)資料(年齡、學(xué)歷等)與GDM疾病相關(guān)資料如體重指數(shù)(BMI)、孕期體質(zhì)量增長(依據(jù)相關(guān)文獻[7]進行評估)、就診交通工具、來院單程時間、GDM危險因素(糖尿病家族史、高齡、超重或肥胖、多囊卵巢綜合征等)和GDM知識等內(nèi)容，其中GDM知識主要從飲食、運動、血糖監(jiān)測、對母兒不良影響等方面調(diào)查，共10個條目，每個條目1分，滿分10分。②GDM就診現(xiàn)狀調(diào)查：包括通知時間(從OGTT異常報告篩查到電話、微信、信件等方式通知到GDM孕婦的時間)、首診就診時間(從GDM孕婦首次接到就診通知到首次就診GDM?？崎T診的時間)、就診延遲發(fā)生率(首診就診時間>2周)。正式問卷調(diào)查前，預(yù)調(diào)查GDM孕婦30例，對調(diào)查條目存在的問題進行及時調(diào)整和修改。請8名專家(護理管理者、GDM?？谱o士及信息工程師)進行內(nèi)容效度評價，測得內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.87。在GDM?？崎T診候診室由研究組成員發(fā)放調(diào)查問卷，要求孕婦填寫GDM知識問卷時不得查閱資料或手機搜索答案，當(dāng)場發(fā)放當(dāng)場收回。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件行統(tǒng)計分析，行獨立樣本t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗及χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較 見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

2.2兩組孕婦就診情況比較 見表2。

表2 兩組孕婦就診情況比較

3 討論

3.1GDM就診管理是啟動?？乒芾淼年P(guān)鍵策略 目前，對于GDM的?？乒芾硪阎鸩节呄虺墒欤珿DM孕婦可通過科學(xué)、規(guī)范的專科管理有效將孕期血糖控制達標(biāo)，然而GDM孕婦從確診到前往醫(yī)院就診，有時存在管理上的漏洞，導(dǎo)致孕婦直到下次產(chǎn)檢(約4周)才被通知診斷GDM，這嚴(yán)重推遲了GDM管理時間，降低了管理效果，增加母嬰不良結(jié)局(如羊水過多、巨大兒、新生兒低血糖等)的發(fā)生概率。因此，對確診GDM孕婦及早啟動就診管理對GDM的診治效果起到至關(guān)重要的作用。促進GDM就診管理方案的實現(xiàn)，及早啟動血糖管理需要考慮以下因素：①來院的交通便捷性：表1顯示，兩組GDM孕婦前往我院就診的交通情況比較無差異，本研究近65%的孕婦單程時間少于1 h，在上海出行人口較大的一線城市孕婦以地鐵、私家車為主要交通工具，來往醫(yī)院較為便利，路程花費時間相對適宜。②通知就診的方式與方法：隨著互聯(lián)網(wǎng)和智能手機的普及，孕婦群體普遍較為年輕，學(xué)習(xí)知識的能力較好，因此在通知孕婦就診的方式選擇上應(yīng)具有多樣性和創(chuàng)新性。同時，本組研究對象學(xué)歷普遍較高，其接受、應(yīng)用信息化技術(shù)的水平較好，可借助網(wǎng)絡(luò)信息平臺，以減少人力、物力投入，提高通知就診管理效率。③孕婦自身重視程度：本研究調(diào)查結(jié)果顯示，絕大部分孕婦存在GDM高危因素，兩組孕婦平均年齡均超過30歲，超重(BMI≥24)和肥胖(BMI≥28)超過30%，GDM危險因素(如糖尿病家族史、高齡、肥胖等)至少有1項及以上的占70.0%，可見本研究調(diào)查的GDM孕婦群體生育年齡偏大，存在GDM高危因素的人群較多，尤其超重和肥胖的人群是GDM孕婦管理的重點人群。GDM就診管理需要從地域交通、醫(yī)院門診管理和患者自身重視程度三方面因素充分考慮以制定GDM就診管理策略，以采取切實有效的方法縮短GDM通知時間和首診時間，減少患者就診延遲。

3.2GDM遠程管理系統(tǒng)是提高就診時效的重要工具 超過70%～85%GDM孕婦能夠通過飲食、運動等生活方式的調(diào)整將血糖控制達標(biāo)[5]。隨著“全面二孩”政策的放開，我國孕婦生育群體年齡偏大，GDM的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，若不及時、有效地管理該人群，將對母兒近期、遠期甚至第三代都會造成重要的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，孕婦雖然能夠意識到飲食控制對血糖管理的重要作用，但相關(guān)知識的知曉程度偏低，孕婦對飲食控制血糖方面的知識較為欠缺，對高、低升糖指數(shù)食物的選擇存在一定的誤區(qū)。而GDM需要通過OGTT來篩查，孕24～28周的孕婦進行OGTT抽取空腹、服糖后1 h、2 h 3次血糖，該檢驗報告通常需要6 h出結(jié)果，孕婦OGTT當(dāng)天產(chǎn)檢結(jié)束前產(chǎn)科醫(yī)生未能看到報告結(jié)果，導(dǎo)致后期延續(xù)管理受到阻礙。因此采用何種就診管理方法能確保及時確診、及早通知患者就診，是接受規(guī)范的?？浦委?，實現(xiàn)GDM全人群、全程管理的重要前提。表2顯示，觀察組GDM孕婦收到就診通知的時間較對照組顯著縮短，首診時間也顯著縮短，就診延遲比例顯著下降(P<0.05，P<0.01)。本研究利用信息化技術(shù)開發(fā)遠程管理系統(tǒng)進行GDM篩選、?？崎T診就診信息推送，未閱讀信息自動篩選、未及時就診啟動電話通知等一系列信息化管理內(nèi)容，與傳統(tǒng)的GDM就診管理相比，能確保GDM異常報告篩選信息通知的及時性，能實施監(jiān)控未獲知信息和未及時就診患者名單，無人為因素遺漏，能有效降低人力成本和醫(yī)務(wù)人員工作量。未來對于GDM的管理，除了要做好具有GDM高危因素孕婦的預(yù)防管理，還要做到GDM專科管理，而遠程管理系統(tǒng)則是GDM?？乒芾淼钠瘘c，同時也為將來GDM的遠程醫(yī)療管理提供重要的前提條件，其將有效銜接GDM的后續(xù)?？乒芾淼捻樌_展與實施。

4 小結(jié)

GDM患者?？乒芾碚嬲母深A(yù)起點應(yīng)從GDM確診后立即開始，越早將患者血糖控制達標(biāo)，母兒不良妊娠結(jié)局的發(fā)生則會越少；越早進行GDM的科學(xué)、規(guī)范的飲食、運動健康教育，母兒的營養(yǎng)健康則會越受到保障。本研究探索應(yīng)用遠程管理系統(tǒng)，是在衡量地域-醫(yī)院-患者的前提下進行的設(shè)計與開發(fā)，最終實現(xiàn)GDM患者信息化就診管理，能夠有效提高就診管理的效率，保障GDM患者及早接受就診通知并及時就診，也為后期開展遠程專科管理和線上?？崎T診的開展奠定了良好的基礎(chǔ)，更為保障專科管理的效果提供了必要的前提條件。