薛公佑 馬淑然

“辨證”一詞始見于明清，各醫(yī)家對此用法不一。秦伯未、任應(yīng)秋等前輩對前人“辨證”理論進(jìn)行整理后，將之編入中醫(yī)院校第二版教材，“辨證”理論自此成為了中醫(yī)學(xué)的獨特方法論[1-2]，它是中醫(yī)天人合一、整體審察、三因制宜思想的體現(xiàn)，它的提出是特定歷史時期下中醫(yī)學(xué)傳承與發(fā)展的需要。時至今日，它卻有演變?yōu)椤敖虠l”的僵化趨勢[1]。為適應(yīng)辨證模式與診療思路創(chuàng)新發(fā)展的需要，有必要再對辨證的本質(zhì)做一回溯，使其更好地服務(wù)臨床與中醫(yī)學(xué)理論的傳承。本文以六經(jīng)氣化理論為基礎(chǔ)，對“辨證”理論源頭《傷寒雜病論》中“證”的概念作一分析，闡明“辨證”與相關(guān)概念間的關(guān)系，試用系統(tǒng)科學(xué)語言對其本質(zhì)做出符合當(dāng)前需要的新詮釋，以解決“辨證”理論遇到的現(xiàn)實問題，使其在新時代中繼續(xù)發(fā)揮傳承中醫(yī)學(xué)理論的作用。

1 “辨證”溯源

中醫(yī)學(xué)的辨證論治思想源自于醫(yī)圣張仲景所著的《傷寒雜病論》。今日臨床所用的八綱辨證、六經(jīng)辨證、臟腑辨證等辨證方法，其思想皆根源于《傷寒雜病論》。其中八綱的內(nèi)涵實際上要大于辨證體系范疇。在中醫(yī)院校第三版教材之前的版本中，八綱與辨證和診法處于并列的關(guān)系，是一種認(rèn)識分析人體的宏觀思路，被納入辨證理論體系之中是受到了社會環(huán)境因素的影響，臨床上單純應(yīng)用八綱辨證也無法直接指導(dǎo)臨床[3]，故本文不對八綱做辨證層面的論述。

辨為分辨之義，容易理解，“辨證”概念詮釋的關(guān)鍵在于“證”。“證”這一概念在《傷寒雜病論》一書中的篇名中多有提及，《傷寒論》中如“辨太陽病脈證篇”到“陰陽易差勞復(fù)脈證”，《金匱要略》中的篇名基本以“某某病脈證”為體例，有些篇章如“奔豚氣病證治第八”則省去了脈，加上了治。但書中凡篇名之中帶“病”的篇章之中，皆會加上“證”。《傷寒論》條文中首次提到“證”這一概念的條文是“太陽篇”中講述醫(yī)生誤治之后，需“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。由書中篇名的體例，可知“病”與“證”關(guān)系密切，由條文之中“隨證治之”可知“證”在指導(dǎo)疾病治療中有著關(guān)鍵引導(dǎo)性的作用。對“病”和“證”這兩個概念，醫(yī)圣并未給出明確的定義，但可以依據(jù)文義做出解釋。

先言“病”。病是指某種具有一定規(guī)律的病理過程，它有著一種或多種典型的癥狀或體征，所謂癥狀是病人主觀感知到的異常反應(yīng)，體征是醫(yī)生可以觀察到的病人身上的表現(xiàn)。[4]從更廣義的角度來看，病則可以理解為人體出現(xiàn)的不符合其正常生理的狀態(tài)。細(xì)考文義，可知《傷寒論》篇名中的六經(jīng)之病為廣義，《金匱要略》諸篇篇名中的病則多為狹義。探討六經(jīng)病需要先回答何謂六經(jīng)。關(guān)于六經(jīng)本質(zhì)，歷代醫(yī)家的觀點可分為“六經(jīng)經(jīng)絡(luò)說”“六經(jīng)地面說”和“六經(jīng)氣化說”三種，其中柯琴為代表的“六經(jīng)地面說”回答了六經(jīng)何以能為百病立法，已經(jīng)為后世醫(yī)家所認(rèn)可[5]，張令韶、陳修園等醫(yī)家進(jìn)一步提出“六經(jīng)氣化說”，說明六經(jīng)的本質(zhì)是六種無形的“氣化”。所謂“氣化”，乃是機(jī)體形神非線性互動之后產(chǎn)生的涌現(xiàn)過程，體現(xiàn)為功能，可以說是系統(tǒng)質(zhì)層面的存在[6]。《內(nèi)經(jīng)·至真要大論篇》將之概括為“寒(太陽)、熱(少陰)、火(少陽)、風(fēng)(厥陰)、濕(太陰)、燥(陽明)”。一言六經(jīng)之“氣化”，則“氣化”之下的經(jīng)絡(luò)、臟腑、經(jīng)筋、皮部乃至情緒、味覺等俱在其中，若是僅僅將其理解為具體的經(jīng)絡(luò)或是臟腑，則縮減了六經(jīng)的概念，即張令韶所說的“無形可以賅有形，而有形不可以概無形”。以太陽篇為例，其篇名“辨太陽病脈證篇”可以解為“論‘太陽氣化’處在失常狀態(tài)下的脈與證之辨析”，其余篇章也皆可仿作此解。而篇內(nèi)諸病多為狹義者，是一種或多種癥狀組合歸納而命名，有的直接以癥狀的名稱來命名，《金匱要略》諸篇的病名如肺痿、咳嗽、奔豚等則皆是屬于狹義之“病”。由此可以發(fā)現(xiàn)廣義的病(機(jī)體生理失常狀態(tài))包含了狹義的病(機(jī)體產(chǎn)生的具有典型癥狀或體征的病理過程)，表現(xiàn)于癥狀與體征(病人的感受或醫(yī)生檢查所得的表現(xiàn))上面。

再言“證”。分析完“病”以及其相關(guān)的“癥狀”“體征”概念后，可知“證”不等同于上述四種概念的任何一種，以“太陽篇”柴胡證條文為例。典型的柴胡證為“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食”，又有“心煩，喜嘔，或胸中煩而不嘔”等或然證，病人出現(xiàn)這些表現(xiàn)，皆可以小柴胡湯治之。此處，醫(yī)圣并未將這些癥狀總結(jié)為病名，而是僅以癥狀與體征言之。陳修園注解此節(jié)為“太陽之氣不能從胸出入，逆于胸膈之間，內(nèi)干動于臟氣”，是說太陽之氣化轉(zhuǎn)輸失常，干擾在內(nèi)之臟腑功能，“當(dāng)籍少陽之樞轉(zhuǎn)而外出也”。下節(jié)“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入……結(jié)于脅下……往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食……小柴胡湯主之”是在講“太陽之氣結(jié)于脅下而傷太陰、陽明之氣，亦當(dāng)籍少陽之樞轉(zhuǎn)而出”。由此知醫(yī)圣此處所言柴胡證的本質(zhì)乃是“少陽樞轉(zhuǎn)不利，以至于太陽之氣不能正常循行”，換言之即信息不能正常傳遞，功能出現(xiàn)失常，故都以小柴胡湯治療，調(diào)整少陽“氣化”?！秱s病論》一書中，六經(jīng)氣化是功能與信息最高層面的概括，故“證”的本質(zhì)乃是患者機(jī)體當(dāng)前階段功能信息間的關(guān)系，也屬于對機(jī)體的狀態(tài)的概括，功能信息所屬的系統(tǒng)層次有不同，但其追溯的最高層面則是六經(jīng)。由此可以得出另一組概念層次關(guān)系：證(患者機(jī)體當(dāng)前階段功能信息間的關(guān)系)是廣義的病(機(jī)體的生理失常狀態(tài))在特殊情況(患者有主訴，承認(rèn)發(fā)病)下的稱呼，它體現(xiàn)在狹義的病(機(jī)體產(chǎn)生的具有典型癥狀或體征的病理過程)的過程之中，表現(xiàn)為癥狀與體征(病人的感受或醫(yī)生檢查所得的表現(xiàn))。再以《金匱要略·奔豚氣病癥治第八》為例，此篇首言奔豚、吐膿、火邪、驚怖四病皆起于“驚發(fā)”，是說此四種病起因相同，病機(jī)相似，但是表現(xiàn)出的癥狀、體征有異，故而分為四病。隨后便單以奔豚一病論述。此病有奔豚湯證，陳修園注解，謂其發(fā)自肝邪，為少陽“氣化”不利，又有桂枝加桂湯證，此證源于腎寒，屬少陰“氣化”不利，又有欲作奔豚之茯苓桂枝甘草大棗湯證，此證為發(fā)汗傷心液，而腎氣欲動，亦可追溯于“少陰”氣化。所以判斷“證”實際上就是在判斷功能信息關(guān)系。

2 “辨證”本義

由上節(jié)可知，臟腑辨證與六經(jīng)辨證并不沖突，臟腑與六經(jīng)氣化在中醫(yī)學(xué)理論中都是功能信息系統(tǒng)，六經(jīng)氣化的層次要高于臟腑，而證的本質(zhì)是機(jī)體當(dāng)前功能與信息間的關(guān)系，所以臟腑辨證與六經(jīng)辨證的差別就在于前者以臟腑功能系統(tǒng)作為了追溯的最高層次，而后者則選擇了更高層次的六經(jīng)氣化。后世如葉天士創(chuàng)立的“衛(wèi)氣營血”辨證，其“衛(wèi)氣營血”的內(nèi)涵也是涌現(xiàn)產(chǎn)生的功能系統(tǒng)而非是如西醫(yī)學(xué)概念中的實體臟腑器官、血液等體液。由此系統(tǒng)學(xué)概念可以對辨證的本質(zhì)做出新的定義——辨證的實質(zhì)乃是通過收集患者的資料、癥狀、體征等現(xiàn)象層面的信息，按中醫(yī)經(jīng)典理論對患者機(jī)體當(dāng)前階段的功能信息關(guān)系的情況進(jìn)行描述。因為關(guān)系變動不居，這種描述一開始便具有時間動態(tài)性，既需要描述何以產(chǎn)生這種聯(lián)系，又要預(yù)判接下來關(guān)系會怎樣的變動，后者在臨床中更為重要。判斷過程所用的論證邏輯，便是中醫(yī)學(xué)的陰陽五行等哲學(xué)層面的理論及臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、體質(zhì)、病因、病機(jī)等生理、病理理論。

現(xiàn)行中醫(yī)診斷學(xué)教材將辨證的實質(zhì)解為“辨病因、辨病位、辨病性、辨邪正關(guān)系”，有學(xué)者認(rèn)為，辨病位是將疾病定位到臟腑，認(rèn)為五臟是中醫(yī)學(xué)理論的核心，五臟的功能與形質(zhì)變化是一切機(jī)體“證候”表現(xiàn)的根源，辨病性是將疾病以八綱歸類，辨病因是將病因分為內(nèi)部原因(根本)與外部原因[7]。這在某種程度上是混淆了“證”的概念與“病”的概念，未認(rèn)清人體功能系統(tǒng)間的層次?！白C”是機(jī)體當(dāng)前階段功能信息間的關(guān)系的概括，這種關(guān)系是時時刻刻都在變化的，若將之簡單的以位置、性質(zhì)、病因做分析，是將動態(tài)的人體系統(tǒng)看做了靜態(tài)的，將動態(tài)變化的“證”看作了相對靜止的“病”?！安　弊鳛橐粋€被總結(jié)出來的病理過程，它的成因、性質(zhì)與位置能夠以這種方法進(jìn)行分析，而“證”則不然。其次，五臟為中心的理念有待商榷。臟腑理論地位的提升實際上受到了建國后的社會環(huán)境的影響。西醫(yī)學(xué)影響力的提高，導(dǎo)致中醫(yī)學(xué)教材在編輯時更強調(diào)功能與物質(zhì)實體對應(yīng)，中醫(yī)學(xué)的臟腑雖然也是指功能系統(tǒng)，但在西醫(yī)學(xué)中亦有可以與之部分對應(yīng)的實體結(jié)構(gòu)概念，同時也為了適應(yīng)教學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化以及研究的需要，臟腑辨證的地位便越來越突出，其下的證型數(shù)量也越來越多[3]。同時因與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)接軌的需要，致使中醫(yī)學(xué)界不斷以證候?qū)?yīng)西醫(yī)學(xué)的病名，病名診斷是現(xiàn)代西方臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)核心，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為疾病本質(zhì)是細(xì)胞病理性改變[8]，到今天還在將疾病本質(zhì)向更微觀的層次拓展，其病名正是前文所提到的狹義的病，它只是由特定癥狀、體征總結(jié)出的典型的病理過程，不管所選取的指征是通過什么手段觀測到的，它都只是形質(zhì)層面的現(xiàn)象而已，沒有上升到功能關(guān)系層次。這其實反應(yīng)了中西醫(yī)不同的本質(zhì)認(rèn)識論，中醫(yī)是以變動不居功能關(guān)系為本質(zhì)，西醫(yī)則是以相對靜止的實體物質(zhì)為本質(zhì)。概括來說就是時空本位選擇的差異[9]。

3 “辨證”理論當(dāng)前之困境

有學(xué)者將當(dāng)前“辨證”所遇到的困境歸納為辨證論治出發(fā)點局限化、辨證論治思維狹隘化、辨證論治證候不精準(zhǔn)性以及辨證論治診治模式固定化[2]。辨證論治出發(fā)點局限化是指以癥狀和體征為出發(fā)點進(jìn)行辨證，它導(dǎo)致了三個后果，第一是使辨證偏于靜止，在急性發(fā)病過程中其體征變化瞬息萬變，難以把控，第二是同時按照現(xiàn)有的辨證模式來進(jìn)行臨床診療，遇到癥狀不明顯的患者會導(dǎo)致辨證難以自圓其說，第三是面對無癥狀、體征的患者或者是出于養(yǎng)生保健目的患者，甚至“無證可辨”。第一個后果是由于當(dāng)前部分臨床工作者對“證”的概念與狹義的病的概念辨析不清所致，將本應(yīng)動態(tài)把握的功能信息關(guān)系理解為了近乎靜止的病理模型；第二與第三點則是由于中醫(yī)學(xué)辨證理論發(fā)展的“實體化”傾向[3]，將“證候”病名化。辨證思維狹隘化是指過分糾結(jié)于癥狀、體征等有形的表現(xiàn)，對還未表現(xiàn)出嚴(yán)重情形的潛在疾病無從下手，出現(xiàn)這種現(xiàn)象亦根源于辨證理論發(fā)展的“實體化”傾向。辨證論治證候不精準(zhǔn)性是指辨證的主觀性太強，同一個疾病可能有多種病機(jī)分析，都有其合理性。出現(xiàn)這種問題，是因為部分臨床工作者未能將“證”，即功能信息關(guān)系追溯到最高的層次，前文已經(jīng)提到，臟腑作為功能信息系統(tǒng)其層次實際上要小于六經(jīng)氣化系統(tǒng)，特別是在復(fù)雜疾病(此處指廣義疾病)面前，無法執(zhí)簡馭繁，概括本質(zhì)。辨證論治診治模式固定化是指當(dāng)前臨床存在著死守辨證論治，排斥其他診療模式的現(xiàn)象，并進(jìn)行癥狀、體征—證候—方藥，三個層次間的強行對應(yīng)。前者可歸因于西醫(yī)學(xué)影響下導(dǎo)致的模式化傾向，后者則是由于證候的病名化。

綜上所述，“辨證”理論的發(fā)展與應(yīng)用出現(xiàn)各種困境的原因歸結(jié)到底只有一點，那便是是長期以來在社會各種因素影響下，“辨證”本質(zhì)內(nèi)涵的扭曲。這些問題可以通過澄清“辨證”概念本質(zhì)并結(jié)合現(xiàn)代語境對其進(jìn)行新詮釋來解決。

4 “證”義推廣——新辨證觀的價值

前文對過往辨證的實質(zhì)定義為“通過收集患者的癥狀、體征等現(xiàn)象層面的信息，按中醫(yī)經(jīng)典理論對患者機(jī)體當(dāng)前階段的功能信息關(guān)系的情況進(jìn)行描述”。若是擺脫當(dāng)前僵化的、病名化的辨證模式，回到對功能關(guān)系的把握中的話，中醫(yī)學(xué)理論同樣適用于沒有主訴的人。此時該定義可推廣為“通過對檢查對象進(jìn)行多層次地信息收集，按照中醫(yī)經(jīng)典理論對受檢者機(jī)體當(dāng)前階段的功能信息關(guān)系的情況進(jìn)行描述”，也就是判斷前文所提出的廣義的病。

醫(yī)學(xué)講究“無主訴不成其病”。但是客觀看來，有些人雖然還沒有主訴，其身體卻未必是健康的，其機(jī)體的功能關(guān)系可能已經(jīng)在引導(dǎo)著人體系統(tǒng)向著不穩(wěn)定狀態(tài)轉(zhuǎn)化。功能源自于物質(zhì)實體，物質(zhì)實體也可以反映功能。當(dāng)功能關(guān)系出現(xiàn)變化時機(jī)體也必然會產(chǎn)生反應(yīng)，只是變化可能很微小，難以為人所察覺。解決這種問題，完全可以應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)，更加廣泛、多層次地收集信息。不少學(xué)者基于此提出了微觀辨證的概念，即在臨床上收集辨證素材的過程中引進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)技術(shù)，從微觀層面上認(rèn)識機(jī)體的結(jié)構(gòu)、功能和代謝特點，更完整、更準(zhǔn)確地闡明證的物質(zhì)基礎(chǔ)[10]。以婦女妊娠為例，脈象與腹部隆起這些明顯的體征要過兩個月甚至更晚才會顯現(xiàn)，而激素的變化在一周之內(nèi)就能發(fā)生?？梢詸z測的實體結(jié)構(gòu)還有經(jīng)筋、皮膚等。以經(jīng)筋為例，《靈樞·經(jīng)筋》中講到手三陰經(jīng)筋的循行軌跡皆過胸中，三者出現(xiàn)異常，皆可導(dǎo)致其循行部位出現(xiàn)轉(zhuǎn)筋疼痛，以及胸腹部位的瘀積性疾病，如手少陰經(jīng)筋病可致“伏梁”，手太陰經(jīng)筋病可致息賁、吐血，手心主(即手厥陰心包)經(jīng)筋可致胸痛息賁。當(dāng)前，心梗的預(yù)測是醫(yī)學(xué)界所面臨的難題，其發(fā)病機(jī)制為心肌嚴(yán)重缺血，發(fā)作時可伴有疼痛。按照經(jīng)典記載，手三陰經(jīng)筋出現(xiàn)異常皆可導(dǎo)致心區(qū)出現(xiàn)“郁閉”征象與疼痛，那么由各種原因所導(dǎo)致的心區(qū)的“郁閉”應(yīng)也可以反映在經(jīng)筋上。筆者在隨北京一靈砭術(shù)中醫(yī)醫(yī)學(xué)研究院院長宋振虎學(xué)習(xí)砭術(shù)時，發(fā)現(xiàn)心肌梗死患者的手三陰經(jīng)筋處多可觸及結(jié)節(jié)、條索之類的病理產(chǎn)物，經(jīng)治療后條索消去，心臟癥狀也可大幅緩解。其中機(jī)制值得深入研究，完全可以應(yīng)用微觀辨證的思路，對經(jīng)筋采用相關(guān)儀器檢查，判斷經(jīng)筋循行部位組織的狀況，依據(jù)經(jīng)典中的理論推導(dǎo)受檢者當(dāng)前的機(jī)體的功能關(guān)系，即對其“辨證”，這樣或許可以實現(xiàn)心肌梗死的早期預(yù)防。

總之，“新辨證觀”是對中醫(yī)“辨證”思想的新詮釋。其創(chuàng)造的用意是使日漸僵化的辨證模式恢復(fù)到對功能關(guān)系變化的審查上。這樣一來，中醫(yī)學(xué)的臨床治療再次變得靈活，研究思路也可以回到以時間本位認(rèn)識看待人體的傳統(tǒng)模式。概念語境的轉(zhuǎn)變有助于其與現(xiàn)代成果溝通，在與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)接軌的同時維持概念的準(zhǔn)確性，不被異化。由此亦可促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)整合進(jìn)入中醫(yī)學(xué)體系之內(nèi)，更全面地收集信息，促進(jìn)未病防治事業(yè)的發(fā)展。