靳天怡 劉汶

功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)是具有消化不良癥狀，但不能用器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病來解釋產(chǎn)生癥狀原因的疾病[1]。調(diào)查顯示，中國FD患病率達23%[2]，且其病情易反復(fù)，嚴重影響患者生活質(zhì)量，并耗費大量的醫(yī)療資源。FD屬中醫(yī)學(xué)“胃痞”“胃脘痛病”“嘈雜”“郁病”等范疇，中醫(yī)藥治療FD具有明顯優(yōu)勢，但FD病情往往虛實夾雜，常以肝脾功能失調(diào)為本，以隨之出現(xiàn)的氣滯、濕停、痰阻、血瘀、郁熱、食積等諸般實邪郁阻為標(biāo)，臨床不易全面掌握。朱丹溪提出“六郁”理論，越鞠丸為其治療六郁的主方，筆者認為，丹溪“六郁”實際包括標(biāo)、本兩端，本為中焦氣機升降失常，標(biāo)為氣濕痰血火食諸郁，與此對應(yīng)，越鞠丸立方以恢復(fù)中焦氣機為主，隨證加入解郁諸藥，意在示后世“調(diào)氣機升降，祛郁結(jié)實邪”的組方大法，一法而標(biāo)本同治。其證治特點與FD甚為吻合，臨床以此指導(dǎo)FD的辨治，可達到執(zhí)簡馭繁的效果，現(xiàn)論述如下。

1 六郁——氣郁為先是標(biāo)，郁在中焦為本

1.1 六郁以氣郁為先，諸郁相因為病

《丹溪心法·六郁》中提出：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！庇簦芹斩舨粫郴蛴艚Y(jié)不舒之意，丹溪認為，“郁”為疾病發(fā)生的重要原因，可涉及氣濕痰血火食六者，其基本病理改變?yōu)闅庋艚Y(jié)，尤以氣郁為關(guān)鍵。

六郁以氣郁為先，從疾病發(fā)生的角度看，氣郁是六郁形成、疾病發(fā)生的始動環(huán)節(jié)，丹溪重視情志因素對氣機的影響，《說文》載：“怫，郁也?！薄都崱份d：“怫……心不安也；……忿貌。”可知“怫”是指憤怒、抑郁等異常情志，“一有怫郁，諸病生焉”，異常情志作用于人體，首先影響氣機，導(dǎo)致氣郁，疾病由此而來；從疾病發(fā)展的角度看，氣郁是濕熱痰血食五郁形成的病理基礎(chǔ)，丹溪私淑弟子虞摶所論：“夫所謂六郁者，氣、濕、熱、痰、血、食是也……氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行，血滯而食不消化?！奔磸娬{(diào)了氣郁為諸郁先導(dǎo)，氣郁之后，諸郁隨之而起的病理過程。

諸郁相因為病，上述虞摶關(guān)于六郁形成過程的論述，及清代何夢瑤“丹溪分六郁，氣血濕火食痰也，……蓋氣滯則血亦滯，而飲食不行，痰濕停積，郁而成火”等論述，除說明氣郁為諸郁先導(dǎo)外，亦說明諸郁并非孤立存在，而是密切關(guān)聯(lián)，相互影響，相因為病的。

1.2 凡郁皆在中焦

中焦脾胃為升降的樞紐，丹溪十分重視其在臟腑氣血陰陽升降平衡中的作用，《格致余論·臌脹論》云：“脾具坤靜之德，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，肝腎之陰升?！比糁薪股凳С?，則五臟氣血不得通達，而出郁證，故在《金匱鉤玄·六郁》中丹溪明言：“凡郁皆在中焦?！逼涞茏哟魉脊г凇锻魄髱熞狻び糇C》中論“六郁多在中焦”，“脾胃居中，心肺在上，腎肝在下，凡有六淫、七情、勞逸妄動，故上下所屬之臟氣，致有虛實克勝之變，而過于中者，其中氣則常先四臟，一有不平，則中氣不得其和而先郁”是對“郁在中焦”的進一步闡述及強調(diào)，認為“中氣不得其和”是郁的重要內(nèi)在原因，而“中氣不得其和”的真實內(nèi)涵便是中焦氣機升降失常。

丹溪于“六郁”學(xué)說之中，強調(diào)了六郁實邪的形成及中焦氣機失常兩個方面，這兩方面實際上并不是分離的，而是可以納入到一個統(tǒng)一的標(biāo)本關(guān)系中，其中，諸郁是中焦升降失常而形成的病理改變，此為標(biāo)，中焦升降失常是產(chǎn)生諸郁的內(nèi)在原因，此為本。

2 越鞠——調(diào)氣機升降以治本，祛諸郁實邪以治標(biāo)

丹溪以“越鞠丸”為治六郁的主藥，關(guān)于越鞠丸的理解，歷代醫(yī)家觀點不一，有醫(yī)家認為越鞠丸為理氣劑，以行氣解郁為主，方以香附為君，如張秉成在《成方便讀》中提到：“而治郁者必先理氣，以氣行則郁行，氣阻則郁結(jié)耳。故首以香附流行氣分之品為君。”有醫(yī)家認為越鞠丸為解六郁專方，應(yīng)根據(jù)主證，靈活調(diào)整君藥，如吳謙認為：“故以香附以開氣郁，蒼術(shù)以除濕郁，撫芎以行血郁，山梔以清火郁，神曲以消食郁。此朱震亨因五郁之法，而變通者也。五藥相須，共收五郁之效。然當(dāng)問何郁病甚，便當(dāng)以何藥為主?！绷碛嗅t(yī)家認為，丹溪設(shè)越鞠丸并非只為傳承方劑，而是示后人以立方大法，如葉天士曾治“戴氏，隱情曲意不伸，是為心疾。此草木攻病，難以見長。乃七情之郁損，以丹溪越鞠方法。香附、川芎、小川連、茯苓、半夏、橘紅、炒楂肉，神曲漿丸”(《臨證指南醫(yī)案》)，此案中葉天士即并非以越鞠為一“方”，而是以“越鞠”為一“法”，指導(dǎo)臨床治療。

筆者通過學(xué)習(xí)、分析，認為前兩種理解存在一定的理論及臨床價值，但又稍欠妥當(dāng)，若越鞠丸為理氣之劑，何以方中只見香附一味理氣藥？若為解六郁專方，只單純在“郁”的水平上，隨主癥化裁，則似乎沒有立方的主次層次，欠缺組方思維，與一般醫(yī)生見熱投涼，見涼投熱似無大異；筆者認為，越鞠丸意在示后人治郁立方大法一說應(yīng)為正解，《丹溪心法》中“蒼術(shù)、撫芎，總解諸郁，隨證加入諸藥”即是此意，結(jié)合上文所述“六郁”之“標(biāo)”“本”內(nèi)涵，可進行以下理解。

2.1 氣機升降以治本

《丹溪心法》中明確提出“蒼術(shù)、撫芎總解諸郁”，“凡郁皆在中焦，以蒼術(shù)、川芎開提其氣以升之”，尊丹溪之意，筆者認為，蒼術(shù)、川芎為方中君藥，丹溪用其辛散，開提中焦之氣，恢復(fù)臟腑生生之氣，以此“總解諸郁”；又，參考戴思恭“當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化，此為傳化失常，六郁之病見矣”，既是如此，治療六郁應(yīng)使當(dāng)升者升，當(dāng)降者降，當(dāng)變化者得變化，使傳化復(fù)常，即在于恢復(fù)氣機升降，恢復(fù)臟腑功能，此為治本大法。另外，蒼術(shù)“發(fā)谷之氣”，香附“下氣最速”，二者一升一降，可助氣機升降復(fù)常。

2.2 祛諸郁實邪以治標(biāo)

“隨證加入諸藥”，是針對郁結(jié)的治標(biāo)之法。越鞠丸中示香附解氣郁、神曲解食郁、梔子解火郁，蒼、芎除開氣機之主要功用外，可分別解濕郁、血郁。此外，《丹溪心法》中據(jù)“郁”的不同，列出了相應(yīng)藥物：“氣郁，香附、蒼術(shù)、撫芎；濕郁，白芷、蒼術(shù)、川芎、茯苓；痰郁，海石、香附、南星、瓜蔞；血郁，桃仁、紅花、青黛、川芎、香附；食郁，蒼術(shù)、香附、山楂、神曲、針砂；春加芎，夏加苦參，秋冬加吳茱萸?！币陨纤幬?，戴思恭稱之為“六郁例藥”，可知丹溪于此處只是做了一個示例，及臨床中，應(yīng)在這種思維的指導(dǎo)下，根據(jù)患者情況靈活用藥。

綜上，一方面，注重恢復(fù)氣機升降及臟腑自身功能；另一方面，注重祛除實邪，是越鞠方法的主要特點。

3 功能性消化不良——病在肝脾為本，氣郁為先是標(biāo)

3.1 病在肝脾

FD病在脾胃，病不離肝，其發(fā)生多與飲食失節(jié)、情志失調(diào)有關(guān)。飲食不節(jié)，傷及脾胃，中焦納運失常，升降失司，可直接導(dǎo)致FD的發(fā)生；隨著社會環(huán)境的改變，情志因素在FD發(fā)病中的影響日益受到重視，多項研究[3-4]表明，F(xiàn)D患者常合并情志異常。前期關(guān)于FD患者中醫(yī)證型與情緒關(guān)系的研究表明，F(xiàn)D患者精神神經(jīng)功能紊亂與中醫(yī)“肝郁證”具有高度相關(guān)性[5]，現(xiàn)代人工作壓力大，易產(chǎn)生多種異常情志，“肝為情志之弱臟”，情志異常，可致肝失疏泄，“見肝之病，知肝傳脾”，“肝為起病之源，胃為傳病之所”，肝郁乘土，致肝郁脾虛，肝胃不和，中焦氣機失司，而生FD。

3.2 氣郁為先，痰郁為要，變生他郁

脾虛、肝郁均可導(dǎo)致氣機郁滯，臨床可見脘脅脹滿；氣滯津停，或脾虛失運，濕聚痰生，閉阻中焦，可見胸脘痞滿，舌苔厚膩；“久病入絡(luò)”，痰氣阻滯，絡(luò)脈難通，血行不暢，日久血瘀于絡(luò)，可見胃脘疼痛，痛有定處；痰氣交阻，久郁蒸熱，“大熱不止，熱盛則肉腐”，“諸嘔吐酸，皆屬于熱”，可見胃脘灼痛，反酸燒心等；脾虛失運，加之氣滯痰阻血瘀，水谷難化，而致食積，可見胃脘脹滿，噯腐吞酸等。氣滯、痰阻、濕停、血瘀、熱盛、食積，實為FD之氣痰濕血熱食六郁，縱觀本病發(fā)生發(fā)展過程，則以氣郁為先，痰郁為要，氣痰交阻，變生他郁。

4 越鞠法指導(dǎo)論治功能性消化不良——恢復(fù)肝脾氣機，重視氣郁痰郁

FD病機特點與丹溪所論六郁之間存在諸多共性，二者發(fā)病均與情志密切相關(guān)，以氣郁為先導(dǎo)和關(guān)鍵；均以氣機升降失常為本，以諸郁實邪為標(biāo)，臨床可以越鞠法指導(dǎo)FD的治療，其治療關(guān)鍵即在于“解郁”。關(guān)于從郁論治FD，現(xiàn)代醫(yī)家亦多有發(fā)揮，如蔣健教授提出郁證脾胃論[6]，并系統(tǒng)論述了郁證痞滿[7]、郁證噯氣[8]、郁證納呆[9]的證治，認為其以郁證氣機郁滯為本，脾胃類癥狀為標(biāo)，治療時強調(diào)解郁治本與臟腑定位相結(jié)合，重視調(diào)肝、脾、心三臟；強調(diào)從郁論治與從痰、從瘀論治相結(jié)合；而向賢德教授以“新十針”疏肝理氣、調(diào)理氣機、健脾和胃調(diào)治FD，豐富了中醫(yī)從郁論治FD的方法和內(nèi)容，說明從郁論治FD日益引起重視[10]。將越鞠名方越鞠丸及其所蘊含的越鞠法引入FD的治療具有重要的臨床意義。此法標(biāo)本同治，可解決FD中可見的各類變化，達到以簡馭繁的效果。但本病亦存在自身特點，臨證應(yīng)結(jié)合疾病特點靈活變通。

4.1 調(diào)氣機升降以治本——恢復(fù)肝脾氣機

越鞠丸中以蒼、芎、附恢復(fù)氣機升降以治本，F(xiàn)D論治中亦應(yīng)以遵循此原則，以恢復(fù)氣機升降為本，但FD涉及肝脾二臟，且其常存在脾虛的一面，故雖法依越鞠，具體用藥卻有所不同，臨床可用柴胡、白芍、枳殼、砂仁、白術(shù)、黨參、郁金、香附。此處以柴胡配白芍代川芎，以砂仁代蒼術(shù)，并加黨參、白術(shù)以守中。因川芎雖入肝經(jīng)，但其本為活血之品，疏理肝氣之力稍欠，且其性升散，久服有傷肝血之嫌，“凡氣升痰喘火劇中滿者，不宜用之”。而柴胡善疏肝解郁，白芍柔肝養(yǎng)血，二者合用，養(yǎng)肝體，合肝用，利于肝氣復(fù)常，二藥配枳殼，取四逆散之意，為調(diào)和肝脾之品；蒼術(shù)雖入脾、胃經(jīng)，燥濕運脾，但其“氣味辛烈”，而FD患者常常存在脾虛的一面，恐其燥運太過，反不利于脾之功用復(fù)常，砂仁為“太陰經(jīng)之要劑”，其“和中調(diào)氣，降胃陰而下食，達脾陽而化谷……調(diào)其滯氣，使之回旋，樞軸運動，則升降復(fù)職，清濁復(fù)位”“一味砂仁，功同四君”，故對于FD患者，可以砂仁易蒼術(shù)，使脾升胃降；加用守中之品，看似有礙氣機運行，與大法相矛盾，但此因“脾虛”而設(shè)，以守為動，中焦守固，其氣機方能健運；“香附為陰中快氣之藥，下氣最速”，“郁金主下氣、破血、開郁”，二藥下行，與升散之柴胡、枳殼，守中之黨參、白術(shù)相伍，使有升有降。以上藥凡八味，但包含疏肝理氣、調(diào)和肝脾、和中調(diào)氣、升降相因諸法，以恢復(fù)肝脾氣機，使氣機升降復(fù)常，總解諸郁。

4.2 祛諸郁實邪以治標(biāo)——重視氣郁痰郁

習(xí)“六郁例藥”方法，結(jié)合FD疾病特點，氣郁者，予郁金、香櫞、佛手，甚者可予青皮、莪術(shù)，郁金為“入血分之氣藥”(《本草經(jīng)疏》)，可同解氣血郁結(jié)，此外，中醫(yī)認為，心為情志之主，肝為情志之本，郁金可“散肝郁，涼心熱”(《本草備要》)，從而調(diào)節(jié)情志，現(xiàn)代研究亦表明郁金具有明確的抗抑郁作用，及抗焦慮作用[11-12]，結(jié)合FD患者常存在情志異常的特點，故用于此處尤宜，可取身心同治之功；痰郁者，可予陳皮、半夏化濕痰，竹茹、南星清熱痰，杏仁、橘紅理氣化痰，關(guān)幼波教授認為杏仁、橘紅配伍，辛開苦降，化痰和中，且作用平和，其理氣化痰解郁，用治肝脾相關(guān)之氣郁痰阻療效甚佳[13]；血郁者，可予丹參、三七、雞血藤，重者予全蝎、莪術(shù)，丹參可“破宿血，補新血”，補血養(yǎng)血，功同四物，三七、雞血藤活血通絡(luò)而不傷陰，用于血郁于絡(luò)之輕證，全蝎、土鱉蟲可搜剔血絡(luò)，溫通血脈，葉天士用治血郁于絡(luò)之重證；熱郁者，予梔子、黃芩、黃連、龍膽草；食郁者，予雞內(nèi)金、焦三仙。