梁祖建

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 廣州 510240)

骨髓炎是因細(xì)菌侵襲骨骼組織導(dǎo)致的常見化膿性骨骼疾病，為骨科疑難病，診斷容易，但病機(jī)復(fù)雜，病程纏綿，病情頑固，治療困難[1-2]。中醫(yī)治療骨髓炎具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和廣闊的應(yīng)用前景[3-4]。國醫(yī)大師李佃貴教授在繼承中醫(yī)傳統(tǒng)理論基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，首創(chuàng)“濁毒理論”，對(duì)中醫(yī)病因?qū)W說進(jìn)行了創(chuàng)新，具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值[5]。筆者臨床發(fā)現(xiàn)，骨髓炎與濁毒關(guān)系密切，濁毒是骨髓炎的主要病機(jī)，濁毒相干為害貫穿骨髓炎全過程，臨證應(yīng)重視濁毒與骨髓炎的關(guān)系，以化濁解毒法治療骨髓炎具有一定可行性，分析如下。

1 濁毒與骨髓炎病因病機(jī)

1.1 濁毒釋義 濁毒是一種嚴(yán)重?fù)p害人體陰陽氣血和經(jīng)絡(luò)臟腑的致病因素，也是各種原因?qū)е職庋\(yùn)行紊亂、臟腑功能失調(diào)、細(xì)胞組織代謝產(chǎn)物積聚產(chǎn)生的病理產(chǎn)物[6]。濁毒相生互助，易阻滯氣機(jī)致病，常與痰瘀相夾為害，損傷臟腑氣血，導(dǎo)致細(xì)胞、組織代謝紊亂、器官功能失?；蛩ソ?，具有頑固性、難治性、遷延性、內(nèi)損性[7-8]?！皾岫纠碚摗笔且婚T新興的中醫(yī)理論，其以天人合一的中醫(yī)整體思維來探究當(dāng)代生態(tài)環(huán)境及人體自身飲食、情志和生活方式的改變對(duì)人體健康的影響，具有深刻的內(nèi)涵和廣泛的外延，對(duì)臨床多種疾病的診療都有重要的指導(dǎo)意義。

1.2 濁毒致骨髓炎的病因病機(jī)

1.2.1 源流 骨髓炎屬中醫(yī)學(xué)附骨癰、附骨疽范疇。《醫(yī)宗金鑒》云“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝”“疽由筋骨陰分發(fā)”。《素問·生氣通天論》云“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”。《靈樞·刺節(jié)真邪》云“有所結(jié)，深中骨，氣因于骨，骨與氣并，日以益大，則為骨疽”?！鹅`樞·玉版》指出“病之生時(shí)，有喜怒不測(cè)，飲食不節(jié)，陰氣不足，陽氣有余，營氣不行，乃發(fā)為癰疽。陰陽不通，兩熱相搏，乃化為膿”。

1.2.2 他人觀點(diǎn) 許多中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為骨髓炎與六淫外感、七情內(nèi)傷和勞傷飲食有關(guān)[9]。①外感六淫，六淫以火、濕、寒、風(fēng)邪致病為多，邪毒客于腠理，竄犯筋骨，致血瘀氣滯，閉阻經(jīng)絡(luò)，外邪壅滯，化熱成毒，熱勝肉腐，肉腐化膿，膿蘊(yùn)腐骨；或因開放性外傷，皮膚筋骨受損，骨折外露，邪毒乘虛而入，邪瘀相結(jié)，郁久化熱，蘊(yùn)熱化腐成膿，腐筋蝕骨；或機(jī)體虛弱，內(nèi)外邪毒外侵潛伏體內(nèi)，待復(fù)感新邪或治不得法，伏邪內(nèi)陷，深竄入骨，壅郁化膿，筋骨腐爛。②七情以郁、怒、憂、思為最，刺激過度，致氣血瘀滯，瘀毒內(nèi)生，化火生疽[10]。③勞傷飲食，因五味不節(jié)，恣食肥甘厚味辛辣刺激之品，脾胃運(yùn)化失常，蘊(yùn)生濕熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，不得宣泄，煎津熬液成痰，濕熱痰毒壅結(jié)，腐肉蝕骨，發(fā)為骨疽?；蛞蜷L期勞累，或房勞過度，腎精內(nèi)耗過度，腎氣虧虛，外邪乘虛侵襲，發(fā)為“疽變”。

1.2.3 個(gè)人觀點(diǎn) 骨髓炎是由于各種原因?qū)е聽I衛(wèi)不和，臟腑功能失調(diào)，傷及腎、肝、脾，致氣機(jī)運(yùn)行失常，腎失開闔，肝失疏泄，脾失運(yùn)化，腎陽不足，水濕壅滯，停聚成濁，穢濁溺污不得外泄，蘊(yùn)積成熱，釀為濁毒。濁毒膠結(jié)，留滯經(jīng)絡(luò)，痹阻關(guān)節(jié)，腐筋蝕骨。可見骨髓炎與濁毒關(guān)系密切，濁毒是骨髓炎的核心病機(jī)，濁毒相干為害貫穿骨髓炎全過程。急性骨髓炎發(fā)病急、變化快、癥狀重，慢性骨髓炎病程長、病情復(fù)雜、頑固難治，這些特點(diǎn)與濁毒致病的內(nèi)損性、難治性、遷延性、頑固性非常相似。研究表明，骨髓炎感染復(fù)發(fā)、耐藥及治療困難的關(guān)鍵是需氧菌、厭氧菌、真菌等混合、多重、交叉感染和細(xì)菌生物膜的形成[11]。這些表現(xiàn)和病原菌檢測(cè)與濁毒的特性、致病特點(diǎn)源同名異，與骨髓炎的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制十分吻合。推測(cè)感染致病菌及其生物膜的形成可能是骨髓炎濁毒致病的核心物質(zhì)基礎(chǔ)，應(yīng)成為臨床治療骨髓炎的切入點(diǎn)。

1.3 濁毒致骨髓炎的臨床表現(xiàn) 急性骨髓炎是由各種細(xì)菌如分枝桿菌、需氧或厭氧菌、真菌引起的骨組織化膿性感染。起病初期多為實(shí)證，常因熱毒蘊(yùn)骨，氣機(jī)失調(diào)，血絡(luò)受損，而見明顯的骨質(zhì)破壞表現(xiàn)，甚至可見顯著骨膜反應(yīng)。病情嚴(yán)重者可伴明顯的寒戰(zhàn)、高熱、乏力等全身中毒反應(yīng)，部分患者還可合并嚴(yán)重的膿毒血癥，嚴(yán)重威脅生命安全。急性骨髓炎若診治不恰當(dāng)、不及時(shí)，原發(fā)或繼發(fā)感染病灶持續(xù)存在，局部骨組織進(jìn)一步持續(xù)破壞，出現(xiàn)骨壞死，發(fā)生慢性骨髓炎。慢性骨髓炎多合并皮膚軟組織缺損、骨缺損，骨折端血運(yùn)不暢，臨床及病理表現(xiàn)多樣，其主要特征是致病菌持續(xù)存在、局部組織低反應(yīng)性炎癥、出現(xiàn)死骨伴竇道形成[12]。慢性骨髓炎病程長，病情纏綿，久病多虛，常因熱毒、濕濁、痰瘀附于骨，腐肉爛筋傷骨消髓，出現(xiàn)腫痛、流膿等局部癥狀，以及持續(xù)或間斷低熱、貧血、消瘦等全身癥狀。

2 化濁解毒治療骨髓炎

2.1 立法 濁毒在骨髓炎發(fā)生發(fā)展中有著重要作用，從濁毒立論防治骨髓炎既有中醫(yī)基礎(chǔ)理論的支持，又有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、方劑藥理研究的證據(jù)支撐，以化濁解毒法治療骨髓炎符合臨床實(shí)際?；瘽峤舛疽灤┕撬柩字委熓冀K。化濁與解毒二者要同時(shí)進(jìn)行。臨證當(dāng)分清濁毒侵襲筋骨的輕重，侵犯三焦的淺深，損傷臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的標(biāo)本緩急，或化濁解毒并重，或解毒為主兼顧化濁，或化濁為主兼顧解毒，或兼以補(bǔ)虛、清熱、活血、化痰。同時(shí)既防濁毒化生，更防濁毒傳變。

2.2 治則 運(yùn)用化濁解毒法治療骨髓炎應(yīng)充分認(rèn)識(shí)病情的演變過程，把握急性骨髓炎發(fā)展到慢性骨髓炎的病變規(guī)律，以化濁解毒為貴，以排膿斂瘡生肌為要，不要特意補(bǔ)虛，做到骨髓炎未潰可消，已潰可控，潰后早愈。同時(shí)在骨髓炎急性與慢性陰陽消長過程中，深刻認(rèn)識(shí)到病情變化較多，常表現(xiàn)為寒熱進(jìn)退、虛實(shí)夾雜，應(yīng)根據(jù)病癥變化選擇多法合用，改善局部病灶的微生物菌群狀態(tài)，同時(shí)促進(jìn)全身中毒癥狀的緩解[13]，有效抑制“免疫功能低下—感染—免疫力失調(diào)—感染加重”的惡性循環(huán)[14]。

2.3 方藥 根據(jù)濁毒致骨髓炎的特點(diǎn)，臨證遵循扶正祛邪、內(nèi)外合治原則，以化濁解毒法為治療骨髓炎大法。對(duì)于急性骨髓炎，熱毒是致病關(guān)鍵，治療以清熱解毒為主。研究表明，清熱解毒中藥可有效抑制及殺傷病菌，有效控制炎性反應(yīng)，減輕感染[15]。對(duì)于慢性骨髓炎素體虛弱者，可服十全大補(bǔ)湯以增強(qiáng)免疫功能，或服獨(dú)活寄生湯益肝腎，補(bǔ)氣血，祛風(fēng)濕，止痹痛，或服陽和湯溫陽補(bǔ)血，散寒通滯，托毒排膿，斂瘡生肌。對(duì)于病久體虛者，應(yīng)重視養(yǎng)陰，宜服秦艽鱉甲湯滋陰養(yǎng)血，清熱除蒸。中藥臨證應(yīng)用：清熱解毒、消癰散結(jié)常選連翹、金銀花、蒲公英、野菊花、紫花地丁；祛腐斂瘡生肌常用白芷、乳香、白及；托毒排膿用皂角刺；活血止痛多用赤芍、當(dāng)歸；攻毒殺菌常伍蜂房；舒筋活絡(luò)配透骨草；理氣散結(jié)化滯、祛皮里膜外之痰用芥子、陳皮；溫陽散寒選鹿角膠、肉桂、炮姜；補(bǔ)腎健骨用續(xù)斷、牛膝；益氣補(bǔ)血加黃芪、熟地黃、白術(shù)；調(diào)和諸藥用甘草[16]。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)靈活加減，可有效控制低毒性細(xì)菌感染，減少膿液分泌，促進(jìn)竇道愈合，促進(jìn)皮膚、肌肉及骨組織再生和修復(fù)。

3 典型病例

陳某，男，46歲。2018-10-22初診。主訴：右小腿中段內(nèi)側(cè)反復(fù)流膿、疼痛、活動(dòng)受限6年，加重1周。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為慢性骨髓炎，予對(duì)癥治療(具體不詳)，但右小腿中段內(nèi)側(cè)仍反復(fù)流膿。刻診：患者神志清，右小腿中段內(nèi)側(cè)見一面積約3.0 cm×1.5 cm皮膚創(chuàng)面，局部皮膚稍黑，見脛骨顯露，傷口有大量分泌物，質(zhì)稀，有惡臭味，納眠差，肢體倦怠，面色萎黃，無發(fā)熱惡寒，無咳嗽咯痰，小便正常，大便溏。舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈細(xì)弱。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)正常，血紅蛋白(Hb)103 g/L。風(fēng)濕四項(xiàng)示：C反應(yīng)蛋白(CRP)90 mg/L，紅細(xì)胞沉降率(ESR)60 mm/1h，類風(fēng)濕因子(RF)4.7 U/mL，抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)17.0 U/mL。右側(cè)脛骨正側(cè)位X線攝片示：右側(cè)脛骨增粗，稍變形，骨皮質(zhì)增厚，骨髓腔影消失，骨內(nèi)多發(fā)骨質(zhì)破壞區(qū)，局部小塊死骨形成。西醫(yī)診斷：慢性骨髓炎。中醫(yī)診斷：附骨疽。證屬脾虛寒凝，濁毒內(nèi)蘊(yùn)。治宜健脾除濕，散寒通滯，化濁解毒。予陽和湯加減。藥物組成：黃芪30 g，黨參30 g，白術(shù)15 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，肉桂10 g，芥子12 g，麻黃5 g，石菖蒲15 g，白芷15 g，炮穿山甲5 g，連翹15 g，土茯苓20 g，皂角刺15 g，甘草10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服用7劑。門診予清潔換藥，無菌紫草油紗(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥學(xué)部制備)填塞，囑患者在家自行清潔換藥，每日1次。2018-11-05二診，傷口分泌物明顯減少，質(zhì)稀，惡臭味明顯減輕，納眠可，二便正常。舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈細(xì)弱。予初診方加減。藥物組成：黃芪30 g，黨參30 g，白術(shù)15 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，肉桂10 g，芥子12 g，麻黃5 g，石菖蒲15 g，白芷15 g，炮穿山甲5 g，土茯苓20 g，皂角刺15 g，制乳香10 g，制沒藥10 g，甘草10 g。日1劑，服用10劑。每日1次清潔換藥。2018-11-26三診，患者訴2018-11-23行清潔換藥時(shí)見死骨排出，傷口分泌物進(jìn)一步減少，無惡臭味，納眠可，二便正常。舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈弱。二診方去土茯苓。日1劑，繼服10劑。每日1次清潔換藥。2018-12-12四診，傷口面積縮小至2.5 cm×1.0 cm，無明顯分泌物，傷口周圍見肉芽組織生長，觸之出血，納眠可，二便正常。三診方去皂角刺、石菖蒲、炮穿山甲，加鹿角膠10 g。日1劑，服用20劑。繼續(xù)清潔換藥，隔日1次。2019-01-07五診，傷口面積進(jìn)一步縮小至2.0 cm×0.8 cm，無明顯分泌物，傷口周圍肉芽組織生長良好，觸之出血，納眠可，二便正常。舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈弱。四診方基礎(chǔ)上進(jìn)行加減。藥物組成：黃芪30 g，黨參30 g，白術(shù)15 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，白及10 g，肉桂10 g，芥子10 g，麻黃5 g，鹿角膠10 g，制乳香10 g，制沒藥10 g，仙鶴草30 g，陳皮10 g，甘草10 g。日1劑，服用30劑。繼續(xù)清潔換藥，隔日1次。2019-02-25六診，傷口面積縮小至1.0 cm×0.5 cm，無明顯分泌物，傷口肉芽組織生長良好，納眠可，二便正常。舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。予健脾補(bǔ)腎方。藥物組成：黨參30 g，白術(shù)15 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，白及10 g，肉桂10 g，制乳香10 g，制沒藥10 g，仙鶴草30 g，陳皮10 g，山藥15 g，骨碎補(bǔ)15 g，續(xù)斷15 g，白芍15 g，甘草10 g。日1劑，服用30劑，每3 d清潔換藥1次。2019-03-29七診，傷口面積縮小至0.5 cm×0.3 cm，無明顯分泌物，傷口生長良好，納眠可，二便正常。舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈細(xì)。守六診方，日1劑，服用30劑，每3 d清潔換藥1次。2019-05-08患者電話告知，傷口已結(jié)痂，納眠可，二便正常。囑患者守六診方，服用5劑。2019-05-13八診，傷口愈合，觸之無明顯疼痛，納眠可，二便正常。舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈細(xì)。右側(cè)脛骨正側(cè)位X線攝片復(fù)查示：右側(cè)脛骨增粗，稍變形，骨皮質(zhì)增厚，未見死骨。守六診方，服用30劑。后定期隨訪，無特殊不適。

按：根據(jù)患者病史，右小腿中段內(nèi)側(cè)反復(fù)流膿，質(zhì)稀，有惡臭味，納眠差，肢體倦怠，面色萎黃，大便溏，舌質(zhì)淡胖苔薄白，脈細(xì)弱，證屬脾虛濁毒，治宜健脾除濕，化濁解毒。予陽和湯加減，全方化濁與解毒并用，健脾與溫陽合用，化痰與通絡(luò)相伍，化濁毒，益精氣，扶陽氣，消寒凝，通經(jīng)絡(luò)，標(biāo)本兼治。二診時(shí)患者傷口分泌物明顯減少，質(zhì)稀，考慮病癥遷延易形成瘀，故去連翹，加制乳香、制沒藥活血化瘀，消腫生肌。三診時(shí)見死骨排出，濕毒大除，故去土茯苓。四診時(shí)見創(chuàng)面明顯縮小，故去皂角刺、石菖蒲、炮穿山甲，加鹿角膠血肉有情之品以溫補(bǔ)肝腎，益精養(yǎng)血。五診時(shí)創(chuàng)面進(jìn)一步縮小，考慮脾虛遷延，加陳皮健脾理氣，使補(bǔ)而不滯，防止壅遏作脹；加白及消腫生肌，仙鶴草解毒補(bǔ)虛。六診時(shí)創(chuàng)面明顯縮小，無明顯分泌物，傷口肉芽組織生長良好，濁已化，毒已解，膿已排，宜健脾補(bǔ)腎，使?jié)⑾怯?。七、八診時(shí)，觀治療效佳，守六診方繼續(xù)健脾補(bǔ)腎，鞏固療效。

4 小 結(jié)

濁毒理論是研究濁毒致病病機(jī)演變規(guī)律、臨床表現(xiàn)、治療法則及遣方用藥的應(yīng)用理論體系，具有獨(dú)特的學(xué)術(shù)價(jià)值，對(duì)于臨床疑難疾病的診治有重要的指導(dǎo)意義。骨髓炎與濁毒關(guān)系密切，濁毒是骨髓炎的核心病機(jī)，濁毒相干為害貫穿骨髓炎全過程。濁毒致病復(fù)雜、病性多樣，正是骨髓炎病程長、反復(fù)難愈的重要表現(xiàn)。深刻把握骨髓炎濁毒主證，以化濁解毒法為治療骨髓炎大法，辨兼證，析類證，對(duì)于探討骨髓炎證治規(guī)律、探究個(gè)體化用藥特點(diǎn)、探索同病類證和同病類治具有重要臨床意義。