張建濤 楊文東 莊保云 沈素娥

(中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210001)

腰椎間盤突出癥是骨科常見的疾病之一，約占門診量的50%以上[1]，患者常表現(xiàn)為腰痛和下肢放射痛，是由于腰椎間盤發(fā)生退行性改變，髓核突出壓迫神經(jīng)根所致。近年來，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，好發(fā)于長期坐姿工作或?qū)W習(xí)人群[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用保守治療和手術(shù)治療腰椎間盤突出癥。保守治療主要采用止痛藥聯(lián)合物理療法，短期效果較明顯，但長期服用止痛藥不良反應(yīng)較多，并且不能根治疾病。手術(shù)方案發(fā)展較快，微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用也越來越廣泛，但也存在部分問題，一方面術(shù)后并發(fā)癥較多，遠(yuǎn)期效果無法保證，有報(bào)道稱腰椎間盤突出癥微創(chuàng)術(shù)后復(fù)發(fā)率為5%～10%，另一方面手術(shù)費(fèi)用較高，相當(dāng)一部分家庭難以承受，僅有20%左右的患者接受手術(shù)治療[3]。2017-01—2018-06，我們采用針刺聯(lián)合腰椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥60例，并與單純針刺治療60例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察組60例，男31例，女29例；年齡25～63歲，平均(41.79±11.10)歲；病程1個(gè)月～8年，平均(2.72±1.53)年；病變部位：第3～4腰椎(L3～L4)5例，L4～L526例，L5～第1骶椎(S1)20例，L3～L4和L4～L54例，L4～L5和L5～S15例。對照組60例，男33例，女27例；年齡21～64歲，平均(42.65±11.38)歲；病程1個(gè)月～7年，平均(2.44±1.70)年；病變部位：L3～L44例，L4～L527例，L5～S119例，L3～L4和L4～L54例，L4～L5和L5～S16例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《腰椎間盤突出癥》[4]。①反復(fù)發(fā)作的腰痛，伴下肢疼痛，或有腰部外傷史；②腰椎棘突旁有明顯壓痛點(diǎn)，直腿抬高試驗(yàn)陽性，膝反射減弱；③X線檢查排除骨折、腫瘤等，MRI或CT檢查示腰椎間盤突出。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]，辨證為氣滯血瘀證，腰部疼痛、脹痛，痛點(diǎn)固定、拒按，夜間加重，咳嗽加重，腰肌板滯，活動(dòng)受限，舌質(zhì)黯紫，舌苔薄白，脈弦澀。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③對研究知情同意，并簽署知情同意書；④經(jīng)中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①急性發(fā)作期；②梨狀肌綜合征、馬尾神經(jīng)受壓；③結(jié)核、腫瘤、感染等其他腰椎疾??；④合并血管性疾??；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥有針刺不良反應(yīng)。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予針刺療法治療。主穴：大腸俞(雙側(cè))、腎俞(雙側(cè))、委中(雙側(cè))、膈俞(雙側(cè))、阿是穴。配穴：太沖(雙側(cè))、間使(雙側(cè))。25%碘酒棉球拭擦穴位，然后再用75%酒精棉球涂擦消毒，蒸汽鍋消毒毫針，選擇0.3 mm×40 mm毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，直刺大腸俞、腎俞、委中、阿是穴、間使、太沖1.0寸左右，斜刺膈俞0.5寸，均用提插瀉法，得氣后不再手法操作，留針20 min，隔日1次，1周3次。

1.3.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用腰椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位療法。先進(jìn)行腰椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位：患者取端坐位，首先讓患者右手(以患側(cè)在右側(cè)為例)放置于頭頸部，醫(yī)師在患者身后，一只手拇指頂住右偏的棘突，向左側(cè)推，另一只手按住患者左肩部，牽引身體前屈45°左右，然后向右側(cè)旋轉(zhuǎn)脊柱，兩手同時(shí)發(fā)力撥正右偏的棘突，以手指感到“咔噠”感為度?；颊咝菹?0 min后，進(jìn)行針刺療法(同對照組)。隔日1次，1周3次.

1.3.3 療程 2組均2周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分[6]、疼痛視覺模擬評分(VAS)[7]、中醫(yī)證候評分[8]及炎癥介質(zhì)[血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、環(huán)氧合酶-2(COX-2)、前列腺素E2(PGE2)]和血液流變學(xué)[全血黏度(高切、低切)、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)]水平。ODI評分評估腰椎功能，問卷表共分10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0～5分，分?jǐn)?shù)越低代表腰椎功能越好。VAS評價(jià)疼痛程度，評分為0～10分，分?jǐn)?shù)越低代表疼痛越輕。治療前后抽取患者肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清TNF-α、IL-1β、COX-2、PGE2水平，試劑盒均由南京建成生物工程研究所提供；使用LBY-N6G全自動(dòng)血液流變儀(北京普利生儀器有限公司)檢測全血黏度(高切、低切)、血漿黏度和紅細(xì)胞聚集指數(shù)。中醫(yī)證候評分：分別在治療前后對患者腰部疼痛、脹痛，痛點(diǎn)固定、拒按，夜間疼痛加重，咳嗽疼痛加重，腰肌板滯，活動(dòng)受限，舌質(zhì)黯紫，舌苔薄白，脈弦澀嚴(yán)重程度進(jìn)行評分，每項(xiàng)0～3分，分?jǐn)?shù)越低代表程度越輕，計(jì)算證候改善率=[(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%]。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：癥狀完全消失，證候改善率≥95%，活動(dòng)不受限，直腿抬高試驗(yàn)陰性；顯效：癥狀明顯緩解，證候改善率≥70%、<95%，活動(dòng)極少部分受限，直腿抬高試驗(yàn)陰性；有效：癥狀有所緩解，證候改善率≥30%、<70%，活動(dòng)部分受限；無效：癥狀未緩解或出現(xiàn)加重，證候改善率<30%[5]。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后ODI評分、疼痛VAS比較 見表2。

表2 2組治療前后ODI評分、疼痛VAS比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，治療后2組ODI評分、疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且觀察組均低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后血清TNF-α、IL-1β、COX-2及PGE2水平比較 見表3。

觀察組(n=60)治療前治療后對照組(n=60)治療前治療后TNF-α(ng/L)150.76±26.4875.82±12.10?△155.78±27.37103.48±16.23?IL-1β(ng/mL)2.58±0.520.87±0.22?△2.65±0.581.41±0.38?COX-2(ng/mL)27.74±4.5712.21±2.23?△26.69±4.3418.38±2.77?PGE2(ng/L)234.96±47.16127.39±25.89?△237.65±44.53176.79±32.08?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，治療后2組血清TNF-α、IL-1β、COX-2及PGE2水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且觀察組均低于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見表4。

觀察組(n=60)治療前治療后對照組(n=60)治療前治療后全血黏度(高切)(mPa·s)5.83±0.973.73±0.60?△5.78±0.964.34±0.77?全血黏度(低切)(mPa·s)10.78±1.448.01±0.93?△10.42±1.379.25±1.12?血漿黏度(mpa·s)1.68±0.131.33±0.09?△1.70±0.141.50±0.12?紅細(xì)胞聚集指數(shù)3.48±0.372.67±0.20?△3.43±0.353.01±0.28?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表4可見，治療后2組全血黏度(高切、低切)、血漿黏度及紅細(xì)胞聚集指數(shù)均較本組治療前降低(P<0.05)，且觀察組均低于對照組(P<0.05)。

2.5 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表5。

表5 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表5可見，治療后2組中醫(yī)證候各項(xiàng)評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且觀察組均低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

腰椎間盤突出癥最常見的表現(xiàn)為腰腿痛，且疼痛呈放射性傳導(dǎo)，隨著病情進(jìn)展，疼痛加劇，肢體活動(dòng)功能受限，日常生活能力受到嚴(yán)重影響。腰椎間盤突出癥相關(guān)發(fā)病機(jī)制的研究眾多，目前公認(rèn)的有機(jī)械性壓迫學(xué)說和神經(jīng)根炎癥學(xué)說。機(jī)械性壓迫學(xué)說認(rèn)為，纖維環(huán)因外力或自身退化而破裂，使髓核突出壓迫神經(jīng)根，引起直接疼痛和間接疼痛。直接疼痛是神經(jīng)根受壓直接出現(xiàn)，間接疼痛是神經(jīng)根受壓后，形態(tài)發(fā)生改變，血管、神經(jīng)纖維和結(jié)締組織均發(fā)生改變，導(dǎo)致神經(jīng)根發(fā)生病理改變，引起麻痹、神經(jīng)牽扯痛[9-10]。神經(jīng)根炎癥學(xué)說認(rèn)為，髓核突出后，刺激周圍結(jié)締組織產(chǎn)生炎性反應(yīng)，生成大量炎癥介質(zhì)，如TNF-α、IL-1β、COX-2和PGE2等，刺激神經(jīng)根引起疼痛[11]。IL-1β能夠抑制纖維環(huán)中蛋白多糖的合成，促進(jìn)椎間盤組織細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)的表達(dá)，加重炎性反應(yīng)，而且能夠下調(diào)椎間盤基質(zhì)合成，使椎間盤退行性改變加重[12]。TNF-α可促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)合成，降低糖蛋白和蛋白多糖，加重椎間盤退行性變。有研究顯示，TNF-α在正常椎間盤內(nèi)含量極少，但退行性變的椎間盤中顯著增加，參與神經(jīng)根的損傷過程[13]。王峰等[14]研究顯示，IL-1β和TNF-α能夠促進(jìn)PGE2的釋放，參與腰椎間盤突出癥患者的疼痛過程。COX-2是一類合成前列腺素的限速酶，起誘導(dǎo)作用，正常情況下不表達(dá)，當(dāng)組織損傷、細(xì)胞轉(zhuǎn)化時(shí)會(huì)大量表達(dá)，上調(diào)PGE2合成來參與炎癥過程的發(fā)生發(fā)展[15]。PGE2是主要的疼痛介質(zhì)，在腰椎間盤突出癥的發(fā)病中通過作用于外周感受器，使初級傳入神經(jīng)元去極化，誘發(fā)痛覺過敏，當(dāng)局部組織聚集僅達(dá)10-6mol/L即能直接致痛[16]。

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”范疇。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰“脊梁骨……先受風(fēng)寒，后被跌打損傷者，瘀聚凝結(jié)，若脊筋隴起,骨縫必錯(cuò)”，提出了骨錯(cuò)縫的臨床表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎間盤突出癥發(fā)病原因有外邪侵?jǐn)_、正氣不足、外傷勞損等，這些病因均會(huì)引起患者局部經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血運(yùn)行不暢，使筋骨失養(yǎng)，導(dǎo)致腰痛、痹病。臨床將腰椎間盤突出癥分為氣滯血瘀、肝腎虧虛和寒濕阻絡(luò)等證型，以氣滯血瘀證多見[17]?！督饏T翼》曰“蓋腰者……若一有損傷，則血脈凝澀，經(jīng)絡(luò)壅滯，令人卒痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，其脈澀，日輕夜重是也”，認(rèn)為經(jīng)脈血?dú)馐茏?，引起腰痛，故治以活血化瘀、理氣止痛為首。針刺是中醫(yī)治療腰痛的手段之一，如《素問·刺腰痛》曰“少陽令人腰痛，如以針刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顧，刺少陽成骨之端出血”。本病大多本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，故針刺腎俞、大腸俞補(bǔ)肝益腎，強(qiáng)筋壯腰，調(diào)理正氣。標(biāo)實(shí)為氣滯血瘀，針刺阿是穴、膈俞、委中養(yǎng)血和血，行氣止痛；針刺太沖通絡(luò)止痛；間使散熱生氣。腰椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位是經(jīng)典手法治療，由馮天有教授創(chuàng)立，操作簡單，安全有效，通過糾正腰椎不正常位置關(guān)系，恢復(fù)脊柱內(nèi)部平衡，并且恢復(fù)椎體間正常張力，穩(wěn)固腰椎[18]。本研究中，我們在施術(shù)同時(shí)，固定患者上下肢，保持骨盆正常位置，有利于平衡兩側(cè)腰肌力量，加快恢復(fù)進(jìn)程。

無論何種病因?qū)е碌难甸g盤突出癥，患者腰部神經(jīng)根均會(huì)發(fā)生不同程度的微循環(huán)障礙，引起神經(jīng)根損傷。有研究發(fā)現(xiàn)，與健康人群相比，腰椎間盤突出癥患者的全血黏度(低切、高切)、血漿黏度、紅細(xì)胞比容和紅細(xì)胞聚集指數(shù)等均明顯升高，并與正常參考值有顯著差異。這可能由于神經(jīng)根受刺激后，局部K+、H+分泌增多，興奮痛覺感受器后，導(dǎo)致局部血流動(dòng)力學(xué)改變，進(jìn)而引起毛細(xì)血管網(wǎng)損傷，使血液流變學(xué)發(fā)生紊亂，血液黏稠度增加[19]，這也與中醫(yī)學(xué)的“血瘀”相符合，可認(rèn)為是血瘀證的病理基礎(chǔ)之一。因此，血液流變學(xué)指標(biāo)是觀察腰椎間盤突出癥患者病情嚴(yán)重程度的關(guān)鍵指標(biāo)[19]。

本研究結(jié)果表明，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療后2組ODI評分、VAS、中醫(yī)證候各項(xiàng)評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且觀察組均低于對照組(P<0.05)。說明針刺聯(lián)合腰椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位治療能夠有效改善患者腰椎功能，緩解疼痛，從而提高療效。治療后2組血清TNF-α、IL-1β、COX-2及PGE2水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且觀察組均低于對照組(P<0.05)。說明針刺聯(lián)合腰椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位治療能夠減少炎癥介質(zhì)的表達(dá)。治療后2組全血黏度(高切、低切)、血漿黏度及紅細(xì)胞聚集指數(shù)均降低(P<0.05)，且觀察組均低于對照組(P<0.05)。說明針刺聯(lián)合腰椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位通過擴(kuò)張局部毛細(xì)血管，從而改善血流變學(xué)狀態(tài)，降低血液黏稠度。

綜上所述，針刺聯(lián)合腰椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥療效確切，能提高患者腰椎功能，緩解疼痛，且優(yōu)于單純針刺療法，其作用機(jī)制可能與抑制血清炎癥介質(zhì)生成、降低全血黏度、善血液流變學(xué)狀態(tài)有關(guān)，值得臨床推廣應(yīng)用。