鄭玉嬌 茍?bào)泠?逄冰 張培 劉文科

麻黃升麻湯首載于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之?！?由于麻黃升麻湯其用藥味數(shù)偏大，藥量偏小，一反仲景平日 “量大而精、效宏力?！钡那卜接盟幩悸?，故此方歷來多有爭議，褒貶不一。有認(rèn)為其非仲景經(jīng)方者，如柯韻伯言其“為粗工僥幸之符”，亦有對其贊譽(yù)有加者，如徐靈胎品悟該方“病證之雜，藥味之多，古方所僅見。觀此可悟古人用藥之法”。

中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員仝小林教授從事中醫(yī)基礎(chǔ)理論及臨床的研究近二十余年，對于經(jīng)方與量效頗有造詣，臨床以麻黃升麻湯治療郁火證療效頗佳。現(xiàn)將仝小林教授臨床運(yùn)用該方的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 方義發(fā)微

麻黃升麻湯由麻黃、升麻、當(dāng)歸、知母、黃芩、葳蕤、石膏、白術(shù)、干姜、芍藥、天冬、桂枝、茯苓以及甘草共14味藥組成。原方主治傷寒表證，失治而誤下之，脾陽已傷，邪入厥陰，氣機(jī)升降失調(diào)，上焦陽氣郁阻，熱壅而作衄。由于表證誤治，邪陷于里，故出現(xiàn)“寸脈沉而遲”之邪氣深陷之象。因邪入厥陰，陰陽之氣不能順接，故出現(xiàn)“手足厥逆，下部脈不至”的癥狀。此時(shí)脾陽已傷，故“泄利不止”。而氣機(jī)失調(diào)，陽郁于上，日久化火，則出現(xiàn)“喉咽不利，唾膿血”之上焦火熱熾盛之癥。

體悟此方配伍，其藥味雖多，但組方嚴(yán)謹(jǐn)，自成體系。方中麻黃、桂枝發(fā)散腠理以解太陽表邪，升麻、知母、黃芩、石膏清熱瀉火以除陽明之熱，茯苓、白術(shù)、干姜、甘草溫中健脾以治太陰之寒，當(dāng)歸、芍藥補(bǔ)血活血以入血分，天冬、葳蕤養(yǎng)陰潤燥而入陰分。由藥物歸經(jīng)來看，該方可治太陽、陽明、太陰三經(jīng)并病；從藥物配伍來看，方中諸藥相伍，清上溫下而發(fā)越郁陽，寒熱同調(diào)而燥濕相濟(jì)，用以治療寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜之病證。以方測證可知，麻黃升麻湯所治療的疾病其病機(jī)相對冗雜，因此臨床運(yùn)用時(shí)應(yīng)不拘泥原方配伍，隨證加減運(yùn)用而治之。

麻黃升麻湯作為具有爭議的仲景經(jīng)方，其藥味蕪雜，主治亦不明確，后世大多認(rèn)為該方并不具備臨床價(jià)值，故古代醫(yī)家善用此方臨證者較少。其中成無己在《注解傷寒論》中認(rèn)為該方調(diào)肝肺之氣，可治療肺痿。劉完素在《保命集·卷中·瀉痢論第十九》中提到該方可“治厥陰動(dòng)為瀉痢者”。自清代溫病學(xué)逐漸發(fā)展，部分醫(yī)家將其用于溫病的治療中。如張璐認(rèn)為此方可治療冬溫誤治變證，周揚(yáng)俊亦在《溫?zé)崾钜呷珪诽岢鲈摲娇芍委熖柌≌`用汗法所致風(fēng)溫，癥見“身灼熱、脈陰陽俱浮”。

此外，嘗試權(quán)衡農(nóng)技推廣崗位的公益性與市場化之間的關(guān)系，鼓勵(lì)基層農(nóng)技人員扶持并參與專業(yè)大戶、家庭農(nóng)場、農(nóng)民合作社、農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化龍頭企業(yè)等多種新型農(nóng)業(yè)經(jīng)營主體的產(chǎn)業(yè)活動(dòng)的開展。在農(nóng)業(yè)科技體制改革中，既要避免“一刀切”地引進(jìn)市場激勵(lì)機(jī)制影響農(nóng)業(yè)科技公益性服務(wù)的社會(huì)公平性，又要避免過度擴(kuò)大社會(huì)公平影響盈利性農(nóng)業(yè)科技服務(wù)市場的公平性和市場機(jī)制激勵(lì)的有效性［5］。通過制度的推進(jìn)，一方面農(nóng)業(yè)經(jīng)營主體有專業(yè)人員的引領(lǐng)，另一方面使農(nóng)技人員工資構(gòu)成體系更加多元化，有浮動(dòng)性，刺激其工作積極性、職業(yè)幸福感和獲得感，取得雙贏的效果。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 審機(jī)定治，探其本源

根據(jù)《傷寒論》條文，麻黃升麻湯原方主治表證誤下，脾陽受損，肺失宣肅，邪入厥陰。因此可見，邪陷陽郁乃為其核心病機(jī)[6]?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸?jǐn)守病機(jī)，各司其屬?！辈C(jī)是判斷同一方劑是否能治療不同疾病的基礎(chǔ)?？v觀古今麻黃升麻湯在各類疾病中的應(yīng)用情況，并不囿于某一單一病種，而是抓住其核心病機(jī)而治之。仝小林教授在臨證時(shí)根據(jù)審機(jī)論治的指導(dǎo)思想，認(rèn)為麻黃升麻湯是治療郁火證的專方之一。

仝小林教授認(rèn)為，麻黃升麻湯主要適用于郁火證之重癥，可與李東垣的“三升陽方”即升陽散火湯、補(bǔ)中益氣湯以及升陽益胃湯一齊作為治療郁火證的靶方[9]。相比于其他三方，麻黃升麻湯宣散郁火之力最強(qiáng)。方中含麻黃湯之意，李時(shí)珍曾言麻黃湯“實(shí)為發(fā)散肺經(jīng)火郁之藥也”，在郁火證重癥中，陽郁日久化為火毒，熏蒸肺衛(wèi)，故該方以辛苦開泄之麻黃為君，配以通陽解表之桂枝，開腠理透毛竅而通達(dá)陽氣，給郁陽以通路。由于郁火證已達(dá)到重癥階段，此時(shí)邪氣深陷，解太陽之表邪而宣散陽郁已然不足，因此與東垣“三升陽方”相比，麻黃升麻湯含有黃芩、石膏等苦寒清泄之品，其清熱解毒之力更彰，可除邪陷于里之陽明火毒。

患者，男，62歲。2018年11月4日因外感患急性咽喉炎、扁桃體炎，未予重視，3日后因外出散步感風(fēng)寒而諸癥加重。自服超劑量頭孢呋辛酯片、金喉健噴霧劑、白藜蘆醇以及龍角散后不見緩解?？滔掳Y見：咽喉部疼痛劇烈，夜晚難寐，怕冷，舌淡胖、齒痕，苔白厚膩。查體見左側(cè)咽弓充血腫脹，左扁桃體表面附有膿性分泌物，III度腫大。右咽弓稍紅，右扁桃體I度腫大。西醫(yī)診斷：急性咽喉炎，急性扁桃體炎；中醫(yī)診斷：乳蛾，郁火證。予麻黃升麻湯加減，處方：生麻黃15 g、升麻60 g、川桂枝15 g、野菊花30 g、金銀花30 g、生甘草30 g、云茯苓30 g、桔梗15 g、牛蒡子15 g、柴胡9 g、葛根15 g、生姜15 g。當(dāng)日患者扁桃體III度腫大減為I度，咽喉部劇痛消失。

2.2 以方為靶，寒熱同調(diào)

郁火證是一類獨(dú)特的熱性病證，其主要因陽氣郁遏于體內(nèi)不得發(fā)散，日久而化火，熱勢纏綿難愈[7]。李東垣曾描述郁火的典型癥狀為“氣短精神少而生大熱，有時(shí)而顯火上行，獨(dú)燎其面”，脾胃虛弱而氣短無力，而陽氣郁滯于上，發(fā)為郁火，因此郁火證的火熱癥狀主要表現(xiàn)在鼻、咽喉、口唇等上焦官竅部位及皮膚肌表，可見于多種疾病。郁火證雖在外表現(xiàn)出火熱實(shí)證的癥狀，但其本質(zhì)為脾土虛弱，氣機(jī)升降失調(diào)，陽郁于內(nèi)[8]。因此，脾虛陽郁是其核心病機(jī)，此與麻黃升麻湯的病機(jī)相符。

郁火證雖在外表現(xiàn)為火熱，但其本在于脾虛。因此，麻黃升麻湯在散郁火的同時(shí)亦兼顧中焦脾胃，用茯苓、白術(shù)、干姜等補(bǔ)益藥溫中健脾以治其本。在治療郁火證的靶方中，除升陽散火湯主要以解表散郁為主外，其他三方均注重固護(hù)脾胃，且有不同側(cè)重點(diǎn)。其中麻黃升麻湯偏重于溫陽健脾，更適用于脾陽虛弱；升陽益胃湯側(cè)重于除濕健脾，以脾虛濕盛者為佳；而補(bǔ)中益氣湯則大補(bǔ)脾胃之氣，主要用于以中焦脾氣虛弱為主要表現(xiàn)者。

基夫賽特爐熔煉的熱渣通過溜槽直接流入煙化爐，吹入粉煤，含煤空氣射流進(jìn)入渣液中強(qiáng)烈攪動(dòng)渣液［3］，粉煤燃燒產(chǎn)生大量的熱和CO，使?fàn)t內(nèi)保持較高的溫度和一定的還原氣氛，熔渣中的鉛、鋅氧化物還原成鉛鋅蒸汽，隨煙氣一道進(jìn)入爐子上部空間，被專門補(bǔ)入的三次空氣再次氧化成PbO和ZnO，并被捕集于收塵設(shè)備中，以粗氧化鋅產(chǎn)物回收［4］。產(chǎn)生的煙氣經(jīng)余熱鍋爐回收余熱后，進(jìn)煙氣凈化系統(tǒng)處理，脫除煙塵和煙氣中F、Cl、SO2等雜質(zhì)，凈化系統(tǒng)的煙塵料漿送往鋅冶煉系統(tǒng)。

第二，豐富數(shù)學(xué)文化素材選取的類型.目前素材類型主要涉及數(shù)學(xué)名著、數(shù)學(xué)名題等，像數(shù)學(xué)游戲、數(shù)學(xué)與其它學(xué)科的聯(lián)系等其他類型涉及較少.因此，從實(shí)際出發(fā)結(jié)合學(xué)生的實(shí)際和考試效度選擇豐富的數(shù)學(xué)文化素材類型設(shè)計(jì)試題至關(guān)重要.比如美國《數(shù)學(xué)教師》雜志在這方面進(jìn)行了大量研究.從2007-2012年共發(fā)表數(shù)學(xué)文化類論文120篇，其中涉及數(shù)學(xué)與自然科學(xué)、數(shù)學(xué)與文學(xué)、數(shù)學(xué)與藝術(shù)、數(shù)學(xué)與社會(huì)科學(xué)、數(shù)學(xué)與建筑、數(shù)學(xué)與生活、數(shù)學(xué)與游戲、數(shù)學(xué)與體育等8類主題，每類主題均開發(fā)了大量素材新穎的數(shù)學(xué)文化試題.

2.3 風(fēng)藥巧用，輕者重投

麻黃作為全方的君藥，在仲景原方中用量最大?！侗静菡x》曾論述麻黃：“清輕上浮，專疏肺郁，宣泄氣機(jī)……雖曰解表，實(shí)為開肺，雖曰散寒，實(shí)為泄邪，風(fēng)寒固得之而外散，即溫?zé)嵋酂o不賴之宣通?！甭辄S辛溫通散而輕揚(yáng)上達(dá)，可大力宣泄郁火，透邪達(dá)表，是風(fēng)藥中效力最強(qiáng)之藥?！吨腥A人民共和國藥典》(一部)規(guī)定麻黃的常規(guī)用量為2～9 g，仝師臨床根據(jù)郁火證患者陽郁的程度常用至15 g以加大全方開郁透邪之力。升麻具有升陽舉陷，發(fā)散陽郁之功，為麻黃升麻湯之臣藥。自金元時(shí)期起，升麻即被封為“升舉陽氣”的專藥，其“性溫味辛，氣味俱薄”的升浮特點(diǎn)被認(rèn)為能引陽氣自右而上達(dá)膚竅腠理，散陰火而升提清陽[12]。此外，升麻同時(shí)還具有清熱解毒之功，尤適用于肺經(jīng)火毒。升麻在《中華人民共和國藥典》(一部)中的常規(guī)劑量為3～9 g，仝師臨證時(shí)常根據(jù)患者陽郁火毒的程度著重加大升麻用量，最高可用至60 g。

麻黃升麻湯作為郁火證重癥的靶方，清上溫下，寒熱同調(diào)，在大力拔除陽郁火毒的同時(shí)亦兼顧其本。仝師認(rèn)為，麻黃升麻湯的臨床運(yùn)用要點(diǎn)包括邪陷陽郁、火毒上攻以及脾胃虛寒，此三者缺一不可。

麻黃升麻湯的特色之一在于風(fēng)藥的運(yùn)用。風(fēng)藥起源于取類比象理論，指性味清輕升浮，有“風(fēng)升生”之意的一類藥物[10]。風(fēng)藥以辛溫藥居多，具有升發(fā)脾胃清陽、發(fā)越郁火之功效[11]。麻黃升麻湯中君藥麻黃、臣藥升麻均為風(fēng)藥的代表性藥物《素問·六元正紀(jì)大論篇》即提出“火郁發(fā)之”的指導(dǎo)思想，郁火證的治療重點(diǎn)在于透發(fā)，因此作為風(fēng)藥的麻黃、升麻為治療郁火證的核心所在。仝師臨床運(yùn)用麻黃升麻湯治療郁火證時(shí)，秉承李東垣“瀉陰火以諸風(fēng)藥，升發(fā)陽氣以滋肝膽之用”的指導(dǎo)思想，常重用風(fēng)藥麻黃、升麻以發(fā)越陽郁。

及至現(xiàn)代，麻黃升麻湯的臨床價(jià)值逐漸被各醫(yī)家發(fā)掘，該方被廣泛應(yīng)用于現(xiàn)代臨床中。在呼吸系統(tǒng)方面，李賽美以麻黃升麻湯加減治療感冒，效果頗佳[1]。韓雙[2]在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上用麻黃升麻湯加減方治療慢性肺源性心臟病患者，其總有效率達(dá)96.4%。在消化系統(tǒng)方面，李燦等[3]在基礎(chǔ)上加用麻黃升麻湯治療原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后患者，治療后患者退熱療效良好，總有效率高達(dá)91.42%。余靜芳等[4]用麻黃升麻湯治療乙肝相關(guān)原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后栓塞綜合征患者獲得較佳的療效。在皮膚科中，麻黃升麻湯亦常常被加減運(yùn)用，如姜冬云等[5]用麻黃升麻湯辨證加減治療痤瘡效果顯著。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 麻黃升麻湯治療郁火證之乳蛾

郁火證亦有輕重之別，輕者僅為陽郁或郁久生熱，其火熱癥狀較輕；而重者陽郁日久，化為火毒侵襲人體，此時(shí)火熱癥狀較重，火毒迫營血離經(jīng)，則可出現(xiàn)衄血，再加上火毒循經(jīng)而上，熏蒸于肺，肉腐化膿，則出現(xiàn)麻黃升麻湯條文中的“咽喉不利，唾膿血”癥狀。古代雖未明確提出將麻黃升麻湯應(yīng)用于郁火證的治療中，但由于其病機(jī)一致，故仝小林教授古方今用，以麻黃升麻湯發(fā)越郁陽，清上溫下而治療郁火證，屢驗(yàn)屢效。

本文首先給出柱面坐標(biāo)中的一種新的投影的概念，繼而通過運(yùn)用數(shù)學(xué)中的類比思想，對直角坐標(biāo)系下三重積分的經(jīng)典投影法進(jìn)行類比，研究柱面坐標(biāo)下三重積分的計(jì)算，得到柱面坐標(biāo)下將三重積分轉(zhuǎn)化為三次積分的一種新的投影法，即首先將積分區(qū)域投影到圓柱面上，把三重積分轉(zhuǎn)化為先一后二的積分，再將外層的二重積分轉(zhuǎn)化為二次積分，最終實(shí)現(xiàn)將三重積分轉(zhuǎn)化為三次積分。

3.2 麻黃升麻湯治療郁火證之喉喑

患者，女，40歲，素脾胃虛弱。2018年11月14日因外感風(fēng)寒之邪發(fā)為感冒，流涕，咽痛，惡寒甚，伴體溫升高。第2日諸癥加重，癥見流膿涕，輕微咳嗽，咯痰色黃、質(zhì)黏，詢問醫(yī)師后服用銀翹解毒丸2丸，雙黃連4支，另開柴葛解肌湯方藥2劑。服用2日后惡寒稍見緩解，余癥仍在。第3日因加班咽喉受累，工作9小時(shí)后突發(fā)暴啞，咳嗽加重，自行含服金嗓子喉寶未見效，遂求診于仝小林教授?？滔掳Y見：失音，咽喉疼痛，咳嗽連連，咯痰色黃、質(zhì)黏，青黃膿涕，惡寒，舌淡胖齒痕，苔白膩。西醫(yī)診斷：急性咽喉炎，聲帶病變；中醫(yī)診斷：喉喑，郁火證。予麻黃升麻湯加減，處方：生麻黃 15 g、升麻 60 g、金銀花 30 g、野菊花 30 g、牛蒡子 15 g、青黛包煎9 g，蘆根 60 g、桑白皮 30 g、云茯苓 45 g、生白術(shù) 30 g、陳皮 30 g、川貝粉分沖6 g、生大黃 9 g，3劑，每日1劑，早、中、晚飯前分服。服1劑后患者已能發(fā)聲，3劑后喑啞即除，咽痛大為緩解。

按 兩案均為麻黃升麻湯治療郁火證的典型案例，且均因外感風(fēng)寒之邪失于治療，導(dǎo)致邪氣深陷于里，日久化火，火熱郁阻傷肺，肺氣失宣。病案一中患者咽喉部疼痛且充血腫脹、扁桃體化膿，乃為陽郁火毒循肺經(jīng)上犯，結(jié)于咽喉，故發(fā)為乳蛾，其切合麻黃升麻湯方證之“喉咽不利，唾膿血”癥狀。同時(shí)，患者亦有“舌淡胖”“苔白厚膩”等脾濕之象，故選方以麻黃升麻湯為基礎(chǔ)，以諸風(fēng)藥升提為主，配以云茯苓健脾除濕。方中選用利咽排膿之桔梗，既針對扁桃體化膿的體征，又可引藥上行。病案二中突發(fā)暴啞，咽破聲嘶，乃為陽郁于肺。喉為肺之系，主發(fā)音，肺氣遏閉，火毒上攻，故喉受影響而失音，此為古人所謂之“金實(shí)不鳴”。仝師以麻黃升麻湯加減，由于患者素有脾胃虛弱，故較病案一相比，此方加大補(bǔ)中之力，以大劑量云茯苓、白術(shù)以及陳皮健脾胃而化濕。同時(shí)由于患者肺熱較重，故以蘆根清宣肺熱，桑白皮泄肺火而止咳。

表5為刀具夾持長度不同時(shí)，換能器在20 kHz附近的振模態(tài)下，頻率、位移節(jié)點(diǎn)位置和應(yīng)力的變化情況，其中刀具長度均為40 mm。

4 小結(jié)

麻黃升麻湯從全方配伍上來看，在外可發(fā)散腠理而解表，在內(nèi)可健脾化濕以安攘中土，在上以辛溫輕浮之藥引陽而升散，在下以苦寒沉降之品清體內(nèi)郁熱。仝小林教授將其作為治療郁火證的靶方，認(rèn)為該方尤適用于治療郁火證重癥，其火郁日久而化為火毒上攻者。臨床運(yùn)用此方時(shí)，風(fēng)藥的巧用是重點(diǎn)。仝師常以大劑量麻黃、升麻、柴胡、葛根等在宣發(fā)郁火的同時(shí)引藥上行達(dá)表，予邪氣以出路。在配伍上，仝師臨床根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)的不同而酌情配伍其他升陽、清熱、解毒以及健脾之藥，如另加柴胡、葛根配合升麻發(fā)散郁陽，金銀花、野菊花配合黃芩加大清熱解毒之力，另可施以陳皮、山藥等健脾化濕藥以助安攘中土，諸藥運(yùn)用主次有序而郁火自除。