張耀夫 王彤歆 洑曉哲 程淼 趙進(jìn)喜

1 病歷摘要

患者，女，89歲。入院日期：2019年3月28日。主訴：間斷低熱2周，咳嗽咳痰1周。現(xiàn)病史：患者2周前于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院腦病科住院期間無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在36.4～37.3 ℃之間，多發(fā)于午后及夜間，晨起體溫36.5 ℃左右，無(wú)咳嗽、噴嚏等癥，服用金花清感顆粒、青蒿鱉甲湯加減及抗感染治療后癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。1周前患者自覺(jué)受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰黃量多，打噴嚏、流黃涕，咽中不適，自行服用金花清感等藥后癥狀略緩解，但仍間斷低熱，體溫波動(dòng)在37.0～38.0 ℃之間。后患者因體溫升高，遂服用退熱藥，藥后熱退但次日下午復(fù)熱，仍間斷咳嗽咳痰，痰黃量多。晨起體溫波動(dòng)在36.4～36.5 ℃之間，午后至夜間體溫波動(dòng)在37.0～38.0 ℃之間。患者于2019年3月28日就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院呼吸科，查血常規(guī)+C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)示：白細(xì)胞3.4×109/L，中性粒百分比56%，CRP 14.01 mg/L。胸片提示：兩肺少許感染可能，左側(cè)少許胸腔積液。入院癥見(jiàn)：午后4～5點(diǎn)發(fā)熱，至次日清晨6～7點(diǎn)時(shí)不需服用退熱藥而自行退熱，發(fā)熱時(shí)無(wú)明顯惡寒?？人钥忍?，痰黃量多，咽中不適?？诟捎嬎谥猩责?，小便自利，大便偏干。舌胖大而暗苔薄而少有剝脫，脈弦滑浮取弦細(xì)略數(shù)，左寸沉弱?；颊呒韧哐獕翰　㈥惻f性腦梗塞等病史。查體：聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心臟查體未見(jiàn)異常。腹軟，無(wú)壓痛。輔助檢查示：血常規(guī)及胸片結(jié)果同前，胸部CT示：雙肺慢性炎癥，局部支氣管擴(kuò)張，散在陳舊灶，心臟外形增大，動(dòng)脈硬化。西醫(yī)診斷：(1)社區(qū)獲得性肺炎；(2)支氣管擴(kuò)張；(3)白細(xì)胞減少癥；(4)高血壓3級(jí)(高危)；(5)陳舊性腦梗塞；(6)白內(nèi)障術(shù)后；(7)膽囊摘除術(shù)后。中醫(yī)診斷：風(fēng)溫肺熱病。辨證：正虛邪戀。治療：西藥予百定抗感染，利可君升白，吸入用乙酰半胱氨酸及沐舒坦霧化；中藥予痰熱清注射液清熱化痰。患者老年肺炎，已經(jīng)過(guò)正規(guī)抗感染及中藥治療，病情疑難，擬中醫(yī)治療為主。辨證為心氣不足，陰虛邪擾，兼有血瘀。治以補(bǔ)養(yǎng)心氣，透熱除邪，兼以活血化瘀。中藥湯劑予清熱散合青蒿鱉甲湯、桂枝茯苓丸加減，處方：麥冬60 g、茯苓30 g、銀柴胡24 g、桂枝9 g、牡丹皮12 g、桃仁15 g、太子參30 g、鱉甲20 g、地骨皮30 g、青蒿9 g、知母18 g、浙貝母30 g、神曲20 g，3劑。

2019年4月1日二診：服上方后，當(dāng)日夜間即無(wú)發(fā)熱，后至今未再出現(xiàn)發(fā)熱。口干及咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)。現(xiàn)略覺(jué)喉中有痰，痰黏色白而難咳。頭目不清，大便稍不成形。復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞4.4×109/L，中性粒百分比58%，CRP 2.46 mg/L。處方：麥冬30 g、茯苓15 g、銀柴胡24 g、桂枝6 g、牡丹皮12 g、紅花10 g、太子參30 g、浙貝母30 g、海浮石30 g、佩蘭10 g、山藥30 g、膽南星6 g，4劑。后患者癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，于2019年4月4日出院。

2 討論

2.1 心氣不足是老年肺炎的一類特殊證型

老年肺炎是老年人常見(jiàn)的呼吸道疾病。由于老年人呼吸道組織結(jié)構(gòu)退變，常合并多種慢性基礎(chǔ)疾病，且具有起病隱匿、臨床癥狀不典型的特點(diǎn)，老年肺炎的診治難度較大，已成為導(dǎo)致80歲以上老人死亡的首要病因[1]。其癥狀以發(fā)熱、咳嗽、咳痰為主，屬于中醫(yī)“風(fēng)溫肺熱病”范疇。由于年老體弱，正氣不足，邪氣易于入里，故常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之證。而心氣不足是其中的特殊證型。在生理上，老年人多正氣不足。如《靈樞·天年》言：“六十歲，心氣始衰，若憂悲，血?dú)庑付?，故好臥”，可見(jiàn)老年人常存在心氣不足之象?！鹅`樞·天年》又言：“八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤。”老年人肺氣亦常不足，邪氣易犯，故老年人感染肺炎也較普通人群更為頻繁。此二者是老年肺炎心氣不足證的生理基礎(chǔ)。在病理上，老年肺炎患者正氣不足，易受邪氣；“邪之所湊，其氣必虛”，部分老年人平素就存在心氣不足的證候特點(diǎn)，外邪入里，則更易傷及心氣。心氣不足，又兼邪熱，則生發(fā)熱、口渴、小便自利等癥。病情虛實(shí)夾雜，治當(dāng)扶正祛邪，較為難治。

在本案中，患者以午后及夜間發(fā)熱為主證，天明則熱退身靜，與邪伏陰分，夜熱早涼極為相近，但服用青蒿鱉甲湯卻無(wú)明顯療效。若從外感考慮，邪犯少陽(yáng)，邪氣進(jìn)退于表里之間，亦可見(jiàn)午后及夜間定時(shí)發(fā)熱，但服用柴胡湯亦療效不佳，遂進(jìn)一步挖掘患者病情特點(diǎn)并進(jìn)行分析：患者為高齡女性，素體虛弱，兼有宿疾，正氣不足，衛(wèi)外不固，感受外邪，則見(jiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥?；颊唠m午后及夜間發(fā)熱，與熱伏陰分證之夜熱早涼相似，但熱伏陰分證陰液不足證候表現(xiàn)較為突出，多伴小便短赤，舌紅少苔，本案患者小便自利，舌體胖大，顯然有別于熱伏陰分之證。故綜合分析，本案患者當(dāng)為清熱散之心氣不足之證。心內(nèi)藏君火，與腎水火相濟(jì)，“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”，故心氣不足，則虛火內(nèi)生，耗傷氣陰，故見(jiàn)口干欲飲水；而心與小腸相表里，水入于心，心氣虛不能移水救火，故水從其潤(rùn)下之性則移液于小腸，故見(jiàn)小便自利；舌胖大而暗，苔薄而剝，為氣陰兩虛之象；脈象左寸沉弱，更是心氣不足的指征。又因患者久病，邪入陰分，則午后及夜晚發(fā)熱；久病入絡(luò)，舌體偏暗，又兼瘀血之象。此外，患者舌前苔少，脈弦滑，左寸沉弱，也是心氣不足之象。故本案患者辨證當(dāng)以心氣不足為主。

2.2 心氣不足需與陰分伏熱等老年肺炎常見(jiàn)證型相鑒別

因老年肺炎病情復(fù)雜，癥狀多不典型，故需重視與其他證候的鑒別。心氣不足證以身熱不解，譫語(yǔ)口渴，小便自利，倦怠欲臥為主要表現(xiàn)，尤其以發(fā)熱，口渴，小便自利為主要鑒別要點(diǎn)。除心氣不足外，陰分伏熱、陽(yáng)明胃熱、瘀血發(fā)熱、熱閉心包等證候也可出現(xiàn)發(fā)熱、口渴、譫語(yǔ)等癥狀，與心氣不足證表現(xiàn)類似，須加以鑒別。

2.2.1 陰分伏熱 二證皆可見(jiàn)發(fā)熱、口渴。清熱散之心氣不足證具體當(dāng)為心之氣陰不足，兼有內(nèi)熱，故其證候表現(xiàn)與陰分伏熱證有相似之處。尤其本案患者午后及夜間發(fā)熱明顯，與陰分伏熱證之夜熱早涼非常類似。但陰分伏熱證陰液不足表現(xiàn)較為突出，多伴見(jiàn)小便短小、舌瘦而紅，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)等癥狀；心氣不足證雖可見(jiàn)陰虛內(nèi)熱之象，如發(fā)熱、口渴欲飲等，但其證候以心虛為主。雖陰虛欲飲水滅火，但水入于心即下移小腸，而見(jiàn)小便自利之癥。故二證可從小便自利的癥狀加以鑒別。

2.2.2 陽(yáng)明胃熱 二證皆可見(jiàn)發(fā)熱、口渴欲飲、譫語(yǔ)。但陽(yáng)明胃熱證之發(fā)熱多為日晡蒸蒸之潮熱，心氣不足證之發(fā)熱多無(wú)潮熱表現(xiàn)。陽(yáng)明胃熱之口渴為熱邪煎灼津液，津液不足所致，多伴小便短赤；心氣不足證之口渴欲飲則多伴小便自利。陽(yáng)明胃熱之譫語(yǔ)多聲音高亢有力，心氣不足證之譫語(yǔ)多語(yǔ)聲低微。故二證可從發(fā)熱、口渴欲飲、譫語(yǔ)的癥狀表現(xiàn)加以鑒別。

2.2.3 瘀血發(fā)熱 二證皆可見(jiàn)發(fā)熱、口渴、小便自利及譫語(yǔ)。但瘀血發(fā)熱之譫語(yǔ)多兼神志如狂等實(shí)證表現(xiàn)，心氣不足證雖有譫語(yǔ)，但因其正氣素虛，故多表現(xiàn)為語(yǔ)聲低微，且有倦怠欲臥、精神不振的癥狀，與瘀血發(fā)熱之譫語(yǔ)相去甚遠(yuǎn)。瘀血發(fā)熱之口渴多為但欲漱水不欲咽，或渴不多飲；心氣不足證之口渴為口渴欲飲，飲水偏多。故二證可從譫語(yǔ)、口渴的癥狀表現(xiàn)加以鑒別。

2.2.4 熱閉心包 二證皆可見(jiàn)譫語(yǔ)表現(xiàn)，但熱閉心包之譫語(yǔ)多見(jiàn)神志異常、舌絳苔少之癥，其輕證雖可無(wú)舌絳苔少，但心火下移于小腸，亦多見(jiàn)小便短赤；心氣不足證之譫語(yǔ)多為語(yǔ)聲低微、欲臥，非熱閉心包之語(yǔ)聲高亢，且多見(jiàn)小便自利，與熱閉心包之小便短赤不同。故二證可從譫語(yǔ)、小便的癥狀表現(xiàn)加以鑒別。

2.3 清熱散是治療老年肺炎心氣不足證的有效方劑

清熱散出自陳士鐸《辨證錄》，是治療冬月傷寒的方劑之一，有補(bǔ)心降火之功，主治“冬月傷寒，身熱五六日不解，譫語(yǔ)口渴，小便自利，欲臥”之冬月傷寒心氣不足證，臨床上可用以治療呼吸道感染、肺炎、不明原因低熱、口腔潰瘍等癥屬心氣不足兼有熱邪者。其藥物組成為“茯苓5錢(qián)、麥冬1兩、丹皮2錢(qián)、柴胡1錢(qián)、甘草5分”。對(duì)于清熱散的方意，《辨證錄》言其：“用麥冬補(bǔ)心，用茯苓以分消火熱，用柴胡、丹皮、甘草以和解其邪氣?！薄侗静菪戮帯费浴胞湺仨毝嘤茫α渴即蟆?，故方中重用麥冬以補(bǔ)益心氣，兼能潤(rùn)肺化痰止咳?，F(xiàn)代藥理研究顯示，麥冬皂苷具有鎮(zhèn)咳、抗炎合免疫調(diào)節(jié)等作用，且可保護(hù)心腦血管系統(tǒng)[2]。方中茯苓，陳士鐸認(rèn)為其可兼入心經(jīng)和膀胱經(jīng)，既瀉心經(jīng)邪火，又導(dǎo)邪從小便而出。研究顯示，茯苓多糖可抑制急慢性炎癥[3]。由于病已五六日，病位已由表入里；心氣不足，不宜再用汗法，恐傷心液；故當(dāng)用和解之法以除邪氣。藥用柴胡、甘草，遵仲景小柴胡湯之方意，以和解邪氣。研究證實(shí)，柴胡具有抗炎、鎮(zhèn)咳、抗菌、抗病毒作用，臨床常用于治療普通感冒、流行性感冒、肺炎等各種發(fā)熱類疾病[4]。丹皮可清心包之邪熱，其味辛，又可透熱外達(dá)。研究表明，丹皮酚具有抗炎、抗菌作用[5]。諸藥相合，既可補(bǔ)心氣，又可清熱邪，針對(duì)老年肺炎心氣不足之證具有較好的療效。應(yīng)用清熱散治療老年肺炎的臨床研究目前雖仍為空白，但已有臨床研究證實(shí)，應(yīng)用以麥冬為主藥的沙參麥門(mén)冬湯治療老年多重耐藥性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，可升高CD3+、CD4+及CD4+/CD8+，降低CD8+水平，提高患者免疫功能，療效確切[6]。應(yīng)用麥冬防治放射型肺炎的Meta分析也顯示，含麥冬方劑可緩解放射性肺炎患者的呼吸困難，降低炎癥因子表達(dá)，提高放射性肺炎治療的有效率[7]。

本案患者癥見(jiàn)發(fā)熱、口渴欲飲、小便自利等癥，切合清熱散的臨床表現(xiàn)，且舌胖大而暗，苔薄而剝，左寸沉弱，亦為心氣不足兼有虛火之象。治以清熱散，重用麥冬以補(bǔ)心氣，兼養(yǎng)肺陰而潤(rùn)燥祛痰，并蘊(yùn)陳氏補(bǔ)心生胃之意[8]。初診由于患者尚有舌前苔少、舌質(zhì)暗的表現(xiàn)，為病久邪氣乘虛入于陰分，久病入絡(luò)兼有血瘀之象。故合桂枝茯苓丸以化瘀血、行大便。加用青蒿鱉甲湯以透陰分之邪外出。用太子參、神曲以和胃安中，稍加浙貝母以增強(qiáng)化痰之效。二診時(shí)已無(wú)發(fā)熱，唯有痰熱未清，故加海浮石、膽南星等化痰清熱。初診因病人大便偏干而用桃仁，雖配合太子參、茯苓等安中健脾，但畢竟年高體弱，故二診見(jiàn)大便不成形，故易桃仁為紅花，并加山藥以增強(qiáng)健脾助運(yùn)之力?？梢?jiàn)，在應(yīng)用清熱散治療老年肺炎心氣不足證時(shí)，需根據(jù)患者病情進(jìn)行適當(dāng)加減。如發(fā)病早期，邪氣尚未深入，仍盤(pán)旋于表，可配合柴胡湯、雷氏涼解表邪方等達(dá)邪外出；若病程日久，邪氣深入，伏于陰份，可合用青蒿鱉甲湯；若久病入絡(luò)，兼有瘀血之象，可酌加桃仁、紅花、桂枝等活血化瘀。從該案也可看出，有些老年肺炎患者雖無(wú)書(shū)中“譫語(yǔ)”“欲臥”等精神方面的異常，但符合發(fā)熱、口渴、小便自利的癥狀表現(xiàn)，仍可辨證為心氣不足證。

綜上，心氣不足證是老年肺炎的一類特殊證型，補(bǔ)養(yǎng)心氣，透熱除邪是其治療方法，清熱散是臨床有效方劑。本案以此方法治療一例陳舊性腦梗、白細(xì)胞減少的免疫功能低下老年患者收獲良效，為中醫(yī)藥治療老年肺炎心氣不足證提供臨床診療思路。