沈曉峰 梁國強

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇 蘇州 215009 3.蘇州市吳門醫(yī)派研究院，江蘇 蘇州 215009

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)作為一種常見的代謝性骨病，以老年人和絕經(jīng)后婦女多發(fā)，近年又有年輕化的趨勢，因其早期癥狀不明顯而易被忽視[1-2]。其主要病理變化以骨量減低、骨微結(jié)構(gòu)受損、骨脆性增加和骨強度下降等為表現(xiàn)，最為常見并發(fā)癥為骨質(zhì)疏松疏松性骨折[3]。當前我國的骨質(zhì)疏松癥患者已經(jīng)超過1億，隨著發(fā)病率的上升必然導(dǎo)致醫(yī)療費用的不斷增加，由此迫在眉睫的是尋找更安全有效的治療方法和機制研究策略[4]。既往的臨床和實驗研究均證實了中醫(yī)藥具有明顯的抗骨質(zhì)疏松成效和潛力[5]。本文以“仙靈脾-知母”藥對配伍及其藥效成分的藥理協(xié)同效應(yīng)等，在中醫(yī)陰陽平衡理論視角下探討成骨細胞(osteoblast，OB)“陰”和破骨細胞(osteoclast，OC)“陽”分別主導(dǎo)骨生成和骨吸收在抗骨質(zhì)疏松機制研究中的策略，對于藥對配伍合理性和科學(xué)性的現(xiàn)代研究起到借鑒與參考的作用。

1 二仙湯之“仙靈脾-知母”藥對配伍的中醫(yī)理論內(nèi)涵

現(xiàn)代中醫(yī)對骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)與研究認為，陰陽平衡是人體物質(zhì)與功能活動的形成為基礎(chǔ)，陰和陽分別代表物質(zhì)基礎(chǔ)和功能活動，二者互根互用，相輔相成。把這種中醫(yī)的思維賦予給在骨穩(wěn)態(tài)中OB和OC，在宗經(jīng)典《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》所述：“陰成形，主靜”和“陽化氣，主動”等特性，可將OB及其主導(dǎo)的骨生成歸屬于“陰”；將OC及其主導(dǎo)的骨吸收歸屬于“陽”。OB主導(dǎo)的骨生成和OC主導(dǎo)的骨吸收通過細胞間信號的交互，完成細胞間的協(xié)調(diào)耦聯(lián)，維持骨穩(wěn)態(tài)的動態(tài)“陰陽”平衡，進行周期性的骨重建[6]。以此為基礎(chǔ)，對藥對配伍效應(yīng)與功效物質(zhì)現(xiàn)代研究策略的形成，具有一定的指導(dǎo)意義

二仙湯的基本組方為：仙茅9 g、仙靈脾9 g、當歸9 g、巴戟天9 g、黃柏4.5 g、知母4.5 g。方中“二仙”指仙茅和仙靈脾(又名淫羊藿)，與巴戟天共同體現(xiàn)溫腎陽，補腎精的功效；加黃柏、知母以瀉腎火、滋腎陰；配當歸以溫潤養(yǎng)血，調(diào)理沖任，全方配伍最為突出的特點是滋陰瀉火藥與壯陽藥共用，既能適應(yīng)俱虛于下之癥，又可兼顧虛火上炎的復(fù)雜癥侯。臨床研究已經(jīng)證實二仙湯可起到有效防治OP作用，與中醫(yī)“骨痿”“骨枯”中“腎主骨”的理念相吻合[7-8]，作用機制與抑制骨吸收和促進骨形成密切相關(guān)[9-10]。但是尚未見以本方中“仙靈脾-知母”作為藥對配伍進行系統(tǒng)研究的報道。仙靈脾與知母均始載于漢代《神農(nóng)本草經(jīng)》中品，亦是現(xiàn)代臨床常用中藥。仙靈脾為小檗科草本植物淫羊藿的地上部分、性辛甘溫，歸肝、腎經(jīng)。主要功效補腎陽、強筋骨、祛風濕，為臨床腎陽虛衰之臨證配方常用。主要治療OP、更年期綜合征、乳腺腫瘤、心血管綜合癥等疾病，另外還具有一定的提高機體免疫、抗衰老等藥理作用[11]。知母為百合科植物，以干燥根莖入藥，性苦寒，歸肺、胃、腎經(jīng)。具有清熱瀉火，滋陰潤燥的功效。其以鹽制品入二仙湯，主治腎陰虛火旺之癥，依咸者入腎之理，具有清腎中虛熱之效。其在機體的循環(huán)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和運動系統(tǒng)等均有一定的藥理作用[12]。由此，依據(jù)中醫(yī)治病調(diào)整陰陽平衡過程的理論，根據(jù)該方配伍規(guī)律，選擇溫腎陽的仙靈脾與滋腎陰的知母的藥對配伍作為對治“陰陽失衡”的代表。仙靈脾作為君藥，針對主證起主要治療作用的藥物，知母作為佐藥，輔以仙靈脾療治兼證，亦或調(diào)控仙靈脾所具備的藥毒性，亦或起反佐作用而發(fā)揮“陰陽平衡”的效應(yīng)。從而利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的技術(shù)方法和效應(yīng)機制與其有機的結(jié)合產(chǎn)生工作假設(shè)，從而“解讀”中醫(yī)“陰陽平衡”理論與OB-OC間耦聯(lián)的骨穩(wěn)態(tài)平衡之間的關(guān)聯(lián)性。

2 成骨細胞/破骨細胞“陰陽平衡”交互調(diào)節(jié)思考

OB和OC間的比例平衡是維持正常骨量的關(guān)鍵且在功能上對應(yīng)且協(xié)同，骨骼的發(fā)育和形成與其密切相關(guān)。OB的骨生成相對增強，超過OC的骨吸收，或者OC活性異常增加，超過骨生成均會導(dǎo)致OP等骨性疾病發(fā)生[13]。OB具有對骨基質(zhì)合成、分泌的主要功能，而OC具有的主要功能為骨吸收，這個耦聯(lián)的復(fù)雜過程涉及多種陽性調(diào)節(jié)和陰性調(diào)節(jié)，共同維持骨穩(wěn)態(tài)的平衡[14]。

OB和OC間均能通過分泌各種陽性調(diào)節(jié)因子分別正向刺激OB和OC分化及發(fā)育[15-16]。例如OB分泌核因子- κB 配體的受體激活劑(receptor activator of nuclear factor- kappa B ligand，RANKL)和巨噬細胞集落刺激因子(macrophage colony-stimulating factor，M-CSF)，刺激破骨細胞前體及OC的生成和發(fā)育。另外OB亦能分泌腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、Wnt5a、轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)、白細胞介素-1(interleukin-1，IL-1)，上調(diào)RANK的表達，從而來調(diào)節(jié)OC的發(fā)育。另如在骨吸收過程中，OC通過對骨基質(zhì)的溶解，釋放胰島素樣生長因子(insulin like growth factor system，IGFs)、骨成型蛋白質(zhì)(bone morphogenetic protein，BMPs)和TGF-β等，進而刺激成骨細胞的分化和發(fā)育[17]。另一方面，OB-OC具有穩(wěn)定的負向陰性調(diào)節(jié)機制，以互相抑制細胞的分化和功能。OB在分泌RANKL的同時還能夠分泌骨保護素(osteoprotegerin，OPG)，與RANKL拮抗性結(jié)合，抑制OC的分化。同樣，OC也能夠抑制OB的發(fā)育和分化。OC主導(dǎo)骨吸收的同時，在吸收梳的邊緣產(chǎn)生抑制成骨前體細胞分化的因子而抑制OB的過度生成[18]。這些研究充分表明了OB和OC之間的陽性調(diào)節(jié)和陰性調(diào)節(jié)的關(guān)系，可作為劃分骨穩(wěn)態(tài)及OB、OC陰陽屬性的基礎(chǔ)試論。

OB-OC維持的骨穩(wěn)態(tài)是防治骨質(zhì)疏松癥的關(guān)鍵靶標所在，近年的研究表明OB-OC系統(tǒng)內(nèi)TGF-β/Smads通路與RANK/RANKL/OPG存在交互，TGF-β破骨細胞具有“陰陽”式雙向調(diào)節(jié)破骨細胞的作用[19]。一方面TGF-β通過直接作用于骨髓巨噬細胞(bone marrow macrophages，BMMs)誘導(dǎo) RANKL與巨噬細胞集落刺激因子結(jié)合促進破骨細胞生成；同步TGF-β 在RANKL的調(diào)控下，通過募集破骨細胞前體細胞(osteoclast precursor cell，OPC)而促進OC分化，從而誘導(dǎo)骨吸收增強。調(diào)控OC分化進程的關(guān)鍵因素為RANKL介導(dǎo)smad2/3與Smad4 組成的復(fù)合體易位到細胞核，TGF-β在此過程中能夠明顯的起到增強作用。另一方面，TGF-β還能通過影響B(tài)MMPs周圍的基質(zhì)細胞而間接抑制破骨細胞的形成。再有TGF-β亦能通過競爭性結(jié)合RANK促進OB分泌OPG，干擾RANKL與RANK的相互結(jié)合，從而也能起到抑制OC分化的功能。另外研究發(fā)現(xiàn)RANKL/RANK/OPG通路調(diào)控細胞的破骨分化，Wnt/β-catenin通路主要調(diào)節(jié)細胞成骨分化和功能。它們可以系統(tǒng)地、局部地傳遞信號，在重塑周期內(nèi)決定骨吸收和形成的平衡，成為骨質(zhì)疏松癥藥物干預(yù)的潛在重要目標[20]。

以上對OB-OC之間的“陰陽”耦聯(lián)作用進行了初步闡述，基于二仙湯 “仙靈脾-知母”藥對/“陰-陽”屬性之間如何溝通交流？在病理狀態(tài)下如何通過調(diào)整陰陽達到“陰平陽秘”的狀態(tài)從而發(fā)揮防治OP的作用？這些都是研究人員關(guān)注的問題。為此有必要進一步通過分析關(guān)于仙靈脾與知母文獻研究的基礎(chǔ)，判斷和驗證研究策略的可行性和科學(xué)性。

3 “仙靈脾-知母”配伍調(diào)節(jié)成骨細胞/破骨細胞“陰陽平衡”思考

仙靈脾的主要成分淫羊藿苷為黃酮類淫羊藿總黃酮，具有抗骨質(zhì)疏松和促進生殖內(nèi)分泌功能、抗腫瘤等作用[21]。淫羊藿苷防治OP作用明顯與其具有雙重活性緊密相關(guān)，其不但能夠抑制骨吸收用還可以促進骨形成。一方面淫羊藿苷通過Notch途徑抑制過氧化物酶增殖物激活受體-γ(peroxisome proliferator-activated receptor gamma, PPARγ)、脂肪酸結(jié)合蛋白4(fatty acid binding protein 4, FABP4)和重組人CCAAT增強子結(jié)合蛋白α(CCAAT/enhancer binding protein-α, C/EBPα)的表達，抑制OP慢性炎性誘導(dǎo)的破骨細胞過度的增殖生長，提高OB的Smad4表達水平，刺激OB增殖及其成骨性分化，另外淫羊藿苷及其活性代謝產(chǎn)物還可通過提高大鼠OB的OPG表達水平有效調(diào)控骨吸收，阻止OC前體細胞分化成熟，調(diào)節(jié)OPG/RANKL比值來調(diào)控骨吸收[22-23]。另一方面淫羊藿苷抑制OC前體細胞的增殖，抑制OC中P38和JNK信號途徑而抑制OC發(fā)生，使細胞周期停滯，誘導(dǎo)成熟OC凋亡，抑制OC特異性基因的表達而抑制骨吸收[24]。同時其還可通過促進OC的OPG的表達以及抑制RANKL的表達進一步阻止骨吸收，主要為調(diào)節(jié)RANKL與OPG比例而調(diào)控骨代謝，從而減少OC數(shù)量和抑制OC分化以及降低OC中Ca2+濃度[25]。知母抗OP的主要活性成分為知母皂苷，主要促進OB成骨，一方面其具有抑制OP導(dǎo)致機體的周身慢性炎癥；另一方面通過調(diào)節(jié)BMP/Smad/Ostrix信號通路增加OB的增殖、分化，由此對骨髓細胞向OC的分化起到一定的抑制，從而減少OC的產(chǎn)生，以提高其成骨能力[26]。

綜上所述，二仙湯及其活性物質(zhì)群均有不同程度促進OB增值或者抑制OC骨吸收的交互作用等等，從而抗OP。淫羊藿苷和知母皂苷皆為二仙湯抗OP的核心物質(zhì)基礎(chǔ)。淫羊藿苷發(fā)揮其促進骨形成和抑制骨吸收的雙重活性，有效改善OB-OC維持的骨穩(wěn)態(tài)而提高骨強度，而知母總皂苷抗OP的作用主要是通過促進骨形成，不抑制骨吸收、提高骨密度，對骨代謝的影響亦可見一斑[27]。說明二仙湯之“仙靈脾-知母”藥對配伍在抗OP過程中與OB-OC的穩(wěn)態(tài)平衡存在“陰陽平衡”的聯(lián)系。

4 結(jié)語

現(xiàn)代中醫(yī)雖將OP歸于傳統(tǒng)中醫(yī)“骨痿”、“骨枯”等范疇，臨床上對OP的防治也體現(xiàn)出獨特的療效以及優(yōu)勢見解[28]。但是在機制研究方面與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究交互的闡釋尚少見文獻報道。既往的研究基礎(chǔ)可推斷中醫(yī)“陰陽平衡”理論與OB-OC間耦聯(lián)的骨穩(wěn)態(tài)平衡具有極其微妙的關(guān)聯(lián)性[29]。根據(jù)中醫(yī)理論關(guān)于陰陽內(nèi)涵與OB和OC來源的同一性有機的聯(lián)系，認為OB和OC間存在的中醫(yī)理念的生、克、制、化關(guān)系，在骨穩(wěn)態(tài)內(nèi)體現(xiàn)為典型的陰陽關(guān)系，認為OB及其主導(dǎo)的骨生成屬于“陰”，OC及其主導(dǎo)的骨吸收屬于“陽”，二者“陰陽”動態(tài)平衡發(fā)揮骨穩(wěn)態(tài)的支撐作用[30]。

二仙湯收載于《中醫(yī)方劑臨床手冊》，是上世紀60年代由上海中醫(yī)學(xué)院附屬曙光醫(yī)院張伯訥教授所創(chuàng)立。集寒熱補瀉之妙用，發(fā)揮溫而不燥、涼而不寒和陰陽并調(diào)的效用，既溫腎陽又補腎精，既滋腎陰又瀉相火，共湊調(diào)理沖任、平衡陰陽之效[31]。其防治骨質(zhì)疏松臨證以不良反應(yīng)小，標本兼顧的特點愈發(fā)成為臨床的一種治療趨勢?！跋伸`脾-知母”藥對配伍為“君-佐”的關(guān)系，根據(jù)二藥的中醫(yī)藥屬性，仙靈脾為“陽”，知母為“陰”，體現(xiàn)陰陽互補，寒熱相濟[32]。

藥對是傳統(tǒng)中醫(yī)在辨證施治、遣方用藥過程中對兩藥相合作用的經(jīng)驗總結(jié)，能很好地闡釋中醫(yī)方劑“合群妙用”和“合群巧用”的特點；藥對不但是單味中藥與若干方劑之間的橋梁，而且還是許多方劑隱含的規(guī)律性特征與辨證施治內(nèi)涵體現(xiàn)33]。由此提示有必要探討近代的一些名方中的藥對配伍的妙用，既往的研究已經(jīng)表明二仙湯 “仙靈脾-知母”藥對對OB-OC間雙向信號轉(zhuǎn)導(dǎo)平衡具有一定的調(diào)節(jié)作用。但是以“仙靈脾-知母”作為藥對配伍的系統(tǒng)研究OB與OC之間的信號交流目前尚未見文獻報道[34]。

本文通過基于二仙湯藥對“仙靈脾-知母”的中醫(yī)陰陽平衡理論視角探討了以O(shè)B與OC之間的關(guān)系抗骨質(zhì)疏松機制研究策略，試論了方法的原理與應(yīng)用特點，以期能為闡明藥對配伍規(guī)律的科學(xué)內(nèi)涵及優(yōu)化組方的應(yīng)用提供支撐，有助于辨析和認識中藥的復(fù)雜系統(tǒng)，闡明藥對及其方劑多成分通過多種途徑作用于人體多個靶點發(fā)揮整合調(diào)節(jié)的優(yōu)越性及其機制，揭示藥對及其方劑配伍規(guī)律的科學(xué)內(nèi)涵。中西醫(yī)理論各異，用中醫(yī)理論闡釋西醫(yī)觀念仍需不斷升級更新探索研究的策略。