謝江虎 賈新華

林珮琴(1772～1839)，字云和，號(hào)羲桐，江蘇丹陽(yáng)人，清代醫(yī)學(xué)家。林佩琴參閱前人經(jīng)驗(yàn)及結(jié)合自己的臨床心得撰成《類(lèi)證治裁》一書(shū)，該書(shū)理論聯(lián)系實(shí)際，辨證精詳，突出中醫(yī)學(xué)辨證論治的靈魂。該書(shū)載相關(guān)肺系病共6篇，林佩琴對(duì)肺系病證分型頗為細(xì)密，諸如肺經(jīng)風(fēng)熱、肺經(jīng)火毒、濕熱傷肺、燥邪犯肺、風(fēng)邪傷肺、寒邪傷肺、火邪傷肺、暑邪傷肺、風(fēng)寒傷肺、濕邪犯肺、溫邪犯肺、蟲(chóng)嚙肺、肺火盛、肺氣虛、肺陰虛、肺氣不降、敗血沖肺、痰火傷肺、血熱郁肺等證型[1]。筆者僅就《類(lèi)證治裁》對(duì)咳嗽的治療經(jīng)驗(yàn)略作如下探討。

1 外因咳嗽須辨風(fēng)寒暑濕燥火

林佩琴在論治咳嗽的開(kāi)篇首先討論了外感六淫所導(dǎo)致的咳嗽，蓋肺系系統(tǒng)居人體之表，為抵御外邪的第一道防線(xiàn)。林佩琴認(rèn)為，肺為華蓋，外合皮毛，開(kāi)竅于鼻，內(nèi)連臟腑，不耐寒熱，六淫犯人，多肇始于肺系系統(tǒng)。又肺為氣之主，司呼吸，為氣機(jī)出入升降之樞紐。故外邪犯肺多可引起咳嗽，亦如《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》所說(shuō)：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿(mǎn)，只受得本臟之正氣，受不得外來(lái)之客氣，客氣干之則嗆而咳矣。”

林佩琴對(duì)外感咳嗽分六因論治，有風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火的不同，新病咳嗽多為外感引起，多起病急，病程短，常伴惡寒、發(fā)熱等肺衛(wèi)表證。林佩琴根據(jù)前人的經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，指出了各自的特點(diǎn)與論治，如感風(fēng)者當(dāng)辛平解之，使用桂枝、防風(fēng)等藥物，若感風(fēng)暴嗽、鼻流清涕則以桂枝湯加蔥豉加減；感寒者當(dāng)辛溫散之，使用紫蘇、姜、杏等藥物，并對(duì)感受寒邪所導(dǎo)致的咳嗽類(lèi)型做了具體的闡述，指出感寒暴嗽，肩背怯冷，可使用華蓋散，感寒暴嗽兼有鼻塞聲重可使用芎蘇飲；若感寒咳逆倚息不得臥則使用小青龍湯；感暑者以辛涼除之，使用香薷、薄荷、竹葉等藥物；感濕者苦降淡滲之，可用厚樸、通草、薏仁等類(lèi)藥物；若感濕咳嗽兼有面目浮腫，則可使用豆豉、杏仁、通草、滑石、半夏、茯苓、浙貝母等藥物；若感濕一咳痰即出為脾濕，可用二陳湯加術(shù)、薏、防己；感燥者甘涼清潤(rùn)之，使用玉竹、花粉、百合等藥；若因風(fēng)溫化燥而導(dǎo)致嗆咳，則用金匱麥門(mén)冬湯去半夏，加玉竹、沙參、杏仁、貝母治之；若咳痰不出，為肺燥之甚，可使用桔梗湯去桑白皮、防己，加玉竹治療；感火者甘寒苦辛以滌之，可使用麥冬、石膏、桔梗、山梔、象貝等藥物；若火熱致喉啞痰稠，則以加減涼膈散化裁。

通過(guò)首先論述外感六淫的辨證，根據(jù)風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火的不同，選取適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，可有效截?cái)嗉膊〉倪M(jìn)展，防止其入里傳變，變生他證。

2 五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也

歷代醫(yī)家對(duì)咳嗽均有論述，如張景岳認(rèn)為“咳嗽之要，止惟二證，一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣”[2]，指出了咳嗽當(dāng)從內(nèi)外兩個(gè)方面進(jìn)行論治；林佩琴在論治時(shí)亦提出咳嗽當(dāng)辨外感內(nèi)傷，但其對(duì)內(nèi)傷咳嗽從五臟論治有著更為精細(xì)的認(rèn)識(shí)與論治。

《素問(wèn)·咳論篇》記載：“黃帝問(wèn)曰：肺之令人咳，何也？岐伯對(duì)曰：五藏六府皆令人咳，非獨(dú)肺也?！边@句話(huà)拋開(kāi)了咳嗽單獨(dú)治肺的狹隘觀點(diǎn)，從整體觀念出發(fā)，揭示了咳嗽雖主在肺，但其他臟腑病變，也可影響到肺而發(fā)生咳嗽。林佩琴繼承了《內(nèi)經(jīng)》的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，亦指出五臟六腑皆令人咳，對(duì)各個(gè)臟腑所導(dǎo)致的咳嗽皆給出了具體的方劑，如肺咳用千金五味子湯去續(xù)斷、地黃、赤小豆，加麥冬、玉竹、細(xì)辛；心咳用涼膈散去硝黃，加黃連、竹葉；肝咳用枳殼煮散去芎、防，加肉桂、橘紅、蘇子；脾咳用六君子湯加枳殼、桔梗；腎咳用都?xì)馔杓訁?、麥；胃咳用異功散加川椒、烏梅；膽咳用小柴胡湯；大腸咳用赤石脂禹余糧湯；小腸咳用芍藥甘草湯；膀胱咳用茯苓甘草湯；三焦咳用七氣湯加黃連、枳實(shí)[3]。

林佩琴也指出咳嗽終不離肺脾腎，在治療咳嗽上善于通過(guò)調(diào)治肺脾腎達(dá)到治愈咳嗽的目的，如在論述肺脾腎導(dǎo)致咳嗽時(shí)指出：“腎與肺實(shí)母子之臟，因痰致咳者，痰為重，主治在脾。因咳動(dòng)痰者，咳為重，主治在肺。無(wú)痰干咳者，陰虛為重，主治在腎?！盵3]王書(shū)臣教授亦指出，肺脾腎失治是慢性咳嗽的主要病機(jī)，當(dāng)上中下同治，宣肺、理脾、補(bǔ)腎并用，通過(guò)調(diào)治脾肺腎治療咳嗽取得了較好的療效[4]。林佩琴雖沿用《內(nèi)經(jīng)》五臟六腑皆令人咳的觀點(diǎn)，但其治咳嗽強(qiáng)調(diào)肺脾腎說(shuō)明其治療偏重于對(duì)于五臟的調(diào)治，而臨床最多見(jiàn)的主要是五臟導(dǎo)致的咳嗽。人體為一個(gè)有機(jī)的復(fù)雜整體，咳不離肺，但咳不止在肺，心、脾、肝、腎與肺臟息息相關(guān)，其發(fā)生病理改變均可導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生。

2.1 心咳

《靈樞·經(jīng)脈篇》載：“心手少陰之脈……其直者，復(fù)從心系卻上肺?！壁w獻(xiàn)可《醫(yī)貫》謂“肺之下為心，心有系絡(luò)上系于肺”，明確指出了心與肺在經(jīng)脈上的相互聯(lián)系，且心肺同居上焦，心主血脈，肺朝百脈，在生理上也存在著密切的聯(lián)系。李宗林等[5]直接指出了心與肺的關(guān)系即氣與血的關(guān)系?！秲?nèi)經(jīng)》記載心咳之狀“咳則心痛，喉中介介如梗狀”，張志聰謂此為“心火刑金”，曹鴻云[6]亦認(rèn)為這是由于心肺在生理上密切聯(lián)系，心火上炎所導(dǎo)致。林佩琴治療心咳則使用心涼膈散去硝黃，加黃連、竹葉，在治療上減去清瀉胃火的大黃、芒硝，加黃連、竹葉，使藥效更加專(zhuān)于入心經(jīng)，“火不刑金”則肺臟自安，咳嗽自愈。

2.2 肝咳

《素問(wèn)·咳論篇》記載肝咳之狀云：“肝經(jīng)咳嗽之癥……或寒熱往來(lái)，面青色筋急?！敝赋隽烁慰鹊谋憩F(xiàn)，邵長(zhǎng)榮等[7]在治療咳嗽時(shí)認(rèn)為肝與肺在氣機(jī)的調(diào)節(jié)方面具有協(xié)同作用，因此提出“止咳不獨(dú)治肺，重在治肝”的論點(diǎn),《柳選四家醫(yī)案》云“干咳無(wú)痰，是肝氣沖肺，非肺本病，仍宜治肝，兼滋肺氣可也”，皆從肝臟氣機(jī)的調(diào)節(jié)來(lái)治療咳嗽。田梅等[8]和景傳慶等[8]根據(jù)肺亦為生血之臟，提出血液循環(huán)的肝肺循環(huán)軸的觀點(diǎn),豐富了肝肺在血液方面的生理聯(lián)系，亦為肺病從肝臟論治提供了新的思路。林佩琴在治療肝咳使用枳殼煮散加減，枳殼煮散由枳殼、細(xì)辛、桔梗、防風(fēng)、川芎、葛根、甘草七味藥物組成，出自《普濟(jì)本事方》，原方主治悲哀煩惱傷肝氣，致兩脅骨疼痛等癥狀，從方組成來(lái)看，主要是著重調(diào)節(jié)肺與肝的氣機(jī)，使氣機(jī)條暢而治愈咳嗽，且經(jīng)林氏的加減，使該方更加貼合由肝導(dǎo)致咳嗽的病機(jī)。王行寬教授也提出治療肝咳也應(yīng)注意首先疏肝解郁，從氣機(jī)上著手，尚提出養(yǎng)肝陰、實(shí)脾土、清肝瀉肝等方法[10]。因此，對(duì)于由肝導(dǎo)致的咳嗽，其本在肝，其標(biāo)在肺，應(yīng)注意標(biāo)本兼治[11]。

2.3 脾咳

《素問(wèn)·咳論篇》記載：“脾咳之狀，咳則右脅下痛，陰陽(yáng)引肩背，甚則不可以動(dòng)，動(dòng)則咳劇?！薄夺t(yī)醇賸義》曰：“脾經(jīng)之咳，胸滿(mǎn)痰稠，食少體倦?！薄读x四家醫(yī)案》論述治療脾咳時(shí)云：“實(shí)脾土，燥脾濕，是治其本也。”林佩琴對(duì)于脾咳采用健脾同時(shí)疏理肺臟氣機(jī)的方法，使用六君子湯加枳殼、桔梗，使脾健氣行，脾咳自愈。林佩琴選用六君子湯加入行氣之劑，深刻地把握了脾臟的生理特點(diǎn)與治脾的要點(diǎn)，蓋由脾及肺者不外兩端，一者脾虛不運(yùn)，水谷不生，肺不得滋養(yǎng)；二者脾為濕困，痰濁內(nèi)生，痰濁干肺。但在臨床上疾病的表現(xiàn)往往復(fù)雜，多見(jiàn)脾虛與痰濁并存的復(fù)雜局面，林佩琴選用六君子湯加入枳殼、桔梗，實(shí)則為四君子湯、二陳湯，加入升降氣機(jī)之品，體現(xiàn)了健脾、運(yùn)脾、行氣的結(jié)合，切中了肺從脾治的復(fù)雜病機(jī)。現(xiàn)代研究表明，脾虛時(shí)機(jī)體的物質(zhì)代謝及能量代謝異常，通過(guò)健脾可使肺氣充足，提高人體的免疫力，減少呼吸系統(tǒng)疾病的反復(fù)發(fā)作[12]。

2.4 腎咳

《素問(wèn)·咳論篇》記載：“腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎?！绷峙迩僦委熌I咳以都?xì)馔杓訁?、麥，以補(bǔ)腎滋陰而治療咳嗽。《醫(yī)醫(yī)偶錄》中云“肺氣之衰旺，全恃腎水充足……則長(zhǎng)保清寧之體”，清代程杏軒在《醫(yī)述·咳嗽》中亦記載：“肺金之虛，多由腎水之涸……是咳雖在肺，而實(shí)在腎。”因此通過(guò)滋腎的方法可以促進(jìn)肺臟疾病的康復(fù)?！度彘T(mén)事親》亦記載：“蓋五臟之精皆藏于腎，而少陰腎脈上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本，所以肺金之虛多由腎水之涸，正以子令母虛也。 故凡治勞損咳嗽，必當(dāng)以壯水滋陰為主，庶肺氣得充， 嗽可漸愈，宜一陰煎、左歸飲、瓊玉膏、左歸丸、六味地黃丸之類(lèi)擇而用之?！绷峙迩僬撝文I咳的臨床癥狀以及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為腎咳主要是由于腎陰的不足所導(dǎo)致，在治療上著重滋補(bǔ)腎陰，觀林佩琴治療咳嗽14案，從腎論治者達(dá)5篇之多，而其治療則皆以補(bǔ)陰為主，以六味地黃或其他補(bǔ)陰之劑加減?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦認(rèn)為，補(bǔ)腎可以改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)皮質(zhì)激素的分泌，從而減輕氣道的變應(yīng)性炎癥和高反應(yīng)性[13]。

3 咳嗽的時(shí)間節(jié)律性

3.1 天人一體的時(shí)間觀

天人合一觀是中國(guó)古代自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)全部理論的思想核心[14]。中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)在《內(nèi)經(jīng)》已早有論述，如記載疾病的發(fā)展時(shí)“夫百病者，多以旦慧晝安，夕加夜甚”，并解釋為“朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧；日中人氣長(zhǎng)，長(zhǎng)則勝邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始生，故加；夜半人氣入臟，邪氣獨(dú)居于身，故甚也”?！秲?nèi)經(jīng)》亦載有十二經(jīng)的流注、人體氣血盛衰與時(shí)間的關(guān)系，形成了完備的天人相應(yīng)的時(shí)間觀。時(shí)間醫(yī)學(xué)論述疾病及治療是根據(jù)天人相應(yīng)的思想，根據(jù)中醫(yī)陰陽(yáng)五行、氣血、臟腑理論，創(chuàng)造性的采用與人體生命活動(dòng)周期相對(duì)應(yīng)的預(yù)防及治療方法，并尋找出在特定時(shí)間條件下對(duì)人體治療的最佳對(duì)應(yīng)點(diǎn)，以獲得特定時(shí)間條件下的最佳療效[15]。

3.2 咳嗽四季論治

時(shí)間醫(yī)學(xué)首次應(yīng)用于咳嗽見(jiàn)于朱丹溪的《丹溪心法》[16]，其在咳嗽篇中記載“上半日多嗽者，此屬胃中有火，用貝母、石膏降胃火；午后嗽，宜五味子、五倍子斂而降之；五更嗽多者，此乃胃中有食積，至此時(shí)，火氣流入肺，以知母、地骨皮降肺火”，精辟總結(jié)了內(nèi)傷咳嗽發(fā)作或加劇與時(shí)間的關(guān)系。林佩琴繼承了《內(nèi)經(jīng)》時(shí)間醫(yī)學(xué)的規(guī)律，對(duì)咳嗽做了詳盡的論述，林佩琴論述了咳嗽的年節(jié)律變化，對(duì)于咳嗽年規(guī)律，主要根據(jù)天人相應(yīng)的理論，以六氣的變化對(duì)應(yīng)不同的季節(jié)，認(rèn)為春節(jié)陽(yáng)氣生發(fā)多風(fēng)，夏季多火，秋季多燥、冬季多寒，根據(jù)主要季節(jié)的氣候特點(diǎn)，在使用辨證方劑的時(shí)候加入特點(diǎn)的藥物，如《類(lèi)證治裁》記載：“以四時(shí)論之，春季咳木氣升也，治宜兼降，前胡、杏仁、海浮石、栝蔞仁之屬。夏季咳火氣炎也，治宜兼涼，沙參、花粉、麥冬、知母、元參之屬。秋季咳燥氣乘金也，治宜清潤(rùn)，玉竹、貝母、杏仁、阿膠、百合、枇杷膏之屬。冬季咳風(fēng)寒侵肺也，治宜溫散，蘇葉、川芎、桂枝、麻黃之屬?！苯杂诜絼┲屑尤雽?duì)應(yīng)時(shí)令季節(jié)的藥物，制約其亢盛之氣，達(dá)到治愈咳嗽的目的。

3.3 咳嗽的日節(jié)律辨證

《內(nèi)經(jīng)》言：“以一日分為四時(shí)，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬?！痹谝蝗罩幸嘤小按合那锒钡淖兓Ｒ虼?，林佩琴不僅論述了咳嗽的年節(jié)律變化，亦對(duì)一日中不同時(shí)刻的咳嗽及其治療做了詳細(xì)記載。其主要的理論基礎(chǔ)為一日之中人體內(nèi)陽(yáng)氣的變化，《中藏經(jīng)》記載了晝夜的陰陽(yáng)運(yùn)轉(zhuǎn)的變化規(guī)律：“陽(yáng)始于子前，末于午后；陰始于午后；末于子前；陰陽(yáng)盛衰各有其中， 更始更末，無(wú)有休止。”林佩琴將這種陰陽(yáng)的變化應(yīng)用于治療咳嗽的藥物選擇，以不同時(shí)刻陽(yáng)氣的升降沉浮加入相應(yīng)的藥物調(diào)節(jié)人體的陰陽(yáng)平衡。如《類(lèi)證治裁》記載：“以一日計(jì)之，清晨嗽為氣動(dòng)宿痰，二陳湯加貝母、枳殼、桑白皮、枇杷葉、橘紅。上午嗽屬胃火，石膏、川斛之屬。午后嗽屬陰虛，四物、六味等湯。黃昏嗽屬火浮于肺，當(dāng)斂而降之，五味子、五倍子之屬。夜半嗽為陽(yáng)火升動(dòng)，宜滋陰潛陽(yáng)。六味丸加牡蠣、淡菜之屬?！比纭豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·卷四十四咳嗽門(mén)》亦記載曰：“午后嗽多者，屬陰虛?！薄堆C論·咳血》記載黃昏咳嗽曰：“黃昏咳嗽，為陽(yáng)將入陰，浮火不能內(nèi)斂，入肺而咳?！苯耘c林佩琴之論不謀而合。

4 驗(yàn)案舉隅

例一：患者，女，47歲，2019年3月初就診，自述咳嗽1月余，起初為受涼風(fēng)后感冒、咳嗽、鼻塞流涕，使用感冒藥后鼻塞流涕等癥狀消失，但遺留咳嗽不愈，曾使用復(fù)方甘草合劑、川貝枇杷膏及清熱化痰類(lèi)中藥等治療，略有好轉(zhuǎn)，但仍咳嗽?？淘\見(jiàn)：咳嗽，咳痰、痰略黃、較難咳出，常在夜間1～2時(shí)咳甚，咳甚時(shí)難以自制，舌質(zhì)淡紅，苔略黃，脈滑。辨證：邪在少陽(yáng)，痰火壅盛；處方：小柴胡湯合小陷胸湯加減，處方：柴胡15 g、黃芩12 g、清半夏9 g、黃連6 g、瓜蔞12 g、白芍15 g、天竺黃12 g、龍骨15 g、牡蠣15 g、甘草6 g，5劑，水煎服，每日1劑。

二診：患者自述使用上方后夜間咳嗽大減，服用至第四劑時(shí)夜間已不再咳嗽，白日仍有輕微咳嗽，上方去龍骨、牡蠣，加入蘇子、麥冬，再予5劑。繼服5劑之后，患者癥狀基本消失，后隨診已無(wú)明顯不適。

按 患者初期感冒，為寒邪犯肺，經(jīng)治療后邪退不盡，夜間1～2時(shí)咳嗽為甚，夜間1～2時(shí)為肝膽經(jīng)主時(shí)，且患者先因感受風(fēng)寒，故辨證為邪退不盡而傳入少陽(yáng)，脈滑、痰黃為有痰熱之像，故治療上使用小柴胡湯合小陷胸湯，一者疏解少陽(yáng)之邪氣，一者清其胸中之痰熱，林佩琴曰“夜半嗽為陽(yáng)火升動(dòng)，宜滋陰潛陽(yáng)”，故此方又加入龍骨、牡蠣以潛其浮陽(yáng)，且張錫純謂龍骨、牡蠣“斂正氣而不斂邪氣”，生龍骨、生牡蠣雖具有斂精斂肺、攝血固脫等功效，但最大特色卻在于其能收斂正氣，又不斂邪氣[17]，故全方使用，可疏少陽(yáng)、清痰火、斂浮陽(yáng)，調(diào)節(jié)人體氣機(jī)陰陽(yáng)的平衡，達(dá)到治愈咳嗽的目的。

例二：患者，女，54歲，2018冬季感寒咳嗽、咳痰，使用頭孢、左克等抗生素及使用川貝枇杷露、橘紅止咳等中成藥，效果一般，仍咳嗽、咳痰較多。電話(huà)問(wèn)診述：咳嗽，咳大量白痰，質(zhì)稀，較易咳出，余無(wú)明顯不適。囑發(fā)舌質(zhì)舌苔圖片見(jiàn)：舌質(zhì)淡，苔白水滑。辨證為虛寒證；因不愿喝中藥治療，囑購(gòu)金貴腎氣丸2盒，每次1丸，每天3次，后電話(huà)告知，服用1盒后痰量即大減，囑繼續(xù)服用，痰量減少，咳嗽亦逐漸痊愈，囑繼服2盒，以培補(bǔ)腎元，防其再犯。

按 此例為陽(yáng)氣虧損、虛寒痰飲案，問(wèn)診之初，通過(guò)其癥狀的描述，判斷為虛寒痰飲，當(dāng)使用苓桂術(shù)甘湯加入健脾補(bǔ)氣之類(lèi)藥物，但苓桂術(shù)甘湯并無(wú)成藥，《金匱要略》記載：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之?！比古c腎為水液蒸化的不同臟腑，三焦的氣化功能源動(dòng)力是腎之元陽(yáng)，脾胃為中軸，將腎的元?dú)庠丛床粩嗟妮斔偷饺韀18]，故水飲與痰雖然有異，但其基本病機(jī)卻相同，為虛寒所導(dǎo)致，故本案中使用腎氣丸溫腎而化痰飲，此亦為林佩琴咳嗽從治腎論治理論的發(fā)展，一方面皆為上病下治，從腎論治肺?。涣硪环矫媪兜攸S湯與金匱腎氣丸藥味基本相同，只是增加了溫陽(yáng)的肉桂、附子，是基于林佩琴補(bǔ)陰理論新的發(fā)展，根據(jù)具體的辨證適當(dāng)?shù)募訙p，活用前人之法。

5 結(jié)語(yǔ)

林佩琴博采眾長(zhǎng)，將前人及經(jīng)典的經(jīng)驗(yàn)相融合，同時(shí)結(jié)合自己的臨床體會(huì)，對(duì)咳嗽做了精辟獨(dú)到的論述，即便是今日，其經(jīng)驗(yàn)仍有較高的的臨床應(yīng)用價(jià)值。中醫(yī)學(xué)者當(dāng)不斷挖掘先人治療疾病的經(jīng)驗(yàn)，不斷學(xué)習(xí)并豐富林佩琴止咳的經(jīng)驗(yàn)，必將對(duì)提高咳嗽的診療水平有所裨益。