隋 韜 綜述 蔣圣軍 審校

(清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院微創(chuàng)肝膽外科，北京 100022)

膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)常見(jiàn)的并發(fā)癥，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，發(fā)生率已降至0.1%～0.6%[1，2]，但仍是LC術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。Luschka膽管屬于迷走膽管的一種，因發(fā)生率較低，損傷常被忽視。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道Luschka膽管損傷約占LC術(shù)后膽漏的16.0%，僅次于膽囊管損傷[3]；國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)Luschka膽管損傷概率較低，為6.7%～12.5%[2，4]。這種差異一方面與Luschka膽管定義模糊有關(guān)，另一方面可能是由于圍術(shù)期對(duì)其認(rèn)知及探查不足。術(shù)后意外的膽漏應(yīng)警惕Luschka膽管損傷的可能。本文Luschka膽管損傷進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)，并探索其圍術(shù)期管理。

1 起源及探究

目前，對(duì)于Luschka膽管尚無(wú)明確定義，有些人也將其稱之為：副膽管、漿膜外膽管、迷走膽管等。它最早由德國(guó)的解剖學(xué)家——Hubertvon Luschka在1863年的解剖筆記中提出，被描述為膽囊窩中的中空管道，且相互之間有多處吻合。他并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這些管道與任何正常組織有連接，因此認(rèn)為是膽囊壁自胚胎發(fā)育而來(lái)的變形的殘余物。多年以來(lái)，人們對(duì)Luschka膽管的理解混亂且矛盾，許多研究混淆了副肝管及Luschka膽管。一般認(rèn)為，Luschka膽管是位于肝表面的直徑1～2 mm的小膽管，起源于右肝葉，以單條膽管或膽管網(wǎng)的形式，沿著膽囊窩的中心或周邊走行，多匯入右肝管或肝總管，偶見(jiàn)匯入肝段膽管或左肝管，或可有動(dòng)、靜脈伴行。近期的研究顯示，Luschka膽管是由小膽管組成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，而非單一的膽管，這些管道只到達(dá)膽囊漿膜層，但不進(jìn)入膽囊腔，副肝管則可與膽囊腔相通，據(jù)此可與之鑒別[5]。

Luschka膽管的起源并不明確，目前有幾種假說(shuō)。有研究者通過(guò)胎兒尸體解剖，在21.9%(7/32)的胎兒中發(fā)現(xiàn)Luschka膽管，因而認(rèn)為其形成是胚胎發(fā)育所致，推斷這些膽管是肝原基在橫膈發(fā)育時(shí)，由最遠(yuǎn)端膽管的成形異常及自主增殖變成的，通常它們會(huì)在肝實(shí)質(zhì)發(fā)育進(jìn)程中退化[6]。尸體解剖的研究顯示,在肝S5、S6段，相較于胎兒，老年人更容易發(fā)現(xiàn)走行于肝表面的膽管，從而提出肝組織退化可能是形成此類(lèi)膽管的主要原因[7]。有一部分學(xué)者則認(rèn)為是后天肝實(shí)質(zhì)假小葉重建時(shí)繼發(fā)形成，亦或是炎癥導(dǎo)致的肝管組織過(guò)度增生所致[8]。因?yàn)椴±^少，以上假說(shuō)尚無(wú)定論,仍需進(jìn)一步解剖研究及臨床證據(jù)支持。此外，Luschka膽管內(nèi)可出現(xiàn)癌變[9]，盡管為個(gè)例，亦需警惕，提示其發(fā)生及演變過(guò)程是需要進(jìn)一步研究的課題。因其發(fā)生或存在很少會(huì)引發(fā)癥狀，所以Luschka膽管在人群中的發(fā)生率很難估計(jì)。

2 損傷后表現(xiàn)

根據(jù)Strasberg-Bismuth 膽管損傷分型，Luschka膽管損傷屬于A型，常表現(xiàn)為膽漏。Luschka膽管一旦損傷，在LC術(shù)后即刻可能并無(wú)表現(xiàn)，但多在1周內(nèi)出現(xiàn)膽汁性腹膜炎癥狀，如發(fā)熱、右上腹痛、肝周膿腫、膿毒血癥等。在A型損傷中，Luschka膽管損傷因膽管細(xì)小，漏出的膽汁較少，所以引起的癥狀比膽囊管損傷可能會(huì)更隱匿。如果手術(shù)時(shí)無(wú)意中損傷了Luschka膽管，術(shù)中也可能無(wú)法發(fā)現(xiàn)明顯的膽漏，除因?yàn)榇祟?lèi)膽管直徑較細(xì)外，也可能因?yàn)槿砺樽韺?dǎo)致膽汁排泄減慢及氣腹造成的腹腔內(nèi)高壓所致。小膽管損傷后，漏出的膽汁可能在人體潛在的腔隙里形成“膽汁瘤”，導(dǎo)致出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀，亦是其損傷后主要表現(xiàn)之一[10]。這種情況超聲檢查有時(shí)會(huì)忽視或難以探及，通過(guò)CT檢查才能明確。

3 圍術(shù)期檢查

人群中潛在的膽管變異可能性很大，膽管變異也是醫(yī)源性膽管損傷的主要危險(xiǎn)因素之一[11]。通過(guò)磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)篩查，只有63%(188/300)是正常的膽管樹(shù)[12]。而其中Luschka膽管作為一種特殊的變異且直徑較細(xì)更易被忽視，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，圍術(shù)期常需聯(lián)合多種方式來(lái)明確Luschka膽管的存在及損傷。

3.1 MRCP

MRCP是大部分肝膽外科疾病進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和手術(shù)規(guī)劃的影像學(xué)方法，臨床實(shí)用性已得到普遍認(rèn)可，是目前最常用且便捷的檢查方法。在某些地區(qū)，LC術(shù)前MRCP已成為常規(guī)檢查，術(shù)前通過(guò)MRCP獲得膽管走行信息可以提前發(fā)現(xiàn)變異膽管等異常結(jié)構(gòu)，從而可以有效避免意外的膽管損傷。

在術(shù)后膽漏的患者中，MRCP可以明確膽漏的位置，亦是首選的檢查方式。對(duì)于小膽管損傷辨別欠清時(shí)，MRCP可在T1加權(quán)序列，利用經(jīng)膽管排泄的造影劑，區(qū)分膽管樹(shù)及其他游離液體，從而明確小膽管膽漏的位置是否與正常膽管樹(shù)相通[13]。但MRCP有時(shí)并不能有效地識(shí)別出Luschka膽管[14]，所以常需結(jié)合其他檢查來(lái)辨識(shí)。

3.2 經(jīng)靜脈滴注膽道成像(drip-infusion cholangiography-computed tomography，DIC-CT)

DIC-CT通過(guò)靜脈滴注膽影葡胺或必利顯等造影劑，可以顯示肝內(nèi)2～3級(jí)膽管。其特點(diǎn)是掃描時(shí)間短，空間分辨率高，能夠評(píng)估膽汁流動(dòng)，從而提供更準(zhǔn)確的關(guān)于小膽管的信息[15]。MRCP診斷膽管變異的敏感度為56%(9/16)，DIC-CT可以達(dá)到100%(16/16)[16]。Kitami等[6]報(bào)道DIC-CT檢查顯示10.1%(28/277)的病例存在漿膜下小膽管，直徑為0.8～2.7 mm。DIC-CT可以顯示變異膽管的位置、走行及終點(diǎn)，對(duì)于辨識(shí)Luschka膽管幫助很大。但該檢查存在藥物不良反應(yīng)(如膽影葡胺的肝毒性)，且高膽紅素患者顯影欠佳。此外，因硬件技術(shù)條件受限及可能增加醫(yī)療支出，在部分地區(qū)可能難以常規(guī)開(kāi)展。

3.3 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancretography，ERCP)

一般LC術(shù)前行ERCP多用于合并膽管結(jié)石、高膽紅素血癥、黃疸等情況。當(dāng)MRCP、CT等影像學(xué)檢查懷疑存在膽管變異，尤其懷疑為L(zhǎng)uschka膽管時(shí)，術(shù)前行ERCP意義更甚。因?yàn)镋RCP不只可以清晰顯示膽管，也可同時(shí)給予內(nèi)鏡下治療，是預(yù)防及治療Luschka膽管損傷的有效手段。ERCP為有創(chuàng)操作，其潛在的治療風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)前治療效果仍存在爭(zhēng)議，目前，ERCP更多用于術(shù)后膽漏的診療中。

3.4 高分辨率腹腔鏡攝像頭

Luschka膽管直徑較細(xì)，在LC術(shù)中往往難以直接發(fā)現(xiàn)。3D高分辨率腹腔鏡攝像頭能提供更清楚的視野，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽漏，鑒別正常及變異的膽道結(jié)構(gòu)，幫助分辨Luschka膽管，減少膽管損傷的可能性，被推薦在LC中應(yīng)用[17]。當(dāng)合并膽囊炎癥、粘連等情況時(shí)，術(shù)中僅憑借攝像頭來(lái)精準(zhǔn)的發(fā)現(xiàn)這些細(xì)小的膽管常常也很困難。

3.5 術(shù)中膽管造影(intraoperative cholangiography，IOC)及術(shù)中吲哚菁綠膽管造影(intraoperative fluorescent cholangiography，IFC)

IOC可以在術(shù)中明確膽管的位置及走行，減少膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度，在既往LC中被廣泛應(yīng)用，而對(duì)于副肝管、膽囊管、Luschka膽管等直徑較細(xì)的管道，IOC往往顯影欠佳。

IFC是一種新型的術(shù)中膽管顯影的方式，利用吲哚菁綠經(jīng)肝代謝，經(jīng)膽管排泄的特點(diǎn)，可以明確并鑒別潛在的位于膽囊床的膽管走行及終點(diǎn)[18]，與傳統(tǒng)IOC相比優(yōu)勢(shì)明顯[19,20]，在腹腔鏡手術(shù)時(shí)代作為一種新型技術(shù)被人推崇。目前,應(yīng)用IFC的病例較少，其安全性及有效性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證，多應(yīng)用于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)存在潛在膽管變異風(fēng)險(xiǎn)的病例中。

3.6 其他

當(dāng)術(shù)后發(fā)生膽漏時(shí)，經(jīng)瘺管造影可以明確膽管損傷的位置以及其是否與膽管樹(shù)相通，以此來(lái)判斷是否為L(zhǎng)uschka膽管損傷[14]，從而制定更針對(duì)性的治療方案。此外，核醫(yī)學(xué)肝膽顯像亦可明確膽漏的位置。

4 損傷的預(yù)防及治療

LC術(shù)后膽管損傷之前多歸因于手術(shù)醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線，后來(lái)人們發(fā)現(xiàn)主要原因在于對(duì)于膽管變異的誤判。圍術(shù)期重視對(duì)膽管變異的認(rèn)知和管理對(duì)于預(yù)防及減少Luschka膽管損傷意義重大。

4.1 術(shù)前鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)

Uchiyama等[21]2006年提出一種術(shù)前預(yù)防Luschka膽管損傷的方案，即術(shù)前行ENBD，這種方案尤其適用于急性膽囊炎、膽管變異、嚴(yán)重炎癥反應(yīng)等易導(dǎo)致膽管損傷的情況。Noji等[22]對(duì)38例LC術(shù)前發(fā)現(xiàn)膽管變異行ENBD治療，術(shù)后僅1例發(fā)生膽漏。他們認(rèn)為ENBD的優(yōu)勢(shì)是在嚴(yán)重炎癥、粘連、無(wú)法探及膽囊管時(shí)，可以通過(guò)鼻膽管行膽管造影檢查；另一方面，術(shù)中通過(guò)鑷子或觸診鼻膽管可以明確膽管的位置及走行，從而避免膽管損傷。然而，術(shù)前行ERCP、ENBD存在誘發(fā)急性胰腺炎、感染、出血、穿孔等并發(fā)癥，雖然ENBD對(duì)預(yù)防及治療術(shù)后膽漏有幫助，術(shù)前應(yīng)用仍需對(duì)病人情況做充分的個(gè)體化評(píng)估。

4.2 術(shù)中技巧

Luschka膽管損傷往往因切除層面過(guò)深導(dǎo)致，正確的解剖層面對(duì)預(yù)防其損傷至關(guān)重要，通過(guò)關(guān)鍵安全視野能夠有效識(shí)別膽囊三角結(jié)構(gòu)，是準(zhǔn)確辨認(rèn)解剖層次的關(guān)鍵。對(duì)于嚴(yán)重炎癥、粘連、肝內(nèi)膽囊等復(fù)雜病例，可以通過(guò)保留肝面膽囊壁、對(duì)膽囊三角的可疑結(jié)構(gòu)進(jìn)行結(jié)扎或縫合、避免盲目使用電刀等措施來(lái)減少膽囊床小膽管損傷的概率[23～25]。既往文獻(xiàn)中，當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)Luschka膽管損傷時(shí)，多數(shù)研究者認(rèn)為應(yīng)立即處理[26,27]。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)或損傷漿膜外可疑的Luschka膽管，考慮到其直徑較細(xì)及術(shù)后膽漏的風(fēng)險(xiǎn)，幾乎對(duì)所有病例都選擇直接夾閉或縫合[28,29]。Luschka膽管是否引流特定區(qū)域的膽汁尚不明確，有時(shí)也難以與副右肝管甚至S5段肝管相鑒別，這種處理可能造成B型甚至E型損傷，術(shù)后是否出現(xiàn)高膽紅素血癥、黃疸、膽汁淤積、繼發(fā)感染等并發(fā)癥尚需遠(yuǎn)期隨訪。

4.3 術(shù)后膽漏的處理

當(dāng)明確Luschka膽管損傷出現(xiàn)膽漏時(shí)，留置經(jīng)皮膽汁引流管是必要的，后續(xù)的治療方式可根據(jù)患者的病情進(jìn)展再?zèng)Q定[30]。雖然與膽管樹(shù)無(wú)交通的小膽管損傷多為自限性，單一的治療方式對(duì)于病人有高選擇性且缺少更多病例支持，并不被推薦。對(duì)于直徑較小的Luschka膽管損傷，多數(shù)研究者推薦內(nèi)鏡下治療，包括留置鼻膽管、十二指腸乳頭切開(kāi)及置入膽道支架等。內(nèi)鏡下治療通過(guò)建立膽道壓力差，降低高位損傷的膽管壓力，可以緩解膽漏，成功率在90%以上[31]。若內(nèi)鏡下治療失敗，可考慮行腔鏡或開(kāi)腹二次手術(shù)。Jamshidi等[32]認(rèn)為二次腹腔鏡探查手術(shù)可以作為一線治療選擇，因?yàn)橥ㄟ^(guò)手術(shù)可以沖吸膽汁，探查損傷的膽管并夾閉、縫合，術(shù)中亦可做膽道造影明確膽管樹(shù)的完整性，是更好的治療選擇。其他學(xué)者指出二次手術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)：一方面，二次手術(shù)有時(shí)并不能明確發(fā)現(xiàn)損傷的膽管，尤其是如網(wǎng)狀的Luschka膽管，甚至即使發(fā)現(xiàn)并結(jié)扎，膽漏也不能緩解[28]；另一方面，二次手術(shù)可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的并發(fā)癥以及更差的預(yù)后[33，34]。這些爭(zhēng)議目前尚無(wú)定論，對(duì)于直徑較大的Luschka膽管損傷，仍應(yīng)考慮行膽腸吻合術(shù)。

另外，Salsano等[14]另辟蹊徑，通過(guò)經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺明確Luschka膽管損傷位置后，利用彈簧圈栓塞膽管漏口治愈LC術(shù)后膽漏，但需經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師完成，同時(shí)存在彈簧圈移位、血管-膽管漏等風(fēng)險(xiǎn)，此方案是否可以廣泛應(yīng)用尚需更多的研究驗(yàn)證。

亦可以借助藥物輔助治療膽漏[3]，如胰高血糖素、硝酸甘油、鈣通道阻滯劑等，它們可以緩解膽道壓力，松弛十二指腸乳頭括約肌，減小上段膽管壓力，從而減少膽漏的發(fā)生。另外，應(yīng)用非甾體藥物替代阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛也可避免術(shù)后乳頭括約肌痙攣導(dǎo)致的膽道高壓[3]。以上方案是否有效、藥物如何使用等尚無(wú)研究論證。

5 小結(jié)

Luschka膽管是膽管變異的一種，盡管損傷概率較低，但如果缺少對(duì)其認(rèn)知，可能導(dǎo)致意外的膽管損傷。了解Luschka膽管的特點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)其圍術(shù)期的管理，可以進(jìn)一步豐富對(duì)LC術(shù)中解剖關(guān)系的理解，減少膽漏的發(fā)生。術(shù)后一旦出現(xiàn)Luschka膽管損傷，可通過(guò)外引流、內(nèi)鏡下治療或二次手術(shù)進(jìn)行處理，多可治愈。