房芳 劉慧松

[摘要] 目的 探討基于前饋控制的三級護(hù)理干預(yù)在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者譫妄預(yù)防中的應(yīng)用效果，為患者臨床護(hù)理提供相關(guān)指導(dǎo)。 方法 選擇2019年1月～2020年1月我院ICU接收診治的182例患者為研究對象。按照隨機(jī)單雙數(shù)法將其分為對照組和研究組，每組各91例。對照組患者予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，研究組患者在對照組基礎(chǔ)上予以基于前饋控制的三級護(hù)理干預(yù)。對比兩組患者的譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時間、機(jī)械通氣時間及住院時間，并分析兩組患者譫妄相關(guān)不安全事件發(fā)生情況及對護(hù)理干預(yù)的滿意度。 結(jié)果 研究組患者譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時間、機(jī)械通氣時間及住院時間分別為17.58%、（11.62±2.56）h、（3.06±1.02）d、（47.06±5.12）h，均明顯低于對照組的38.46%、（17.51±3.20）h、（5.75±1.58）d、（52.69±6.27）h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者譫妄相關(guān)不安全事件發(fā)生率為3.30%，明顯低于對照組的14.29%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者對護(hù)理干預(yù)的滿意度為96.70%，明顯高于對照組的82.42%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 基于前饋控制的三級護(hù)理干預(yù)在ICU患者譫妄預(yù)防中的應(yīng)用效果顯著，明顯減少患者譫妄的發(fā)生，促進(jìn)患者臨床指標(biāo)明顯改善，且顯著減少相關(guān)不安全事件的發(fā)生，進(jìn)一步提高患者對護(hù)理干預(yù)的滿意度，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 重癥監(jiān)護(hù)室;譫妄;前饋控制;三級護(hù)理干預(yù);預(yù)防

[中圖分類號] R473 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）31-0163-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of three-level nursing intervention based on feedforward control in the prevention of delirium in patients in Intensive Care Unit （ICU）， and provide relevant guidance for patients' clinical nursing. Methods A total of 182 patients admitted and treated in ICU of our hospital from January 2019 to January 2020 were selected as the research objects. The patients were divided into the control group （n=91） and the study group （n=91） according to the random single and double number method. The control group was treated with routine nursing intervention， while the study group was treated with three-level nursing intervention based on feedforward control， on the basis of the control group. The incidence of delirium， duration of delirium， duration of mechanical ventilation and hospitalization time in the two groups were compared， and the occurrence of delirium related unsafe events and the satisfaction with nursing intervention in the two groups were compared. Results The delirium incidence， duration of delirium， duration of mechanical ventilation， and hospitalization time in the study group were of 17.58%， （11.62±2.56） h， （3.06±1.02） d， （47.06±5.12） h， which were significantly lower than those in the control group of 38.46%， （17.51±3.20） h， （5.75±1.58）d， （52.69±6.27）h， with statistically significant differences （P<0.05）. The incidence of deliri-related unsafe events in the study group was 3.30%， significantly lower than that in the control group（14.29%）， with statistically significant difference（P<0.05）. The satisfaction of the study group with nursing intervention was 96.70%， which was significantly higher than that of the control group（82.42%）， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion Three-level nursing intervention based on feedforward control has a significant effect in the prevention of delirium in ICU patients， which can significantly reduce the occurrence of delirium in patients， promote the obvious improvement of clinical indicators in patients， and significantly reduce the occurrence of related unsafe events， and further improve the satisfaction of patients with nursing intervention， which is worthy of popularization and application.

[Key words] ICU; Delirium; Feedforward control; Three-level nursing intervention; Prevention

譫妄是患者精神狀態(tài)出現(xiàn)急性改變或是波動，患者意識水平改變及思維混亂為主要臨床表現(xiàn)的認(rèn)知障礙綜合征，是患者處于重癥監(jiān)護(hù)室（Intensive care unit，ICU）期間較為常見的并發(fā)癥，譫妄的發(fā)生可能與疾病創(chuàng)傷、神經(jīng)遞質(zhì)減少、腦部氧飽和度低、腦部代謝紊亂有關(guān)[1-2]。患者處于ICU期間若出現(xiàn)譫妄，不僅會造成短期內(nèi)感知障礙（視覺、聽覺混亂等），同時還會增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率，影響患者預(yù)后恢復(fù)效果;譫妄的發(fā)生不僅延長住院時間，增加患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且損害患者遠(yuǎn)期認(rèn)知（語言、記憶等認(rèn)知），情況嚴(yán)重危及到患者生命安全[3-4]。早期及時判斷患者是否出現(xiàn)譫妄，實(shí)施針對性護(hù)理干預(yù)能夠有效減少疾病持續(xù)時間，改善ICU患者治療期間的不良結(jié)局。本研究旨在探討基于前饋控制的三級護(hù)理干預(yù)在ICU患者譫妄預(yù)防中的應(yīng)用效果，為患者臨床護(hù)理提供相關(guān)指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2020年1月我院ICU接收診治的182例患者為研究對象。按照隨機(jī)單雙數(shù)法將患者分為對照組和研究組，每組各91例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①入住ICU時間≥1 d;②無聽覺、視覺障礙;③患者資料完整且依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①入住ICU期間一直昏迷者;②腦部神經(jīng)系統(tǒng)損傷者;③嚴(yán)重精神障礙、溝通障礙者。其中，對照組男49例，女42例，年齡21～77歲，平均（54.42±7.28）歲;急性生理與慢性健康評分表（APACHE Ⅱ）評分為（20.77±4.34）分;疾病類型：心血管疾病15例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病22例，呼吸系統(tǒng)疾病27例，消化系統(tǒng)疾病13例，創(chuàng)傷14例。研究組男50例，女41例，年齡20～79歲，平均（55.19±7.32）歲;APACHE Ⅱ評分為（20.24±4.31）分;疾病類型：心血管疾病17例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病23例，呼吸系統(tǒng)疾病25例，消化系統(tǒng)疾病12例，創(chuàng)傷14例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知曉且自愿簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 ?予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括為患者提供舒適、安靜的病房環(huán)境，了解患者病情變化并給予健康教育和心理疏導(dǎo)，密切監(jiān)測患者的生命體征，給予患者常規(guī)的抗感染治療，同時予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、呼吸機(jī)管道、用藥指導(dǎo)、營養(yǎng)支持、并發(fā)癥預(yù)防等基礎(chǔ)護(hù)理。

1.2.2 研究組 ?在對照組基礎(chǔ)上予以基于前饋控制的三級護(hù)理干預(yù)，護(hù)理內(nèi)容如下：（1）一級護(hù)理干預(yù)措施：①將時鐘、日歷等標(biāo)記物件放在患者可見位置，由護(hù)理人員定時翻頁與更換;定時開關(guān)燈使患者養(yǎng)成晝夜感，并在日常護(hù)理中告知患者具體日期、時間、天氣等，告知患者具體治療方法與配合方法。②允許患者家人及朋友在規(guī)定時間（16：00～17：00）內(nèi)進(jìn)行探視，多與患者交流溝通，加強(qiáng)患者與親人朋友之間的肢體接觸，多溝通熟悉的人和事物，幫助患者恢復(fù);適時播放輕音樂，調(diào)節(jié)ICU沉悶氣氛，緩解患者精神壓力。③實(shí)時評估患者進(jìn)食及排便情況，患者食譜應(yīng)當(dāng)多選擇粗纖維蔬菜，提升排便欲望，為患者創(chuàng)建良好排便環(huán)境，做好記錄持續(xù)觀察。（2）二級護(hù)理干預(yù)措施：①調(diào)節(jié)ICU室內(nèi)燈光至合適程度，合理控制噪聲干擾，白天控制噪聲<45 dB，晚上<35 dB。②00：00～4：00集中安排治療性操作，若患者存在失眠、緊張等情況應(yīng)予以鎮(zhèn)靜劑注射。③若患者存在躁動情況應(yīng)派護(hù)理專員輪崗看護(hù)，防止患者出現(xiàn)跌落、拔管等意外情況的發(fā)生。（3）三級護(hù)理干預(yù)措施：①實(shí)時監(jiān)測血氧飽和度SpO2，保證SpO2≥0.90，若SpO2<0.90，每天定時敦促患者進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練。②實(shí)時監(jiān)測體溫和血常規(guī)，合理使用抗生素，若有電解質(zhì)紊亂及時矯正。③準(zhǔn)確記錄患者出入液量，保證患者水分與營養(yǎng)供給。④謹(jǐn)遵醫(yī)囑，慎用苯二氮類藥物;依照治療計劃設(shè)立疼痛管理目標(biāo)，依目標(biāo)服用鎮(zhèn)痛藥，服藥半小時后再次進(jìn)行評估，直至目標(biāo)后停藥。⑤同步加強(qiáng)對患者及家屬的病理知識教育，幫助患者及家屬了解疾病，增強(qiáng)患者疾病治愈的信心及對治療、護(hù)理的依從性;同時提升患者家屬專業(yè)護(hù)理能力，輔助患者積極康復(fù)。⑥對三級護(hù)理干預(yù)措施無效的患者進(jìn)行專家會診治療，由多科室專家進(jìn)行康復(fù)治療方案制訂，直至ICU患者病情改善。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時間、機(jī)械通氣時間及住院時間，并分析兩組患者譫妄相關(guān)不安全事件發(fā)生情況（包括非計劃性拔管、深靜脈血栓、墜床/跌倒）及對護(hù)理干預(yù)的滿意度。

采用重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（Intensive care delirium screening checklist，ICDSC）對患者是否發(fā)生譫妄進(jìn)行判斷，包括意識狀態(tài)改變的水平、注意力不集中、定向障礙、幻覺、精神運(yùn)動性興奮/遲鈍、不恰當(dāng)?shù)难哉Z/情緒、睡眠清醒周期紊亂以及癥狀波動8個條目，有該癥狀計1分，無則計0分，≥4分表示患者發(fā)生譫妄[7]。

采用醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查問卷評估患者對護(hù)理干預(yù)的滿意度，從護(hù)理措施、健康教育、心理干預(yù)、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理質(zhì)量等方面對滿意度進(jìn)行評價，評價標(biāo)準(zhǔn)分為滿意、比較滿意和不滿意，總滿意度=（滿意+比較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者譫妄發(fā)生情況及臨床指標(biāo)比較

研究組患者譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時間、機(jī)械通氣時間及住院時間均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者譫妄相關(guān)不安全事件發(fā)生情況比較

研究組患者譫妄相關(guān)不安全事件發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者對護(hù)理干預(yù)的滿意度比較

研究組患者對護(hù)理干預(yù)的滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

ICU保證患者基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)上還會對患者進(jìn)行多種治療措施干預(yù)，包括機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜藥物使用等，在這些操作過程中，患者會不可避免的受到被迫隔離、肢體限制等約束;ICU的特殊環(huán)境較為特殊，加之患者自身病情嚴(yán)重，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)炎癥反應(yīng)、代謝紊亂等;在治療過程中患者情緒容易受到影響，不良情緒發(fā)生率高，更容易發(fā)生譫妄[8-9]。患者發(fā)生譫妄后可能會誘發(fā)慢性腦綜合征等并發(fā)癥，譫妄持續(xù)時間越長，患者病情愈發(fā)加重，病死率顯著上升;與未發(fā)生譫妄的患者相比，譫妄患者住院接受治療時間更長、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更重，這兩層因素也是譫妄患者ICU預(yù)后效果較差的主要原因[10-11]。ICU患者發(fā)生譫妄是由多方面因素所導(dǎo)致的，在治療過程中應(yīng)當(dāng)以預(yù)防為主，能夠早期發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生譫妄，及時進(jìn)行護(hù)理措施干預(yù)，降低譫妄對ICU患者造成的惡劣影響，從而達(dá)到改善患者預(yù)后的目的[12]。

基于前饋控制的三級護(hù)理干預(yù)是依托前饋控制理論，護(hù)理方向強(qiáng)調(diào)防患于未然，醫(yī)護(hù)人員通過準(zhǔn)確把握患者情緒、病情、并發(fā)癥發(fā)病先兆、潛在危險因素等，有預(yù)見性的制訂不同級別的護(hù)理干預(yù)措施，從而有效預(yù)防、減少譫妄及相關(guān)不安全事件的發(fā)生，進(jìn)一步提高臨床治療、護(hù)理效果，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)。ICU患者實(shí)施譫妄一級護(hù)理干預(yù)措施，能夠有效規(guī)避潛在的ICU譫妄患者，降低多方面因素影響，起到預(yù)防譫妄的作用，促進(jìn)患者感知恢復(fù)的同時，保證患者醫(yī)療環(huán)境安全;ICU患者實(shí)施譫妄二級護(hù)理干預(yù)措施，積極對譫妄危險因素進(jìn)行干預(yù)，改善危險因素造成的影響，降低譫妄的發(fā)生率，改善患者預(yù)后結(jié)局;若患者已經(jīng)發(fā)生譫妄，需實(shí)施三級護(hù)理干預(yù)措施，實(shí)時監(jiān)控患者各項潛在病因，如SpO2、電解質(zhì)、感染情況等，監(jiān)管患者疼痛狀況，服用鎮(zhèn)靜藥物，有效降低患者譫妄發(fā)生時間;實(shí)施三級護(hù)理干預(yù)措施但仍無法改善患者病情時，需開展多科室、多學(xué)科聯(lián)合治療，從而縮短譫妄持續(xù)時間，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)，減少相關(guān)不良事件的發(fā)生[13-15]。

本研究結(jié)果顯示，相比予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)的患者，予以基于前饋控制的三級護(hù)理干預(yù)患者的譫妄發(fā)生率、相關(guān)不安全事件發(fā)生率明顯更低，譫妄持續(xù)時間、機(jī)械通氣時間及住院時間明顯縮短，對護(hù)理干預(yù)的滿意度明顯更高，說明基于前饋控制的三級護(hù)理干預(yù)能夠有效降低譫妄的發(fā)生，對于已經(jīng)發(fā)生的譫妄阻止其進(jìn)一步惡化;通過實(shí)施護(hù)理干預(yù)降低疾病因素、環(huán)境因素和患者因素等對腦代謝造成直接或間接影響，盡早實(shí)施非藥物治療，從根本上降低譫妄發(fā)生率及持續(xù)時間;通過實(shí)施護(hù)理干預(yù)，縮短患者機(jī)械通氣實(shí)施與住院時間，盡可能地減少危險因素干預(yù)，實(shí)時監(jiān)測杜絕不良事件發(fā)生的可能性，通過實(shí)施定向力重建、刺激感知、改善睡眠、適量活動、監(jiān)測并處理異常生命體征及健康教育等非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)，共同為患者創(chuàng)造安全舒適的醫(yī)療環(huán)境，達(dá)到減少不良事件發(fā)生的目的，進(jìn)而提高其對護(hù)理干預(yù)的滿意度。

綜上所述，基于前饋控制的三級護(hù)理干預(yù)在ICU患者譫妄預(yù)防中的應(yīng)用效果顯著，可以明顯減少患者譫妄的發(fā)生，促進(jìn)其譫妄持續(xù)時間、機(jī)械通氣時間及住院時間的明顯縮短，且顯著減少相關(guān)不安全事件的發(fā)生，進(jìn)一步提高患者對護(hù)理干預(yù)的滿意度，臨床應(yīng)用價值較高，值得推廣實(shí)施。

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（收稿日期：2020-06-12）