周英鳳，黃 娜，王凱蓉，李 麗

［1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院（復(fù)旦大學(xué)JBI 循證護(hù)理合作中心），上海200433；2.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院］

循證實(shí)踐作為21 世紀(jì)的核心指導(dǎo)思想，強(qiáng)調(diào)臨床專業(yè)人員應(yīng)以研究證據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合專業(yè)判斷和病人意愿進(jìn)行臨床決策。因此，循證實(shí)踐也被看作是提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、改善病人結(jié)局，確保病人安全的重要實(shí)踐形式[1]。護(hù)理人員作為病人照護(hù)的主要提供者，被認(rèn)為是循證實(shí)踐的主要踐行者。美國醫(yī)學(xué)會(huì)2010 年發(fā)布了“護(hù)理的未來：領(lǐng)導(dǎo)變革，提升健康”的專題報(bào)告[2]，強(qiáng)調(diào)在護(hù)理領(lǐng)域開展循證實(shí)踐是護(hù)理發(fā)展的核心內(nèi)容，但是由于個(gè)體層面及系統(tǒng)層面的障礙因素，導(dǎo)致證據(jù)向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化過程非常緩慢。研究指出，將整合性的證據(jù)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，平均需要17 年的時(shí)間[3]。因此，很多理論模式都在探討如何克服障礙促進(jìn)個(gè)體及機(jī)構(gòu)循證實(shí)踐的開展，如Iowa 循證實(shí)踐模式（愛荷華模式）[4]、ACE Star 知識轉(zhuǎn)化模式（星級模式）等[5]。但研究表明，除了提升臨床護(hù)理人員個(gè)人的知識和技能外，組織文化及循證實(shí)踐準(zhǔn)備度在推動(dòng)循證實(shí)踐中也起到至關(guān)重要的作用[6]。Melnyk 等于1999年提出的研究與實(shí)踐合作促進(jìn)（ARCC）循證實(shí)踐模式是為推動(dòng)系統(tǒng)層面的循證實(shí)踐變革提供的概念框架[7]。因此，本研究旨在詳細(xì)闡述該模式，并在系統(tǒng)檢索的基礎(chǔ)上，分析該模式在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用，為國內(nèi)臨床機(jī)構(gòu)開展循證實(shí)踐提供理論和方法指導(dǎo)。

1 ARCC 循證實(shí)踐模式

ARCC 循證實(shí)踐模式是由Melnyk 等于1999 年基于控制理論和認(rèn)知行為理論提出的，旨在為衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展循證實(shí)踐提供系統(tǒng)層面的概念框架[7]，該模式的核心在于通過循證實(shí)踐導(dǎo)師營造循證實(shí)踐文化，提升臨床醫(yī)護(hù)人員對開展循證實(shí)踐的信念和信心，以推動(dòng)循證實(shí)踐的實(shí)施和維持，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，改善病人結(jié)局。該模式包括組織文化和準(zhǔn)備度評估、確定優(yōu)勢和障礙、培養(yǎng)循證實(shí)踐導(dǎo)師、開展循證實(shí)踐、結(jié)果評價(jià)5 個(gè)步驟。

1.1 組織文化和準(zhǔn)備度評估 ARCC 模式的第1 步是對開展循證實(shí)踐的組織文化和準(zhǔn)備度進(jìn)行評估，了解組織文化是否有利于循證實(shí)踐的開展，是否有足夠的資源支持，管理者與實(shí)踐者是否支持循證實(shí)踐的開展等。ARCC 構(gòu)建了循證實(shí)踐組織文化和準(zhǔn)備度量表對開展循證實(shí)踐的機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估。

1.2 確定優(yōu)勢和障礙 通過評估，明確機(jī)構(gòu)現(xiàn)存的優(yōu)勢和障礙，從組織文化和準(zhǔn)備度兩方面，分析潛在的優(yōu)勢（包括組織層面的循證哲學(xué)觀、循證實(shí)踐導(dǎo)師及擁護(hù)者、管理層的支持等）、潛在的障礙（包括缺乏循證實(shí)踐導(dǎo)師、循證實(shí)踐知識和技能不足及缺乏循證實(shí)踐價(jià)值觀）。ARCC 發(fā)展了循證實(shí)踐信念量表對護(hù)理人員的循證實(shí)踐信念進(jìn)行評估。

1.3 培養(yǎng)循證實(shí)踐導(dǎo)師 確定優(yōu)勢和障礙后，下一步是遴選并培養(yǎng)循證實(shí)踐導(dǎo)師。導(dǎo)師可由醫(yī)院中的高級實(shí)踐護(hù)士或本科及以上學(xué)歷的護(hù)理人員擔(dān)任，導(dǎo)師需有豐富的知識和技能，負(fù)責(zé)推動(dòng)臨床護(hù)理由傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)型向循證實(shí)踐轉(zhuǎn)變，營造組織變革的文化氛圍，推動(dòng)組織變革策略的開展，改善病人照護(hù)質(zhì)量及系統(tǒng)結(jié)局。組織變革策略包括：持續(xù)評估組織是否保持循證實(shí)踐文化氛圍；通過團(tuán)隊(duì)工作坊及一對一指導(dǎo)，提升臨床護(hù)理人員開展循證實(shí)踐的知識與技能；激勵(lì)并推動(dòng)臨床護(hù)理人員構(gòu)建開展循證實(shí)踐的文化氛圍，克服可能的障礙因素；樹立循證實(shí)踐榜樣；實(shí)施提升循證實(shí)踐的策略，包括循證實(shí)踐查房、讀書俱樂部以及通過網(wǎng)絡(luò)發(fā)布信息、快報(bào)、開展質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目等；與同事合作，通過結(jié)局管理和證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目形成內(nèi)部證據(jù)；鼓勵(lì)臨床護(hù)理人員開展研究以產(chǎn)生外部證據(jù)；利用證據(jù)形成最佳實(shí)踐；與多學(xué)科人員合作，促進(jìn)并保持循證實(shí)踐。循證實(shí)踐導(dǎo)師作為組織變革的核心，負(fù)責(zé)變革策略的發(fā)展、實(shí)施和結(jié)果評價(jià)，推動(dòng)組織形成開展最佳實(shí)踐的文化氛圍。

1.4 開展循證實(shí)踐 ARCC 模式認(rèn)為，循證實(shí)踐的開展源于臨床問題，基于實(shí)踐中的問題，整合現(xiàn)有的研究證據(jù)，為病人提供基于證據(jù)的臨床照護(hù)。在這個(gè)過程中，應(yīng)將研究證據(jù)、實(shí)踐證據(jù)和病人信息相結(jié)合，首先應(yīng)評估研究證據(jù)是否可信、可靠；其次，應(yīng)結(jié)合臨床人員的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)判斷，或者通過質(zhì)量改進(jìn)獲得數(shù)據(jù)；第三，應(yīng)考慮病人的具體情況，尊重病人及家庭的價(jià)值觀和意愿。ARCC 構(gòu)建了循證實(shí)踐實(shí)施量表對護(hù)理人員開展循證實(shí)踐行為及能力進(jìn)行評估。

1.5 結(jié)果評價(jià) ARCC 模式的最后一個(gè)步驟是對循證實(shí)踐進(jìn)行結(jié)果評價(jià)，包括系統(tǒng)層面（如醫(yī)院成本的降低）、護(hù)理人員層面（如護(hù)士滿意度、團(tuán)隊(duì)凝聚力、離職意愿、離職率等）、病人層面（如病人結(jié)局等）。

2 ARCC 循證實(shí)踐模式在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用

以“ARCC model”為檢索詞，在Web of Science 中進(jìn)行全字段檢索，共檢索到10 篇文獻(xiàn)，均以ARCC 模式作為指導(dǎo)框架開展研究。概括起來，ARCC 模式在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用主要包括兩個(gè)方面：了解循證實(shí)踐的開展現(xiàn)狀及探討結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)對循證實(shí)踐開展的影響。

2.1 了解循證實(shí)踐的開展現(xiàn)狀 在10 篇研究中，有2篇[8-9]文獻(xiàn)采用橫斷面調(diào)查方法，了解機(jī)構(gòu)層面循證實(shí)踐 的 現(xiàn) 狀。Melnyk 等[8]在2010 年 以ARCC 模 式 為 指導(dǎo)，采取循證實(shí)踐組織文化和準(zhǔn)備度量表、循證實(shí)踐信念量表、循證實(shí)踐實(shí)施量表、團(tuán)隊(duì)凝聚力量表及工作滿意度問卷對58 名護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)循證實(shí)踐組織文化和準(zhǔn)備度與循證實(shí)踐信念、循證實(shí)踐能力呈正相關(guān)，而循證實(shí)踐信念與工作滿意度、團(tuán)隊(duì)凝聚力呈正相關(guān)，研究結(jié)果提示應(yīng)加強(qiáng)循證實(shí)踐組織文化建議，以推動(dòng)循證實(shí)踐的開展，并且增強(qiáng)臨床人員的循證實(shí)踐信念，以提高工作滿意度。此外，Kim 等[9]在2016年采取循證實(shí)踐信念量表、循證實(shí)踐實(shí)施量表、工作滿意度問卷、團(tuán)隊(duì)凝聚力及吸引力量表對175 名護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，循證實(shí)踐信念、循證實(shí)踐實(shí)施及工作滿意度呈正相關(guān)，研究也支持通過強(qiáng)化護(hù)理人員對循證實(shí)踐的信念，推動(dòng)循證實(shí)踐的實(shí)施和提高工作滿意度。

2.2 探討結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)對開展循證實(shí)踐的影響 在10篇研究中，有8 篇[10-17]研究均以ARCC 模式作為概念框架，探討開展結(jié)構(gòu)化循證實(shí)踐方法學(xué)培訓(xùn)對機(jī)構(gòu)、臨床人員及病人的影響。Levin 等[10]在2011 年以ARCC 模式為指導(dǎo)，采用隨機(jī)對照試驗(yàn)方法，將46 名護(hù)士隨機(jī)分為ARCC 組（接受為期16 周的結(jié)構(gòu)化循證實(shí)踐方法培訓(xùn)+循證實(shí)踐導(dǎo)師輔導(dǎo)）和對照組（接受為期16 周的常規(guī)培訓(xùn)），探討ARCC 培訓(xùn)對護(hù)士循證實(shí)踐信念、循證實(shí)踐實(shí)施、團(tuán)隊(duì)凝聚力、工作滿意度、離職率的影響，結(jié)果表明，ARCC 干預(yù)顯著改善了護(hù)士的循證實(shí)踐信念，提高了循證實(shí)踐能力，降低了護(hù)士的離職率。Friesen 等[11]在2017 年采用混合性研究方法，對來自5家醫(yī)院5 個(gè)病區(qū)的83 名護(hù)士進(jìn)行了結(jié)構(gòu)化、導(dǎo)師制循證實(shí)踐方法培訓(xùn)，并評價(jià)該培訓(xùn)對護(hù)士循證實(shí)踐信念及實(shí)施的影響。此外，研究還通過5 次焦點(diǎn)組訪談，了解護(hù)士對開展循證實(shí)踐的感受、體驗(yàn)及所遇到的障礙因素。此外，有6 篇[12-17]研究均采用前后對照的研究方法，以ARCC 模式為指導(dǎo)框架，通過結(jié)構(gòu)化教育培訓(xùn)對護(hù)理人員進(jìn)行循證實(shí)踐方法培訓(xùn)，探討培訓(xùn)項(xiàng)目對護(hù)理人員循證實(shí)踐知識、信念、能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、工作滿意度及組織文化、準(zhǔn)備度的影響。但僅有1 篇研究[15]評價(jià)了不同科室開展循證實(shí)踐對病人結(jié)局指標(biāo)的影響，包括呼吸機(jī)待機(jī)時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率、心力衰竭病人再入院率、純母乳喂養(yǎng)率等。這些研究均顯示，開展結(jié)構(gòu)化教育培訓(xùn)提高了護(hù)理人員循證實(shí)踐的知識、信念、團(tuán)隊(duì)凝聚力及工作滿意度，并改善了病人結(jié)局，降低了不良事件的發(fā)生率。

3 討論與建議

3.1 ARCC 循證實(shí)踐模式為推動(dòng)組織層面的循證實(shí)踐提供了概念框架 準(zhǔn)備度是完成特定工作所表現(xiàn)出來的能力與意愿水平，是執(zhí)行特定工作前的準(zhǔn)備情況。循證實(shí)踐準(zhǔn)備度包括個(gè)人準(zhǔn)備度和組織準(zhǔn)備度[18]，個(gè)人準(zhǔn)備度即個(gè)體對循證實(shí)踐的知識、態(tài)度、信念及技能；組織準(zhǔn)備度包括支持循證實(shí)踐的組織文化、實(shí)踐環(huán)境、循證實(shí)踐專家和領(lǐng)導(dǎo)者。其中，組織文化包含了領(lǐng)導(dǎo)力、溝通方式、團(tuán)隊(duì)合作、沖突解決模式等要素，是組織成員共同的價(jià)值觀或信念的表現(xiàn)形式。因此，組織文化被看作是系統(tǒng)層面影響循證實(shí)踐開展的重要因素[19]。而ARCC 循證實(shí)踐模式正是從系統(tǒng)層面出發(fā)，在開展循證實(shí)踐之前，首先評估組織文化和循證實(shí)踐準(zhǔn)備，以明確機(jī)構(gòu)層面和個(gè)體層面的優(yōu)勢和障礙因素，并通過培訓(xùn)循證實(shí)踐導(dǎo)師，激勵(lì)和教育臨床護(hù)理人員，營造循證實(shí)踐的文化氛圍，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力和吸引力，提高臨床人員對開展循證實(shí)踐的知識、技能、信念、價(jià)值觀和意愿，推動(dòng)循證實(shí)踐的開展。因此，ARCC 循證實(shí)踐模式為衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展循證實(shí)踐提供了系統(tǒng)層面的概念框架。

3.2 ARCC 循證實(shí)踐模式為開展循證實(shí)踐提供了評價(jià)工具 ARCC 循證實(shí)踐模式認(rèn)為，組織文化與臨床人員對循證實(shí)踐的信念及實(shí)施相關(guān)，通過營造良好的組織文化，有利于提高臨床人員對循證實(shí)踐的信念，并推動(dòng)循證實(shí)踐的開展。但如何清晰界定組織文化是應(yīng)用該模式的一大障礙因素?；诖?，ARCC 模式發(fā)展了一系列測量工具來幫助使用者客觀、量化地評價(jià)組織文化、準(zhǔn)備度、循證實(shí)踐信念等變量。如ARCC 構(gòu)建了26 個(gè)條目的循證實(shí)踐組織文化和準(zhǔn)備度量表，對開展循證實(shí)踐的機(jī)構(gòu)進(jìn)行組織文化和準(zhǔn)備度評估，該量表從推動(dòng)循證實(shí)踐的優(yōu)勢、機(jī)會(huì)、障礙等方面評估該機(jī)構(gòu)在循證實(shí)踐開展方面的組織文化和準(zhǔn)備度情況。此外，ARCC 模式還構(gòu)建了循證實(shí)踐信念（16 個(gè)條目）和實(shí)施量表（18 個(gè)條目），分別評估臨床人員對開展循證實(shí)踐的態(tài)度以及行為現(xiàn)狀。所有量表經(jīng)過驗(yàn)證均具有較好的信效度，可為使用者提供準(zhǔn)確的測量工具。

3.3 ARCC 循證實(shí)踐模式應(yīng)用的障礙因素 盡管ARCC 循證實(shí)踐模式為機(jī)構(gòu)推動(dòng)循證實(shí)踐提供了概念框架，但該模式在應(yīng)用時(shí)仍存在一定的障礙。首先，該模式認(rèn)為組織文化是循證實(shí)踐開展的重要影響因素，組織文化的改變是一個(gè)緩慢且需要持續(xù)推動(dòng)的過程[7]；其次，該模式提出了通過發(fā)展和培養(yǎng)循證實(shí)踐導(dǎo)師來克服系統(tǒng)層面和個(gè)體層面的障礙因素，并界定了循證實(shí)踐導(dǎo)師的職責(zé)，但該模式并沒有闡述如何遴選和培養(yǎng)循證實(shí)踐導(dǎo)師；第三，該理論的重要假設(shè)，即組織文化與循證實(shí)踐信念、實(shí)施、團(tuán)隊(duì)凝聚力、工作滿意度的關(guān)系，在某些研究中并未得到證實(shí)[10]；第四，從結(jié)果評價(jià)看，目前大部分以ARCC 模式為指導(dǎo)的研究，僅測量了護(hù)理人員層面的結(jié)局指標(biāo)，如知識、信念、行為等，尚缺乏對病人層面結(jié)局的評價(jià)?；谝陨险系K因素，該模式在護(hù)理實(shí)踐中應(yīng)用時(shí)，使用者應(yīng)規(guī)避其障礙因素，重視系統(tǒng)層面和個(gè)體層面的變革，以成功推動(dòng)循證實(shí)踐的開展。