王海強(qiáng),張忠忍,段麗蕓

(西藏軍區(qū)總醫(yī)院,西藏 拉薩850000)

患者,男,58歲。因右側(cè)背部酸痛不適3個(gè)月前來(lái)就診。詢問(wèn)病史可知,患者3個(gè)月前做俯臥撐、仰臥起坐后出現(xiàn)此癥狀,并伴有右側(cè)下背部牽扯感,夜間平躺休息時(shí)有明顯酸痛及牽扯感,嚴(yán)重影響睡眠。自訴腰背挺直坐位時(shí),癥狀明顯減輕,隨意坐姿時(shí)癥狀加重。查體:站立位有明顯駝背,右側(cè)豎脊肌明顯隆起,高于左側(cè),肌肉僵硬緊張,按壓有條索感及明顯酸痛感,第1～8胸椎椎旁有輕壓痛,脊柱胸段輕微向右側(cè)側(cè)彎。輔助檢查:頸腰部MRI未見(jiàn)明顯異常,胸椎MRI可見(jiàn)胸段曲度過(guò)大,余無(wú)明顯異常?；颊邅?lái)我處就診前,曾診斷考慮為神經(jīng)根型頸椎病,口服中藥及刮痧、拔罐治療后,癥狀無(wú)明顯緩解。筆者初步診斷考慮為長(zhǎng)期姿勢(shì)及體態(tài)不良導(dǎo)致的右側(cè)背部肌筋膜炎、胸椎小關(guān)節(jié)紊亂。給予背部推拿按摩手法放松、整脊、針灸及TDP治療1周,每次治療后癥狀有輕微緩解,但治療1周后癥狀并無(wú)明顯改善。進(jìn)一步詢問(wèn)病史及查體發(fā)現(xiàn),患者訴陰天、下雨及天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)癥狀明顯,右側(cè)背部偶有灼燒感,背部雖有不適,但無(wú)法精準(zhǔn)定位,右側(cè)頸部胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)有壓痛,斜角肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性,右側(cè)第3胸椎旁開(kāi)3 cm有壓痛,并向下有牽扯感。綜上考慮,診斷為前中斜角肌損傷導(dǎo)致的肩胛背神經(jīng)卡壓。治療時(shí)患者取仰臥位,首先用指揉法對(duì)前中斜角肌、肩胛提肌放松2～3遍,再用彈撥手法從上段頸椎橫突至鎖骨上窩深部進(jìn)行彈撥,但彈撥時(shí)注意避開(kāi)頸動(dòng)脈,以免引起不適。最后配合拉伸手法,第1步,一手托住患者枕部,一手托住下頜進(jìn)行拔伸;第2步,把患者頭部向左側(cè)旋轉(zhuǎn),臉轉(zhuǎn)向右側(cè),使患者的斜角肌有明顯的拉伸感;第3步,讓患者用力抵抗頭部被動(dòng)旋轉(zhuǎn)的方向,持續(xù)15～20 s。手法治療1次后癥狀明顯緩解,堅(jiān)持治療1周后癥狀基本消失。

該病與神經(jīng)根型頸椎病的區(qū)別為:神經(jīng)根型頸椎病多有頸部疼痛及肩胛骨區(qū)酸痛不適,可有上背部牽扯感,但主要以上肢及手指麻木疼痛為主要表現(xiàn),且頸椎MRI可見(jiàn)椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)根,故可進(jìn)行區(qū)別。該病與背部肌筋膜炎的區(qū)別為:背部肌筋膜炎以背部僵硬酸痛為主要表現(xiàn),范圍較廣,天氣變冷會(huì)明顯加重,也會(huì)有牽扯感,故易與該病混淆;但背部沒(méi)有灼燒感,胸鎖乳突肌后緣無(wú)壓痛,故可進(jìn)行區(qū)別。該病與胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的區(qū)別為:胸椎小關(guān)節(jié)紊亂一般在胸椎棘突及椎旁會(huì)有明顯壓痛點(diǎn),手法復(fù)位后癥狀明顯減輕。

誤診原因分析:一是問(wèn)診查體不夠仔細(xì),癥狀伴隨天氣變化有明顯加重及減輕,無(wú)法精確定位酸痛不適的區(qū)域,酸痛有時(shí)伴有牽扯感及灼燒感,第3胸椎旁開(kāi)3 cm有壓痛并伴有向下?tīng)砍陡?均提示有神經(jīng)刺激的表現(xiàn)。二是是慣性思維的影響,頸椎MRI未見(jiàn)明顯異常,結(jié)合患者體態(tài)改變,習(xí)慣性認(rèn)為是局部損傷的問(wèn)題。三是對(duì)解剖不夠重視,肌肉及神經(jīng)走向定位不準(zhǔn)確,同時(shí)忽略了患者有明顯的誘因,患者為中老年男性,仰臥起坐和俯臥撐等動(dòng)作很容易損傷頸肩部肌肉,尤其結(jié)合患者本身有上交叉綜合征的體態(tài),前中斜角肌及肩胛提肌更易出現(xiàn)急性損傷,損傷過(guò)后出現(xiàn)肌肉水腫、緊張、痙攣,從而卡壓肩胛背神經(jīng),神經(jīng)缺血缺氧導(dǎo)致該病發(fā)生。因此,精確診斷才是治療疾病的關(guān)鍵,找準(zhǔn)病因,針對(duì)病因進(jìn)行治療,問(wèn)題才會(huì)迎刃而解。