任靜雯,劉陽(yáng)陽(yáng),胡長(zhǎng)容,周艷艷

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)院,河南 鄭州 450046;2.河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002)

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的良性腫瘤,育齡期女性多發(fā),發(fā)病率為25%～30%[1],以月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、下腹部包塊等為主要臨床特征。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)子宮肌瘤無(wú)專篇記載,多將其歸屬于“石瘕”“癥瘕”等范疇。周艷艷教授,河南省中醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,長(zhǎng)期從事中醫(yī)婦科臨床、教學(xué)及科研工作,擅長(zhǎng)應(yīng)用中醫(yī)藥治療子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、圍絕經(jīng)期綜合征等疾病,尤其對(duì)基于“陽(yáng)化氣,陰成形”理論治療子宮肌瘤頗有心得。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),收獲頗豐,現(xiàn)將周艷艷教授治療子宮肌瘤的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 歸屬“癥瘕”

早在《靈樞·水脹》中就有關(guān)于“石瘕”的描述:“石瘕生于胞中,寒氣客于子門,子門閉塞,氣不得通,惡血當(dāng)瀉不瀉,衄以留止,日以益大,狀如懷子,月事不以時(shí)下,皆生于女子,可導(dǎo)而下?！薄吨T病源候論》載:“癥瘕者,皆由寒溫不調(diào),飲食不化,與臟氣相搏結(jié)所生也。其病不動(dòng)者,直名為癥。若病雖有結(jié)瘕,而可推移者,名為瘕。瘕者,假也,謂虛假可動(dòng)也?！薄笆薄鞍Y瘕”的描述與子宮肌瘤的下腹部包塊、經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)不調(diào)、不孕等臨床癥狀一致,故周艷艷教授認(rèn)為子宮肌瘤可歸屬于中醫(yī)“石瘕”“癥瘕”等范疇。

2 病因?yàn)殛?yáng)化氣不足,陰成形太過(guò)

“陽(yáng)化氣,陰成形”首見(jiàn)于《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》:“故積陽(yáng)為天,積陰為地。陰?kù)o陽(yáng)躁,陽(yáng)生陰長(zhǎng),陽(yáng)殺陰藏。陽(yáng)化氣,陰成形?！笔菍?duì)陰陽(yáng)生理功能的總體描述[2]。張介賓在《類經(jīng)》中對(duì)其注釋:“陽(yáng)動(dòng)而散,故化氣;陰?kù)o而凝,故成形?！崩钪需髟凇秲?nèi)經(jīng)知要》言:“陽(yáng)無(wú)形,故化氣;陰有質(zhì),故成形?！本沂玖巳梭w的運(yùn)行規(guī)律,即以氣的升降出入運(yùn)動(dòng)維持人體正常生理活動(dòng)[3],正如《素問(wèn)·六微旨大論》中載:“故非出入,則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已;非升降,則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入,無(wú)器不有?！敝挥嘘?yáng)氣充足,氣化功能正常,才能向身體各部分源源不斷地輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),使生命長(zhǎng)久不息?！端貑?wèn)經(jīng)注節(jié)解》曰:“形者血肉之所成,陰主血,故云成形?！笨梢?jiàn)人體成形的物質(zhì)形式由陰氣主導(dǎo),正如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》所云:“天主生物,地主成物。故陽(yáng)化萬(wàn)物之氣,而吾人之氣由陽(yáng)化之;陰成萬(wàn)物之形,而吾人之形由陰成之?！庇缮峡芍?人們想要健康長(zhǎng)壽,人類想要繁衍生存,既離不開“陽(yáng)化氣”推動(dòng)人體生理功能,也離不開“陰成形”形成人體物質(zhì)形式,如《靈素節(jié)注類編》中所言:“蓋陽(yáng)化氣,陰成形,形氣相稱,則陰陽(yáng)均平無(wú)偏,故壽,偏則必多病而夭矣?！?/p>

基于此,周艷艷教授認(rèn)為子宮肌瘤的形成主要由于“陽(yáng)化氣”不足,導(dǎo)致“陰成形”太過(guò)?！瓣?yáng)化氣”功能可將體內(nèi)的精血津液等有形物質(zhì)轉(zhuǎn)化為無(wú)形之氣,供養(yǎng)全身,“陰成形”可將無(wú)形之氣及自然界物質(zhì)轉(zhuǎn)化為有形之體,支撐人體生理架構(gòu)。但若陽(yáng)氣氣化不足,則有形物質(zhì)轉(zhuǎn)化無(wú)形之氣的功能減弱,則有形之體會(huì)在體內(nèi)積聚,日久成癥。與此同時(shí),“陽(yáng)化氣”不足,則不能制衡“陰成形”,亦會(huì)導(dǎo)致無(wú)形之氣轉(zhuǎn)化有形之體的功能過(guò)于亢奮,有形之體亦會(huì)在體內(nèi)積聚,日久成癥。

周艷艷教授認(rèn)為,導(dǎo)致陽(yáng)化氣不足、陰成形太過(guò)的原因主要有以下方面。其一,外感寒濕之邪傷及人體陽(yáng)氣。寒濕屬陰,侵襲機(jī)體,導(dǎo)致體內(nèi)陰寒之邪過(guò)盛[4],“陰勝則陽(yáng)病”,陽(yáng)氣受損,氣化功能失司,精血津液輸布不暢,而成痰飲之變,久之氣血凝滯,經(jīng)絡(luò)不通,因寒留積。正如《諸病源候論》所言:“積聚者,由寒氣在內(nèi)所生也?！薄鹅`樞·百病始生》曰:“積之始生,得寒乃生,厥乃成積也……卒然外中于寒……溫氣不行,凝血蘊(yùn)里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣?！痹S博文等[5]認(rèn)為,寒雖生積,但體內(nèi)精血津液等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)之所以能周流全身,皆依賴于陽(yáng)氣的溫化與推動(dòng),所以癥瘕積聚因寒濕形成皆為表象,主要內(nèi)因還是機(jī)體陽(yáng)氣不足。正如《靈樞·口問(wèn)》中記載:“寒氣客于皮膚,陰氣盛,陽(yáng)氣虛,故振寒寒栗,補(bǔ)諸陽(yáng)?！痹陉幨㈥?yáng)虛,寒邪侵襲之時(shí),補(bǔ)三陽(yáng)則寒氣自祛。其二,飲食寒涼或內(nèi)傷臟腑導(dǎo)致機(jī)體自身陽(yáng)氣虛弱,則陽(yáng)氣溫煦氣化功能減退,陰不得溫化而靜斂成形,水液積聚成痰飲,血液停滯成瘀血[6],瘀血久而化熱蘊(yùn)毒,日久則成癥。《丹溪心法·積聚痞塊》載:“塊乃有形之物也,痰與食積、死血而成也。”另一方面,痰飲、水濕、瘀血等陰形太過(guò),會(huì)進(jìn)一步煎熬營(yíng)血,毒熱蘊(yùn)結(jié),耗傷人體正氣。陽(yáng)氣愈虛,陰形愈過(guò),從而又使陽(yáng)氣愈虛,循環(huán)往復(fù),導(dǎo)致疾病纏綿難愈。

綜上,周艷艷教授認(rèn)為子宮肌瘤的根本原因在于陽(yáng)化氣不足,陰成形太過(guò)。不論外感還是內(nèi)因,陽(yáng)氣不足是發(fā)病之本,痰飲、水濕、瘀血聚結(jié)沖任胞宮形成的癥瘕積聚皆為陰形之產(chǎn)物,甚至有形病理產(chǎn)物之郁(瘀)化熱為毒,均為標(biāo)。故治療以化瘀清熱祛其標(biāo),溫陽(yáng)化氣固其本,達(dá)到陰平陽(yáng)秘、化生有序的狀態(tài)。

3 針對(duì)病因,遣方用藥

周艷艷教授根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論,臨床反復(fù)推敲,創(chuàng)建癥瘕活血方治療子宮肌瘤,療效顯著。該方主要由桂枝、干姜、桃仁、白芍、附子、麻黃、茯苓、牡丹皮、醋北柴胡、枳實(shí)、雞內(nèi)金、蟲等組成。其中君藥為桂枝、干姜,桂枝味辛、甘,性溫,歸心、肺、膀胱經(jīng),可溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣;干姜味辛,性熱,歸脾、胃、腎、心、肺經(jīng),可溫中散寒、回陽(yáng)通脈、燥濕消痰;兩者共奏溫陽(yáng)通脈之功,使陽(yáng)氣充足,得以化氣。臣藥為桃仁、白芍、附子、麻黃,其中附子、麻黃可增強(qiáng)君藥溫陽(yáng)化氣之功,配伍桃仁以活血化瘀,白芍入血分通利血脈,增強(qiáng)君藥通脈活血之功。北柴胡、枳實(shí)、牡丹皮、茯苓、雞內(nèi)金、蟲共為佐使,柴胡、枳實(shí)、白芍實(shí)為四逆散,能升肝脾之陽(yáng)氣、通脈中之血?dú)?牡丹皮入血分,可活血散瘀,祛血分伏熱;茯苓利水除濕、祛除瘀血蟲味咸,性寒,有小毒,可破瘀血、續(xù)筋骨,用于消癥瘕痞塊;雞內(nèi)金味甘,性平,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載其“治痃癖癥瘕,通經(jīng)閉”。諸藥共用,奏通經(jīng)脈、除血痹、消癥瘕、化瘀滯之效。縱觀全方,以辛味助陽(yáng)化氣,通行血脈,合以甘味辛甘化陽(yáng),使化瘀不傷正,清熱不凝滯,以達(dá)溫陽(yáng)化氣、活血消癥之功。

4 典型病案

患者,女,41歲,2019年10月7日初診。主訴:發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤1 d。患者平素月經(jīng)規(guī)律,周期25～30 d,經(jīng)期5～7 d,量多,色暗紅,有血塊,經(jīng)來(lái)下腹疼痛。末次月經(jīng)2019年9月10日,7 d凈?；颊咦允銎剿胤α?眠差,夢(mèng)多,偶見(jiàn)煩躁。門診彩超顯示:子宮增大,子宮肌瘤近后壁宮底(45 mm×30 mm),子宮內(nèi)膜厚約13 mm,宮頸那氏囊腫?？滔掳Y:胸部輕微脹痛,小腹墜脹,腰酸軟,納可,眠差,舌質(zhì)暗,見(jiàn)瘀斑,左側(cè)較重,苔白膩,雙脈沉弦。治則:扶陽(yáng)活血,化瘀消癥。適逢經(jīng)期,予以舉元煎加減。組成:黃芪50 g,麩炒白術(shù)20 g,升麻10 g,茜草10 g,炒紅花10 g,綿馬貫眾15 g,牡丹皮15 g,炒黃柏12 g,大黃6 g,大薊10 g,海螵蛸30 g,當(dāng)歸15 g,艾葉10 g,人參片10 g,醋北柴胡10 g,炒桃仁10 g。7劑,水煎服。2019年10月22日二診:末次月經(jīng)2019年10月11日,5 d凈,月經(jīng)量較前減少,色暗,血塊減少,痛經(jīng)緩解,睡眠改善,舌暗,苔水滑,脈沉細(xì)略滑。治則:溫陽(yáng)化氣,活血消癥。予以癥瘕活血方加減。組成:桂枝10 g,茯苓30 g,炒桃仁10 g,白芍15 g,炒牡丹皮15 g,干姜6 g,麻黃6 g,黑順片6 g(先煎),醋北柴胡10 g,麩炒枳實(shí)10 g,炒白芍30 g,炒蟲15 g,雞內(nèi)金30 g,炒苦杏仁15 g,陳皮15 g,炒芥子10 g。10劑,水煎服。囑其避風(fēng)寒,暢情志,多運(yùn)動(dòng),忌寒涼、油膩之品。2019年12月17日三診:用藥后經(jīng)期腹痛減輕,經(jīng)量、經(jīng)期正常,訴腹瀉明顯,每日3～5次,瀉后身體輕松,無(wú)其他不適。后繼守二診方,經(jīng)后服藥,共治療6個(gè)月經(jīng)周期,月經(jīng)基本正常,經(jīng)期癥狀明顯改善。2020年6月3日復(fù)查彩超:子宮及雙側(cè)附件正常。

按語(yǔ):患者月經(jīng)量多,結(jié)合彩超結(jié)果、舌診脈象,西醫(yī)診斷為子宮肌瘤,中醫(yī)診斷為癥瘕(陽(yáng)虛血瘀證)?；颊咂剿胤α?腎陽(yáng)不足,腰為腎之府,故經(jīng)前易腰膝酸軟。陽(yáng)氣不足,水濕津液運(yùn)化無(wú)力,濕氣積聚,則苔白膩、脈沉弦。陽(yáng)氣虛則不能固攝經(jīng)血,出現(xiàn)月經(jīng)量多。氣行則血行,氣虛則血行緩慢,經(jīng)前氣血充足,血行緩慢易氣血壅滯,則出現(xiàn)經(jīng)前胸部脹痛,經(jīng)期痛經(jīng)、血塊量多,伴有舌質(zhì)暗,見(jiàn)瘀斑。體內(nèi)瘀久化熱,偶見(jiàn)煩躁,眠差夢(mèng)多。病機(jī)乃陽(yáng)氣不足,氣化不力,血行遲滯成瘀,濕瘀互結(jié),結(jié)成癥瘕,辨證為陽(yáng)氣虛弱、濕瘀互結(jié)。周艷艷教授采取分階段論治的方法,在經(jīng)期以益氣活血、化瘀止痛為主,予以舉元煎加減;非經(jīng)期則溫陽(yáng)化氣、活血消癥,以癥瘕活血方加減為主,兩者雙管齊下,療效顯著。

5 小結(jié)

子宮肌瘤是一種激素依賴性腫瘤,癌變概率小[7],臨床診療方案良多。周艷艷教授師古而不泥古,追本溯源,認(rèn)為陽(yáng)化氣不足、陰成形太過(guò)是子宮肌瘤的根本病因,以溫陽(yáng)化氣為治療大法,創(chuàng)建癥瘕活血方治療該病,臨床療效顯著。基于“陽(yáng)化氣、陰成形”理論治療子宮肌瘤,拓寬了中醫(yī)藥治療子宮肌瘤的診療思維,可為臨床治療子宮肌瘤提供參考。