唐燕， 奚益群， 楊紅榮

隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，當(dāng)今社會已進入數(shù)據(jù)呈裂變式增長的大數(shù)據(jù)時代。大數(shù)據(jù)是通過處理模式產(chǎn)生的更具決策力、洞察力和流程優(yōu)化能力的海量高增長率和多樣化的信息資產(chǎn)[1]。20世紀(jì)80-90年代電子健康的誕生，電子病歷、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等的興起，使醫(yī)療行業(yè)走上了信息化、數(shù)字化和電子化的進程，醫(yī)療數(shù)據(jù)也進入了大數(shù)據(jù)時代[2]。醫(yī)療數(shù)據(jù)是指在醫(yī)療領(lǐng)域基于計算機的應(yīng)用、通信和現(xiàn)代技術(shù)等電子化技術(shù)，醫(yī)生對患者診療過程產(chǎn)生的數(shù)據(jù)總和，包括患者基本數(shù)據(jù)、電子病歷、診療數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)管理、經(jīng)濟數(shù)據(jù)、醫(yī)療設(shè)備和儀器數(shù)據(jù)等[3-4]。醫(yī)療數(shù)據(jù)蘊含著巨大的商業(yè)價值，大數(shù)據(jù)在醫(yī)療行業(yè)的應(yīng)用對臨床研究、生物科技及個體化醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有巨大的推動作用。但醫(yī)療數(shù)據(jù)在應(yīng)用過程中所暴露出的倫理道德問題亦值得關(guān)注。本文聚焦醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療數(shù)據(jù)應(yīng)用中存在的倫理道德問題，并針對性地提出協(xié)調(diào)措施。

1 醫(yī)療數(shù)據(jù)應(yīng)用的現(xiàn)實價值

大數(shù)據(jù)背景下的醫(yī)療數(shù)據(jù)是新的衛(wèi)生資源和工具[5]。優(yōu)化醫(yī)療行為是醫(yī)療數(shù)據(jù)在醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用的最大價值，開發(fā)應(yīng)用基于不同醫(yī)療目的的臨床決策支持系統(tǒng)，可以輔助醫(yī)學(xué)診斷、治療和用藥等，規(guī)范醫(yī)療行為；通過可穿戴設(shè)備收集的醫(yī)療數(shù)據(jù)，可以實現(xiàn)疾病管理；區(qū)域醫(yī)療信息化平臺的建立，可以實現(xiàn)不同醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享，有效避免重復(fù)就醫(yī)、降低醫(yī)療費用，推動個性化醫(yī)療及整個醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。醫(yī)學(xué)研究是醫(yī)療數(shù)據(jù)應(yīng)用的重要領(lǐng)域，醫(yī)療數(shù)據(jù)的廣泛累積是醫(yī)學(xué)研究開展的基礎(chǔ)保障，醫(yī)療數(shù)據(jù)的高效利用是醫(yī)學(xué)研究成敗的關(guān)鍵，應(yīng)用醫(yī)療數(shù)據(jù)加速實現(xiàn)醫(yī)學(xué)研究突破是大勢所趨。醫(yī)療數(shù)據(jù)的高效利用同時也是醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)精細化管理的有效手段，通過醫(yī)療數(shù)據(jù)，醫(yī)療機構(gòu)管理者可以實時了解醫(yī)療、財務(wù)等運營情況，準(zhǔn)確把握發(fā)展中存在的問題或蘊含的契機，制定更為切實可行的發(fā)展運營規(guī)劃；臨床科室、醫(yī)技部門、行政管理部門間相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享，提高了醫(yī)院內(nèi)部的運行效率；患者診療過程的信息化，則輔助醫(yī)生向患者提供更為精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)療質(zhì)量。此外，隨著醫(yī)療數(shù)據(jù)價值的不斷被挖掘，對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系也提出了新的要求，醫(yī)生在精于醫(yī)療技術(shù)的同時，需要具有自主創(chuàng)新能力，善于從日常醫(yī)療服務(wù)所積累的醫(yī)療數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)突破點，探索新的診療方法，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新。

2 醫(yī)療數(shù)據(jù)應(yīng)用中的倫理沖突

2.1 知情權(quán)與隱私權(quán)的沖突

醫(yī)生知情權(quán)與患者隱私權(quán)是醫(yī)患關(guān)系中的兩項重要的基本權(quán)利，但在醫(yī)療過程中，醫(yī)生知情權(quán)與患者隱私權(quán)的行使卻極易發(fā)生矛盾與沖突[6]。過去幾年中，關(guān)于艾滋病患者隱瞞病情接受手術(shù)從而增加醫(yī)護人員風(fēng)險的案例時有發(fā)生。此類事件的發(fā)生正是醫(yī)生知情權(quán)與患者隱私權(quán)沖突的具體表現(xiàn)。一方面，基于診療目的，醫(yī)生有權(quán)獲悉患者全部疾病信息[7]，即在通過親自問診獲取患者疾病信息的同時，也可通過區(qū)域醫(yī)療信息平臺的建設(shè)，實時調(diào)閱患者全部既往醫(yī)療數(shù)據(jù)，包括傳染病、艾滋病以及性病等信息。另一方面，基于對患者隱私權(quán)的保護，在各醫(yī)院進行信息共享時，對傳染病、艾滋病以及性病等涉及個人隱私的信息并不進行共享。對患者隱私權(quán)的保護在一定程度上侵犯了醫(yī)生知情權(quán)，也增加了醫(yī)生個人的執(zhí)業(yè)風(fēng)險。如何協(xié)調(diào)醫(yī)生知情權(quán)與患者隱私權(quán)的沖突，目前，我國尚無相應(yīng)的法規(guī)規(guī)范予以界定。

2.2 個體權(quán)益與公眾利益的沖突

醫(yī)學(xué)研究的開展以促進人類健康為目的，代表的是公眾利益，而醫(yī)學(xué)研究開展中所需獲取、管理、分析的數(shù)據(jù)則來自于個體。個體醫(yī)療數(shù)據(jù)的應(yīng)用就會涉及個體的權(quán)益，其中主要是個體的隱私權(quán)[8-9]。筆者曾于2016年參與的一項問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員獲取、使用患者醫(yī)療數(shù)據(jù)的方法、途徑等尚缺乏相應(yīng)的規(guī)則和違規(guī)處罰機制，有自行獲取和通過信息主管部門獲取同時并存的情況，也有經(jīng)患者授權(quán)后使用和隨意使用同時并存的情況[10]。與此同時，醫(yī)療機構(gòu)對患者醫(yī)療數(shù)據(jù)隱私保密的制度仍不完善，且較多缺乏對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的隱私保密等專業(yè)培訓(xùn)，普遍存在醫(yī)療機構(gòu)對患者數(shù)據(jù)流通的全環(huán)節(jié)全流程隱私保護的監(jiān)管有待完善、機構(gòu)從業(yè)人員對患者隱私認知和重視程度不一。醫(yī)學(xué)研究開展過程中的患者隱私保護問題應(yīng)予以重視。

2.3 患者情感需要與數(shù)字醫(yī)療的沖突

基于現(xiàn)代計算機技術(shù)、信息技術(shù)應(yīng)用的數(shù)字醫(yī)療的出現(xiàn)，極大地豐富了醫(yī)療數(shù)據(jù)的內(nèi)涵和容量。數(shù)字醫(yī)療既優(yōu)化了患者就醫(yī)流程，也提高了醫(yī)生疾病診斷的準(zhǔn)確率。數(shù)字醫(yī)療變革醫(yī)療服務(wù)模式的意義不言而喻，但同時也出現(xiàn)了醫(yī)患共情弱化的問題[11]。越來越多的醫(yī)生簡化傳統(tǒng)的問診環(huán)節(jié)，僅在獲取患者簡單疾病信息后即開具相關(guān)檢查檢驗單，依賴于數(shù)字醫(yī)療設(shè)備的結(jié)果作出疾病診斷、給出治療方案。整個診療過程淡化了對患者的人文關(guān)懷，使患者的情感需要無法得到滿足。

3 醫(yī)療數(shù)據(jù)應(yīng)用中倫理沖突的協(xié)調(diào)

3.1 完善醫(yī)療數(shù)據(jù)應(yīng)用的法律法規(guī)建設(shè)

近年來，隨著大數(shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)在我國的迅速普及推廣，我國相繼頒布了包括《中華人民共和國網(wǎng)絡(luò)安全法》等在內(nèi)的一系列法規(guī)、指南，填補了我國關(guān)于個人數(shù)據(jù)安全保護方面的規(guī)則空白，但與醫(yī)療相關(guān)的規(guī)范規(guī)定內(nèi)容仍過于原則化，缺乏實際操作性[12]。此外，我國正日益重視對患者個人權(quán)益的保護，《中華人民共和國民法總則》第一章第三條規(guī)定：民事主體的人身權(quán)利、財產(chǎn)權(quán)利以及其他合法權(quán)益受法律保護，任何組織或者個人不得侵犯；《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第一章第二條則對民事主體合法權(quán)益的內(nèi)容做出了明確的說明。如何協(xié)調(diào)醫(yī)療數(shù)據(jù)高效利用與患者權(quán)益保護間的沖突，亟需政府相關(guān)部門完善相應(yīng)的法規(guī)規(guī)范，明確醫(yī)療數(shù)據(jù)應(yīng)用的范圍、原則和要求，并就傳染病、艾滋病等特殊疾病的醫(yī)療數(shù)據(jù)應(yīng)用如何協(xié)調(diào)好醫(yī)方知情權(quán)和患方隱私權(quán)問題予以明確界定。

3.2 強化醫(yī)療數(shù)據(jù)獲取的技術(shù)管控

技術(shù)保障是防范醫(yī)療數(shù)據(jù)應(yīng)用倫理道德風(fēng)險的基礎(chǔ)屏障。圍繞數(shù)據(jù)安全，我國陸續(xù)頒布實施了一系列技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和要求，包括大數(shù)據(jù)安全管理指南、大數(shù)據(jù)服務(wù)安全能力要求、數(shù)控網(wǎng)絡(luò)安全技術(shù)要求、物聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)傳輸安全要求、信息網(wǎng)絡(luò)安全管理技術(shù)支撐平臺技術(shù)要求等。以此為基礎(chǔ)，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)強化醫(yī)療數(shù)據(jù)獲取的技術(shù)管控。包括采取網(wǎng)絡(luò)安全措施：配置完善的軟硬件設(shè)施，對訪問行為進行監(jiān)測等；采取信息系統(tǒng)安全措施：基于“最少夠用”原則，根據(jù)不同訪問者角色設(shè)置不同的權(quán)限，實行多級密碼認證和電子簽名加密；針對訪問者的注冊、登錄、關(guān)鍵業(yè)務(wù)操作等行為進行日志記錄；針對系統(tǒng)管理用戶的登錄、賬號及權(quán)限管理等系統(tǒng)管理操作進行日志記錄等。通過多樣化的技術(shù)管控舉措，實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)獲取和應(yīng)用的可限制、可追溯，有效保障醫(yī)療數(shù)據(jù)安全和患者個人權(quán)益。

3.3 完善規(guī)范醫(yī)療數(shù)據(jù)應(yīng)用的管理制度

制度保障是防范醫(yī)療數(shù)據(jù)應(yīng)用倫理道德風(fēng)險的重要前提。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)以國家宏觀層面的相關(guān)法規(guī)指南為指導(dǎo)，結(jié)合自身病種特點和業(yè)務(wù)特色，完善相應(yīng)的制度體系建設(shè)。建立醫(yī)療數(shù)據(jù)隱私保護制度，明確隱私保護的范圍和對從業(yè)人員的行為規(guī)范要求；基于“最少夠用”原則，建立基于不同應(yīng)用目的的醫(yī)療數(shù)據(jù)分類使用管理制度；建立醫(yī)療數(shù)據(jù)分級管理制度，明確可識別數(shù)據(jù)和不可識別數(shù)據(jù)的不同管理要求；建立醫(yī)療數(shù)據(jù)調(diào)閱的用戶授權(quán)制度，采用身份鑒別、訪問控制等方式，設(shè)定訪問權(quán)限，追溯訪問路徑；建立分管院領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)制的醫(yī)療數(shù)據(jù)獲取逐級審批制度和信息管理部門專人專項對接制度，限制可能涉及患者隱私的醫(yī)療數(shù)據(jù)的獲取；建立可識別醫(yī)療數(shù)據(jù)應(yīng)用的患者知情同意制度，非診療目的使用患者個人可識別醫(yī)療數(shù)據(jù)原則上需獲得患者的授權(quán)，授權(quán)方式可以是明示同意，也可以是默許同意。通過完善的制度體系，規(guī)范醫(yī)療數(shù)據(jù)的合理、適宜應(yīng)用，從而規(guī)避可能的倫理道德風(fēng)險，實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)價值最大化的同時，保障患者的合法權(quán)益。

3.4 加強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療數(shù)據(jù)使用道德培訓(xùn)

技術(shù)保障、制度體系的落地關(guān)鍵在于人，包括數(shù)據(jù)管理人員和數(shù)據(jù)使用人員。針對這兩類人員，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強針對性職業(yè)道德培訓(xùn)。數(shù)據(jù)管理人員重在對醫(yī)療數(shù)據(jù)的管理，因此，應(yīng)從人員選用開始即把好職業(yè)道德觀，選用責(zé)任心強、具備與崗位相適應(yīng)的安全管理知識和專業(yè)技術(shù)水平人員，并在日常工作中通過不間斷的培訓(xùn)、考核，強化管理人員的數(shù)據(jù)安全意識和專項技能，保障醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療數(shù)據(jù)獲取相關(guān)規(guī)章制度的切實落地。數(shù)據(jù)使用人員重在對醫(yī)療數(shù)據(jù)的合理、適宜使用，一方面，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強相關(guān)制度的宣傳，將制度要求納入員工培訓(xùn)大綱和年度培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)與考核情況納入員工醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，與晉升、獎勵等掛鉤，從而提升使用者的依從性，增強使用者規(guī)范使用醫(yī)療數(shù)據(jù)的意識；另一方面，應(yīng)強化對數(shù)據(jù)使用人員，特別是醫(yī)護人員的人文素養(yǎng)培訓(xùn)，醫(yī)護人員在享受數(shù)字醫(yī)療所帶來的便捷性和準(zhǔn)確性的同時，應(yīng)更加注重對患者的人文關(guān)懷，加強醫(yī)患溝通互動。

3.5 倡導(dǎo)倫理委員會全程參與醫(yī)療數(shù)據(jù)的應(yīng)用

倫理委員會是由醫(yī)學(xué)專業(yè)人員、法律專家及非醫(yī)務(wù)人員組成的獨立組織，其職責(zé)是核查臨床研究是否合乎道德，確保受試者的安全、健康和權(quán)益受到保護[13]。在當(dāng)前相關(guān)法規(guī)規(guī)范尚未完善的情況下，醫(yī)療數(shù)據(jù)應(yīng)用中存在的倫理沖突，可通過倫理委員會全程參與的方式予以協(xié)調(diào)。醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立倫理委員會，倫理委員會從倫理角度協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)判定醫(yī)療數(shù)據(jù)應(yīng)用的范圍、原則和要求；協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)梳理、制定、完善相關(guān)的制度體系，約束醫(yī)療數(shù)據(jù)的應(yīng)用。建立倫理審查制度，超出制度、規(guī)范約束的醫(yī)療數(shù)據(jù)應(yīng)用，必須經(jīng)倫理委員會審查，審查通過方可使用。