劉小莉， 胡嫦， 黎相麟， 陳靜， 周瓊， 程輝， 袁柏春

在“以患者為中心”的醫(yī)療服務理念深入人心的背景下，患者滿意始終是改善醫(yī)療服務的評估標準。國家新制定的《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃(2018-2020年)》提出，要將滿意度測評納入醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合績效考核，以確保醫(yī)療服務的持續(xù)改進。目前,各大醫(yī)院都在連續(xù)進行患者滿意度調(diào)查，但患者滿意度調(diào)查方法多為患者對預設的問卷題目進行打分，分數(shù)或等級難以反映患者對該項目評分低的具體原因[1]。少部分醫(yī)院在打分的基礎上加入對患者開放性意見的收集[2]，但未引起重視，缺少對該類問題的整理歸納，不能為醫(yī)院醫(yī)療服務的改善提供系統(tǒng)性建議。開放性意見作為獲取患者滿意度情況的重要來源，能夠真正從患者感知角度反映出在住院過程中感受最深且迫切需要改善的問題。因此，本文依據(jù)某大型三甲公立醫(yī)院住院患者連續(xù)三年的電話滿意度回訪結(jié)果，在分析總體滿意度評分的基礎上，對開放性意見進行剖析，明確改進方向，提出有效舉措，促使醫(yī)院服務質(zhì)量不斷提升。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

于2015—2017年期間，每月按住院科室類別隨機抽取10位住院患者進行電話回訪。調(diào)查對象納入標準：住院時長超過3天，已完成就診過程，知情同意并自愿接受調(diào)查。年齡較小或因病情不便接聽的患者可由直系親屬代為作答。三年來，共電話回訪21 049人，有效應答20 701人，總應答率98.35%。2015-2017年回訪人數(shù)分別為6 476人、6 255人和8 318人，有效應答分別為6 319人、6 176人和8 206人，有效應答率分別為97.58%、98.74%和98.65%。其中，2015—2017年年開放式問題回答人數(shù)分別為1 170人、1 195人和1 178人，篩選得到有效回答人數(shù)分別為1 107人、1 163人和1 158人。

1.2 調(diào)查方法及評分方法

利用電話回訪了解住院患者對醫(yī)院的總體滿意度評分，總分為100分，由四部分構(gòu)成：醫(yī)院總體環(huán)境及流程評分(40分)，住院科室醫(yī)生技術與服務態(tài)度評分(20分)，住院科室護士技術與服務態(tài)度評分(20分)，輔助科室技術與服務態(tài)度評分(20分)。此外，通過開放式問答具體詢問住院患者對醫(yī)院服務的意見。為保證調(diào)查效果，調(diào)查人員均為該院住院患者滿意度調(diào)查工作小組專職人員。

1.3 評價指標

SERVQUAL量表模型是根據(jù)用戶的感知來衡量服務提供者服務質(zhì)量的評價工具，它從有形性、可靠性、響應性、保證性和移情性5個維度、22個指標出發(fā)來評價服務質(zhì)量。開放性意見是患者對醫(yī)療服務感知的直接體現(xiàn)，與SERVQUAL量表模型的思想有一定契合之處。因此，本文在對住院患者開放性意見進行歸納分類時，通過查閱大量相關文獻，收集醫(yī)療服務質(zhì)量評價指標，參照李敏等[3]和牛宏俐[4]的量表，并將經(jīng)濟性作為衡量維度之一，篩選得到6個維度共18個指標，用以分析三年來住院患者就醫(yī)意見的整體分布情況。其維度如下：①有形性：醫(yī)院設施、就醫(yī)和住院環(huán)境、醫(yī)院科室及服務窗口布局和流程合理性、膳食合理性；②可靠性：醫(yī)療效果、醫(yī)院承諾的文件或報告單明確性；③響應性：醫(yī)務人員需求回應及時性、在醫(yī)院等候就診治療或檢查的時間、醫(yī)患溝通；④保證性：醫(yī)務人員服務態(tài)度、醫(yī)務人員專業(yè)知識和技術；⑤移情性：針對性服務提供、人文關懷、尊重病人隱私；⑥經(jīng)濟性：醫(yī)療費用、醫(yī)療報銷合理性、檢查用藥合理性。通過對住院患者開放性意見的關鍵詞整理，將其納入各維度指標，并據(jù)此計算各指標意見率(意見率=意見出現(xiàn)頻次/總頻次*100%)。

1.4 統(tǒng)計學分析

運用Excel 2011進行數(shù)據(jù)錄入。使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，采取描述性方法分析住院患者滿意度情況和就醫(yī)意見分布情況。利用基于秩和的非參數(shù)檢驗、卡方檢驗方法，分析三年住院患者滿意度評分變化情況，P<0.05說明差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 住院患者滿意度評分分布及變化情況

經(jīng)總體分析，醫(yī)院三年平均滿意度評分為95.67分，其中2015年95.18分，2016年95.64分，2017年96.08分，呈上升趨勢，Kruskal-Wallis檢驗結(jié)果為H=107.391，P<0.001，說明住院患者對醫(yī)院滿意度評分差異具有統(tǒng)計學意義。經(jīng)兩兩比較，2015年與2016年之間，2015年與2017年之間，2016年與2017年之間的住院患者滿意度評分差異均有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2015—2017年住院患者滿意度評分比較

注：*為與2015年比較，P<0.001；**為與2016年比較，P<0.001

2.2 住院患者開放性意見分布及變化情況

調(diào)查結(jié)果顯示，三年內(nèi)住院患者對有形性的不滿程度位列第一，平均占比為39.34%；對可靠性的不滿程度最低，平均占比為4.39%。其余占比由大到小依次為響應性、保證性、經(jīng)濟性、移情性，分別占比22.22%、18.62%、9.27%、6.15%。

在對上述各年份各維度頻次進行對比分析后發(fā)現(xiàn)，三年來住院患者在經(jīng)濟性維度的意見出現(xiàn)頻率并不相同，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中2015年為11.97%，2016年為9.52%，2017年為6.32%，呈逐年下降趨勢，總體下降率為47.19%。響應性、保證性和移情性維度的意見出現(xiàn)頻率逐年上升，但三年間變化差異無統(tǒng)計學意義。有形性和可靠性維度的意見出現(xiàn)頻率呈平穩(wěn)波動狀態(tài)，三年間變化差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

3 討論與建議

3.1 住院患者對醫(yī)院滿意度總體評分逐年增高

本研究結(jié)果顯示，三年來該院住院患者對醫(yī)院總體滿意度評分較高，每年均分>95分，≥90分的人數(shù)達85%以上，呈逐年上升趨勢。在本次調(diào)查中，住院患者對可靠性維度的不滿程度比例最低，呈下降態(tài)勢。這與該院作為三甲教學醫(yī)院，醫(yī)療技術過硬，學科綜合優(yōu)勢大，為良好的醫(yī)療效果提供了有效保障有關。高水平的技術質(zhì)量是確?；颊邼M意的核心及醫(yī)院被社會認可、樹立自身品牌的關鍵[5-6]，也是該院滿意度逐年上升的重要保證。因此，醫(yī)院要繼續(xù)發(fā)揚自身優(yōu)勢，引進、培養(yǎng)學科帶頭人才，提高醫(yī)學轉(zhuǎn)化創(chuàng)新能力，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

表2 住院患者開放性意見整體分布情況

注：括號內(nèi)為構(gòu)成比

另一方面，該院住院患者多為疑難重癥患者，其醫(yī)療支出大，醫(yī)療費用成為住院患者十分敏感和關注的問題，也是影響住院患者滿意度的重要因素之一[7]。隨著全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度的落地、藥品加成的取消等，較大減輕了住院患者的經(jīng)濟負擔。根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，三年來住院患者對醫(yī)療費用的不滿意呈顯著下降趨勢，從2015年的11.97%降到2017年的6.32%，從而也在一定程度上降低了住院患者對醫(yī)院的不滿。

3.2 非醫(yī)療技術服務質(zhì)量欠缺是住院患者不滿意的主要原因

非醫(yī)療技術服務是指醫(yī)療服務過程中存在的與醫(yī)療技術性因素無直接關系的服務，如醫(yī)院的環(huán)境設施、醫(yī)務人員的服務態(tài)度等[8]。從本調(diào)查結(jié)果中了解到，住院患者對醫(yī)院的不滿意集中產(chǎn)生在非醫(yī)療技術服務的有關維度上。

3.2.1 住院患者對醫(yī)院有形性維度的不滿程度最高數(shù)據(jù)表明，住院患者對該醫(yī)院的不滿意主要分布在有形性維度上。而該維度中以醫(yī)院設施配置、就醫(yī)和住院環(huán)境兩項指標的意見為多。住院患者認為醫(yī)院存在部分設施配備不足或老舊等問題。住院環(huán)境方面，患者多數(shù)反映部分病房設施較差和不安靜，這與劉詩洋等[9]國內(nèi)研究結(jié)果相符。從客觀原因分析，該院每年出院患者約20萬人次，病床周轉(zhuǎn)率高，相關設施損耗較大。其次，該院部分病房因修建年代較遠，存在病房面積小，易導致病房在快速周轉(zhuǎn)和加床的情況下產(chǎn)生擁擠和不安靜等結(jié)果[10]。從主觀原因分析，隨著社會進步，近年來人民生活水平迅速提高，人們的服務意識、服務需求逐年提升，醫(yī)院雖在非醫(yī)療技術服務質(zhì)量方面采取了各種不同舉措，但與實際需求仍存在一定的差距。這也是當前多數(shù)大型醫(yī)院存在的共性問題。

3.2.2 住院患者保證性維度不滿意集中在醫(yī)務人員服務態(tài)度上調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，住院患者在保證性維度上的不滿比例逐年上升，醫(yī)務人員態(tài)度差是住院患者意見的主要集中區(qū)，占該維度的83.87%。隨著生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，患者對醫(yī)療服務期望不斷提升，在該院技術可靠性較高的前提下，醫(yī)務人員服務態(tài)度等激勵因素越來越成為患者滿意度評價的關鍵[11]。加之醫(yī)患信息不對等，患者在住院期間會因?qū)Σ∏?、手術、用藥的不了解而產(chǎn)生焦慮、恐懼等負面情緒，往往對醫(yī)生有情感上的依賴，期待醫(yī)務人員能夠?qū)ψ约憾嗉雨P注[12]。因此醫(yī)務人員“例行公事”的查房等工作不能滿足患者的心理需求，患者有與醫(yī)務人員進行溝通等想法又因醫(yī)務人員太忙而無法實現(xiàn)，諸多因素疊加導致患者對醫(yī)務人員的不滿。

3.3 醫(yī)院應加強對非醫(yī)療技術服務的重視，提升主動服務意識

鑒于非醫(yī)療技術服務在住院患者對醫(yī)院的滿意度評價中權重較高[13]，良好的非醫(yī)療技術服務對優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)服務水平、改善醫(yī)患矛盾具有重要意義。醫(yī)院應依托《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃(2018-2020年)》，有針對性地改善醫(yī)療服務，不斷優(yōu)化就醫(yī)流程，改善就醫(yī)環(huán)境等。從收集的開放性意見中發(fā)現(xiàn)，住院患者及家屬對就診過程中的有形性維度提出了更高的要求。這需要醫(yī)院進一步推行精準預約，充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的作用，利用各種公共信息平臺，為患者提供多元化服務，滿足患者日益增長的服務需求。