李莉， 易慧， 李文芳

早產(chǎn)兒又稱未成熟兒，由于全身各系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，出生后容易發(fā)生多種并發(fā)癥。有報道稱，目前全球早產(chǎn)發(fā)生率平均為10%，我國約為7.1%[1]，且呈顯著上升趨勢[2]。早產(chǎn)兒健康管理問題正日益成為新生兒領(lǐng)域護(hù)理管理的焦點(diǎn)。我國新生兒護(hù)理學(xué)起步較晚，傳統(tǒng)的護(hù)理理念主要停留在經(jīng)驗醫(yī)學(xué)傳承層面所采取的護(hù)理，其核心護(hù)理措施不突出、缺乏循證依據(jù)，不利于新生兒護(hù)理學(xué)科發(fā)展。現(xiàn)代醫(yī)護(hù)理念不僅僅是單純救治患兒，同時還需關(guān)注患兒遠(yuǎn)期預(yù)后[3]。早產(chǎn)兒經(jīng)治療后出院并不意味著結(jié)束，而是新的管理模式的開始。集束-護(hù)理是一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實的、安全有效的護(hù)理干預(yù)措施的集合，在呼吸機(jī)肺炎預(yù)防、危重疾病的治療護(hù)理等領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用[4]。早產(chǎn)兒出院后的健康管理一直是早產(chǎn)兒領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[5-6]，延續(xù)性護(hù)理是一種有效的護(hù)理模式[7-8]。本研究探討某三級甲等醫(yī)院新生兒科在早產(chǎn)兒中實施集束-延續(xù)護(hù)理方案的應(yīng)用效果，為集束-延續(xù)護(hù)理模式的推廣提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年6月—2018年3月在某三級甲等醫(yī)院新生兒科住院的早產(chǎn)兒120例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生后24 h內(nèi)入院；②阿氏(Apagar)評分≥6分；③家屬知情并自愿簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性消化道畸形；②先天性心臟??；③先天性遺傳代謝疾??；④中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；⑤新生兒內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病；⑥新生兒期需行外科手術(shù)患兒；⑦未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)自動出院的患兒。將研究對象采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組60例。兩組新生兒在性別、平均胎齡、入院時體重、身長、頭圍等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 研究方法

住院期間，觀察組患兒實施集束護(hù)理干預(yù)，對照組給予早產(chǎn)兒常規(guī)護(hù)理；出院后，觀察組患兒行院外延續(xù)性護(hù)理，對照組患兒不接受院外延續(xù)護(hù)理。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意通過。

1.2.1 院內(nèi)集束護(hù)理干預(yù)住院期間，對對照組新生兒實施早產(chǎn)兒常規(guī)護(hù)理，如普通喂養(yǎng)、保暖、日常觀察等。觀察組在此基礎(chǔ)上，實施集束護(hù)理干預(yù)，首先成立集束護(hù)理干預(yù)專家小組，成員主要包含科護(hù)士長、護(hù)士長、高年資責(zé)任護(hù)士，部分一線護(hù)理人員，成員均接受過循證實踐培訓(xùn)，明確早產(chǎn)兒生長發(fā)育護(hù)理要點(diǎn)，初步擬定集束護(hù)理干預(yù)策略。其次通過自行設(shè)計的調(diào)查問卷，由兩名資深護(hù)理人員對30名早產(chǎn)兒住院期間生長發(fā)育的護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行追蹤，找出缺陷和不足，針對改善重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行循證護(hù)理，最終由專家討論并進(jìn)行預(yù)實驗，制定出集束護(hù)理干預(yù)策略。內(nèi)容具體如下。①健康宣教：學(xué)會觀察患兒日常呼吸、體溫變化等一般情況；②喂養(yǎng)指導(dǎo)：正確的母乳喂養(yǎng)方式，比如有吸吮能力的患兒給予經(jīng)口喂養(yǎng)，吸吮能力差的患兒給予經(jīng)鼻胃管微量喂養(yǎng)；③鳥巢式護(hù)理：在暖箱內(nèi)為早產(chǎn)兒創(chuàng)造一個類似鳥巢的溫暖環(huán)境，周邊用布卷圍成，增加患兒的舒適感可安全感；④撫觸護(hù)理：患兒病情好轉(zhuǎn)后可由專業(yè)人員對患兒每天進(jìn)行皮膚撫觸和按摩，動作需輕柔、力度需適宜；⑤其他能夠影響患兒生長發(fā)育的護(hù)理：低體重、病情較嚴(yán)重的需行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管患兒，PICC置管時需避免反復(fù)穿刺失敗以及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的問題。

1.2.2 院外延續(xù)護(hù)理兩組早產(chǎn)兒住院期間對其家屬均進(jìn)行健康教育，內(nèi)容如下。①入院健康教育：當(dāng)班護(hù)士向患兒家屬介紹患兒的主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等，介紹科室的患兒住院環(huán)境、消毒隔離制度以及患兒探視時間。②住院健康教育：主管醫(yī)生向患兒家屬告知患兒的相關(guān)檢查結(jié)果，疾病的發(fā)生、發(fā)展、所采取的治療方案以及相應(yīng)的護(hù)理措施。科室相關(guān)人員組織患兒家屬集中觀看新生兒喂養(yǎng)、沐浴和撫觸的相關(guān)視頻。③出院健康教育：責(zé)任護(hù)士向患兒家屬發(fā)放科普資料，并再次向家屬告知新生兒出院后注意事項。觀察組在此基礎(chǔ)上將健康教育延續(xù)至新生兒家庭護(hù)理當(dāng)中。責(zé)任護(hù)士事先在征得家屬同意后，由科室健康教育護(hù)士與患兒家屬建立QQ、微信互動群，在新生兒出院后的第3天、7天、14天、21天由健康教育護(hù)士通過打電話、QQ、微信的方式向患兒家屬了解患兒的居家護(hù)理情況，告知新生兒保暖的主要措施，有條件的家庭室溫維持在24℃～26℃，提倡母乳喂養(yǎng)，并指導(dǎo)正確的喂養(yǎng)方式，向患兒家屬告知新生兒正確的沐浴方法，臀部、臍部護(hù)理要點(diǎn)，科室健康教育護(hù)士解答新生兒家屬在居家護(hù)理中遇到的護(hù)理疑問，對于出院后因護(hù)理不當(dāng)?shù)仍斐傻男律鷥何桂B(yǎng)不順、大便不正常等情況增加健康教育次數(shù)，直至這些問題得到解決。

1.3 評價方法

住院期間，比較兩組早產(chǎn)兒平均住院天數(shù)，早產(chǎn)兒低血糖發(fā)生率，出院時兩組患兒身高、體重、頭圍的增長情況；出院1個月后，兩組患兒身高、體重、頭圍的增長情況；出院1個月內(nèi)兩組患兒再入院發(fā)生率的情況。采用該醫(yī)院新生兒科自制的護(hù)理工作家屬滿意度調(diào)查表進(jìn)行家屬滿意度調(diào)查，滿分為100分，患者滿意度=(非常滿意+基本滿意)/組內(nèi)總例數(shù)×100%[9]。非常滿意：分?jǐn)?shù)≥85分，基本滿意：84～60分，不滿意：分?jǐn)?shù)<60分。在整個研究過程中，觀察組有2例患兒失訪，對照組有3例患兒失訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒入院基本情況

兩組新生兒在性別、平均胎齡、入院時體重、身長、頭圍等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組早產(chǎn)兒出院時的臨床資料比較

住院期間，觀察組早產(chǎn)兒住院天數(shù)、早產(chǎn)兒并發(fā)低血糖發(fā)生率均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。出院時兩組患兒體格發(fā)育的主要指標(biāo)(體重、身高、頭圍)與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組早產(chǎn)兒出院1個月后體格發(fā)育情況及家屬滿意度比較

觀察組新生兒體格發(fā)育主要指標(biāo)(體重、身高、頭圍)在出院后1個月增長情況優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患兒出院30天再入院率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組家屬滿意度優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別例數(shù)性別男(例)女(例)平均胎齡(w)入院體重(g)入院身長(cm)入院頭圍(cm)觀察組60342631.8±2.31985.36±408.3240.35±1.5829.56±1.38對照組60362431.6±2.01970.59±421.2640.12±1.3629.38±1.20χ2/t值0.1370.5080.1950.8550.762P值0.7110.6240.8530.4180.467

組別例數(shù)平均住院時間(d)低血糖(n)出院體重(g)出院身長(cm)出院頭圍(cm)觀察組6020.38±8.6822538.46±432.9244.28±2.6031.52±1.68對照組6025.12±7.5282526.18±420.1344.09±2.3231.28±2.02t/χ2值3.1973.9270.1580.4220.708P值0.0010.0480.8620.6850.499

組別例數(shù)體重(g)身長(cm)頭圍(cm)再入院例數(shù)家屬滿意度頻數(shù)百分比觀察組584256.68±440.5854.68±1.3835.56±0.8225798.2對照組573862.49±360.9653.45±0.7934.21±0.7594884.2t/χ2值5.3615.9929.4105.0625.501P值<0.001<0.001<0.0010.0240.019

3 討論

本研究表明，集束-延續(xù)護(hù)理模式在新生兒健康管理中取得了比較滿意的效果，在縮短新生兒平均住院時間、降低其并發(fā)癥的同時，提升了新生兒居家護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)了新生兒的健康成長?，F(xiàn)代護(hù)理講究的不僅僅是在院內(nèi)救治患兒，更強(qiáng)調(diào)家庭和健康教育實踐者以合作互助的關(guān)系，共同促進(jìn)患兒的健康成長[10-12]。集束-延續(xù)護(hù)理模式正是合理地傳承了兒科護(hù)理模式，是將專業(yè)的、優(yōu)質(zhì)的新生兒護(hù)理延伸至家庭的一種有效的方法，它貫穿于新生兒從入院到出院，再到出院后居家康復(fù)治療的整個過程中，它能及時發(fā)現(xiàn)并解決新生兒出院后居家護(hù)理過程中可能遇到的各種棘手問題[13-14]。

本研究顯示，住院期間，實施集束護(hù)理干預(yù)后，因及時地找出了早產(chǎn)兒護(hù)理要點(diǎn)的缺陷和不足，并針對改善重點(diǎn)內(nèi)容通過查閱文獻(xiàn)、訪談的方法等進(jìn)行循證、修正和完善，在早產(chǎn)兒達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時，觀察組早產(chǎn)兒生長發(fā)育指標(biāo)較對照組雖無明顯升高，但觀察組患兒平均住院時間較對照組患兒縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組患兒低血糖發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這與倪志紅等[15]的研究一致。院外延續(xù)護(hù)理部分，因在新生兒出院后，專業(yè)的、優(yōu)質(zhì)的新生兒護(hù)理服務(wù)延伸至家庭中，通過家長積極參與及與醫(yī)務(wù)人員合作，能夠及時發(fā)現(xiàn)并解決新生兒居家護(hù)理中遇到的疑難問題，糾正不正確的育兒方法，保證了新生兒居家護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量，使得在出院1個月后隨訪時，觀察組患兒生長發(fā)育指標(biāo)均優(yōu)于對照組患兒，這與肖艾青等[14]研究結(jié)果一致。且因為觀察組患兒得到了較好的照顧，避免了患兒因保暖不適、喂養(yǎng)方式不正確等問題的發(fā)生，觀察組患兒在出院30天內(nèi)再入院率低于對照組患兒。醫(yī)務(wù)人員積極參與到患兒的居家護(hù)理過程中，在幫助患兒家屬正確育兒的同時，降低了患兒出院后再入院率，觀察組患兒家屬對護(hù)士滿意度也明顯高于對照組患兒家屬，這與肖艾青等[14]研究結(jié)果一致。

集束-延續(xù)護(hù)理模式是護(hù)理學(xué)價值的體現(xiàn)。在集束-延續(xù)護(hù)理模式實施的過程中，要求護(hù)士不僅需要有扎實的基礎(chǔ)專業(yè)知識和豐富的臨床業(yè)務(wù)水平，還需要有查閱文獻(xiàn)、獲取知識的能力，護(hù)士不僅需要有高度的責(zé)任心和使命感，還需要有善于在院內(nèi)外和患兒或家屬溝通與交流的能力[16-17]。為患兒家屬不論在院內(nèi)還是院外提供最可靠、最準(zhǔn)確的育兒方式和保健方法，將專業(yè)的護(hù)理服務(wù)和技能延伸至家庭中，促使新生兒在出院后能健康快速成長，提高了患兒家屬對醫(yī)護(hù)人員的滿意度，護(hù)士的服務(wù)得到了家屬和社會的認(rèn)可和贊美，這是護(hù)理學(xué)社會價值的集中體現(xiàn)。

集束-延續(xù)護(hù)理模式有望在未來新生兒科護(hù)理學(xué)科建設(shè)的過程中起到重要作用。早產(chǎn)兒雖只占新生兒中的少數(shù)，但其發(fā)病率高，加之早產(chǎn)兒并發(fā)癥多，我國又是人口大國，這使得早產(chǎn)兒健康問題日益成為大眾關(guān)注的焦點(diǎn)。早產(chǎn)兒并發(fā)癥多，在本研究中選取了與早產(chǎn)兒生長發(fā)育最相關(guān)的一項指標(biāo)——血糖，早產(chǎn)兒由于肝糖原貯存不足、消耗增加等原因，容易產(chǎn)生低血糖，嚴(yán)重的低血糖遠(yuǎn)期可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。有文獻(xiàn)報道，采取集束化干預(yù)措施可改善極低出生體重兒的喂養(yǎng)不耐受[18]，集束化干預(yù)可減低極低出生體重兒低血糖發(fā)生率[15]。Sitrin等[19]研究納入來自馬拉維、尼泊爾等低收入國家新生兒病房家庭隨訪數(shù)據(jù)資料，結(jié)果顯示，家庭訪問在高危新生兒出院后的護(hù)理指導(dǎo)對降低再次入院率和新生兒猝死發(fā)生率具有非常重要的作用。本研究結(jié)果也顯示，集束-延續(xù)護(hù)理模式降低了早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率和出院再入院率，因此，集束-延續(xù)護(hù)理模式有望在未來新生兒科護(hù)理學(xué)科建設(shè)的過程中起到重要作用。然而本研究也具有一定的局限性，本研究是針對一所三甲醫(yī)院新生兒科的研究，其結(jié)果代表性和普適性需要進(jìn)一步的考究，并且集束-延續(xù)護(hù)理模式在整個實施的過程中仍然有許多需要改進(jìn)的地方，這些需要在后續(xù)的研究中加以完善。

綜上所述，本研究對早產(chǎn)兒從院內(nèi)至院外實施了集束-延續(xù)護(hù)理模式護(hù)理，該模式能有效降低早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率，縮短其平均住院時間，有利于早產(chǎn)兒的健康成長發(fā)育，提升了患兒家屬對護(hù)士的滿意度。本研究在實施集束-延續(xù)護(hù)理模式后收到了較好的效果，但這種模式對護(hù)理人員不僅是在質(zhì)量上還是數(shù)量上都具有較為苛刻的要求，并且在實施的過程中也有較多需要注意的地方，這就要求護(hù)理人員需要不斷提升自己的專業(yè)技能和獲取文獻(xiàn)、知識的能力，不斷地解決這種模式在實施的過程中可能出現(xiàn)或遇到的障礙，為集束-延續(xù)護(hù)理模式在其他醫(yī)院推廣提供可靠的理論依據(jù)和實踐經(jīng)驗。