王紅麗， 曹艷， 陳玲， 徐春艷

原發(fā)性肝癌是主要惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計，中國的肝癌新發(fā)病例和死亡病例占全球一半以上[1]。該病具有起病隱匿、發(fā)展迅速、預(yù)后差的特點，其5年生存率只有14%[2]，對患者的生命安全及生命質(zhì)量造成了嚴(yán)重威脅。手術(shù)是首選的治療方案，但術(shù)后及出院后仍需持續(xù)進行保肝、增強免疫力、化療等治療[3]。因此，出院后的延續(xù)護理至關(guān)重要，相關(guān)研究顯示，93.75%原發(fā)性肝癌手術(shù)患者有較高的延續(xù)護理需求[4]。目前，臨床對出院患者多采用口頭健康指導(dǎo)、電話隨訪及復(fù)診，其形式單一、針對性較差，缺乏患者認(rèn)知行為轉(zhuǎn)變的考核、監(jiān)督和追蹤評價，患者身心康復(fù)效果不明顯[5]。奧馬哈系統(tǒng)是美國護士協(xié)會認(rèn)可的一種標(biāo)準(zhǔn)化護理語言體系，它從整體模式評估患者健康問題，并提供護理干預(yù)和成效評價，是簡化了的護理程序[6]，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于護理的多個領(lǐng)域。為探討基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理在肝癌患者中的應(yīng)用價值，本研究以奧馬哈系統(tǒng)為理論框架，以某三級甲等?？漆t(yī)院肝膽胰外科行手術(shù)治療后即將出院的80例肝癌患者為研究對象，制訂肝癌出院患者延續(xù)護理方案并實施，旨在為提高肝癌患者術(shù)后生命質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2018年1月在烏魯木齊市某三級甲等?？漆t(yī)院肝膽胰外科行手術(shù)治療后即將出院的80例肝癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均行肝癌根治性手術(shù)，術(shù)后無伴有心、肺、腎等嚴(yán)重的功能障礙；②能進行正常的溝通和交流；③長居地在該市或鄰近的周邊城市；④自愿參加該研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)移性肝癌及腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移；②合并其他嚴(yán)重疾病或嚴(yán)重并發(fā)癥者；③轄區(qū)以外不便于聯(lián)系和不愿意配合者。利用隨機數(shù)字表法將80例患者分為對照組和觀察組各40例。對照組采用常規(guī)延續(xù)護理，觀察組采用基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、文化程度、肝功能Child-Pugh分級、手術(shù)方式等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組干預(yù)方法對照組由責(zé)任護士給予常規(guī)的口頭及書面出院指導(dǎo)，主要包括用藥、飲食指導(dǎo)及疾病注意事項告知；出院后6個月內(nèi)每月定期到醫(yī)院進行常規(guī)復(fù)查1次，并于患者出院后1周、2周、4周時分別進行電話隨訪1次，之后每月1～2次，了解患者疾病轉(zhuǎn)歸情況。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法觀察組采用基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理干預(yù)3個月，具體實施如下。

1.2.2.1 成立延續(xù)護理小組為提高肝癌患者出院后生命質(zhì)量，滿足患者需求，科室成立了延續(xù)護理小組，由護士長擔(dān)任組長，醫(yī)生、營養(yǎng)師、研究者各1名及護士4名組成。組長根據(jù)小組成員專業(yè)技術(shù)能力和層次水平進行分工，制定崗位職責(zé)和工作內(nèi)容，進行全程質(zhì)量監(jiān)控，以確保基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理教育順利完成。

1.2.2.2 建立規(guī)范的隨訪機制對延續(xù)護理小組成員進行奧馬哈系統(tǒng)相關(guān)知識、肝癌術(shù)后主要護理問題及干預(yù)措施進行統(tǒng)一培訓(xùn)和考核，確保延續(xù)護理實施的同質(zhì)性和效果[7]。

1.2.2.3 制訂基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理計劃奧馬哈問題系統(tǒng)分為4個領(lǐng)域，即環(huán)境領(lǐng)域、社會心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域和健康相關(guān)行為領(lǐng)域。本研究將護理計劃分為兩個階段。第一階段：患者出院時實施。首先，全面評估患者社會環(huán)境、心理、生理狀態(tài)及健康行為，完成測評；其次，通過面談明確患者的需求，制定延續(xù)護理方案，主要包括飲食健康、用藥指導(dǎo)、疼痛控制管理、心理健康、康復(fù)鍛煉、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的觀察及處理等多方面內(nèi)容[8]，建立完整的個人檔案。第二階段：患者出院后隨訪，包括出院后3天、第1個月1次/周、第2～3個月1次/2周的電話隨訪；出院1個月的家庭訪視，重點了解患者的家庭和社會環(huán)境、心理狀態(tài)及健康相關(guān)知識的掌握情況，評估康復(fù)狀況，針對存在的問題制定科學(xué)的解決方案，出院3個月復(fù)查時針對存在的問題重點評估，觀察干預(yù)效果。

1.2.2.4 基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理干預(yù)措施奧馬哈干預(yù)系統(tǒng)共4個步驟。①健康教育、指導(dǎo)和咨詢：首先，建立出院延續(xù)護理服務(wù)微信交流群，管理員為護士長，出院時患者或家屬加入該群，小組成員將與肝癌康復(fù)和自我護理相關(guān)的鏈接共享到此群，為患者提供相關(guān)健康知識，并于每天20∶00～21∶30回復(fù)患者咨詢的相關(guān)問題，給予專業(yè)的指導(dǎo)；其次，按照基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理計劃進行電話隨訪；最后，定期開展健康教育大講堂，邀請院內(nèi)外知名專家進行講座和現(xiàn)場答疑，邀請患者或家屬參加。②治療和程序：按照護理計劃進行家庭訪視，全面評估患者身體狀況，如自我護理能力、每日可耐受的活動量、疼痛的程度和持續(xù)時間、飲食結(jié)構(gòu)及有無并發(fā)癥的發(fā)生，如腹脹、腹痛、惡心嘔吐、黃疸、貧血等癥狀[9]。③個案管理：評估患者的健康行為，有無遵醫(yī)囑按時服藥、有無堅持康復(fù)鍛煉、有無飲酒等，是否養(yǎng)成了良好的生活習(xí)慣等；評估患者的心理及社會因素，是否能與家人和睦相處、積極參加各類社交活動，患者及其家屬對治療的態(tài)度等，對存在的健康問題給予科學(xué)合理的指導(dǎo)和教育。④監(jiān)督：通過電話隨訪、家庭訪視對患者實施監(jiān)督管理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 奧馬哈評價系統(tǒng)針對奧馬哈問題系統(tǒng)4個領(lǐng)域，即環(huán)境領(lǐng)域、社會心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域和健康相關(guān)行為領(lǐng)域，分別從患者的認(rèn)知(K)、行為(B)和狀況(S)3個維度的改善情況進行評價。采用Likert 5級評分法，認(rèn)知：1分(沒有認(rèn)知)～5分(充分認(rèn)知)；行為：1分(不恰當(dāng))～5分(一貫恰當(dāng))；狀況：1分(癥狀極其嚴(yán)重)～5分(無癥狀)，分值越高表明干預(yù)的效果越明顯。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.89，具有較好信度、效度。

1.3.2 自我護理能力采用Kearney等[10]設(shè)計的自我護理能力測定量表(exercise of self-care agency scale，ESCA)測評患者的自我護理能力。ESCA包括自我護理技能、自護責(zé)任感、自我概念和健康知識水平4個維度，合計43個條目，各條目均采用1～4級分賦分法，得分越高提示患者的自我護理能力越強。

1.3.3 生命質(zhì)量測量采用由歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)設(shè)計的惡性腫瘤患者生命質(zhì)量測定量表(QLQ-C30)測評患者的生命質(zhì)量[11]。本研究選取了其中的5個功能(軀體、認(rèn)知、情緒、角色和社會功能)和3個癥狀(疼痛、疲勞和惡心嘔吐)領(lǐng)域進行測評，各條目均采用1～4分賦分法，其中功能領(lǐng)域得分越高提示生命質(zhì)量越高，癥狀領(lǐng)域得分越高則表示生命質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護理結(jié)局的認(rèn)知、行為、狀況改善情況比較

干預(yù)3個月后，觀察組在環(huán)境、社會心理、生理和健康相關(guān)行為等4個領(lǐng)域中的認(rèn)知、行為和狀況改善情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者護理結(jié)局的認(rèn)知、行為、狀況改善情況比較 分

2.2 兩組患者干預(yù)前后組內(nèi)及組間自我護理能力情況比較

①組內(nèi)比較：干預(yù)后兩組ESCA量表中自我護理技能、自護責(zé)任感、自我概念及健康知識水平各條目得分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但觀察組較對照組更為顯著；②組間比較：干預(yù)前兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后觀察組各維度得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

注：t1與P1表示兩組組內(nèi)干預(yù)前后的比較；t2與P2表示兩組間干預(yù)前后的比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后組內(nèi)及組間QLQ-C30量表得分情況比較

①組內(nèi)比較：干預(yù)前后QLQ-C30量表功能領(lǐng)域(軀體、認(rèn)知、情緒、角色和社會功能)和癥狀領(lǐng)域(疼痛、疲勞和惡心嘔吐)各條目得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但觀察組較對照組更為顯著；②組間比較：干預(yù)前兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后與對照組相比，觀察組功能領(lǐng)域各條目得分顯著升高，癥狀領(lǐng)域各條目得分顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后QLQ-C30量表得分情況對比 分

注：t1與P1表示兩組組內(nèi)干預(yù)前后的比較；t2與P2表示兩組間干預(yù)前后的比較

3 討論

3.1 基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理有利于提升肝癌患者護理結(jié)局

奧馬哈系統(tǒng)能夠準(zhǔn)確找出患者的護理需求，幫助患者及其照顧者解決影響患者康復(fù)的主要問題[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，飲食健康、用藥指導(dǎo)、疼痛控制管理、心理健康、康復(fù)鍛煉、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的觀察及處理是肝癌出院患者遇到的主要護理問題，延續(xù)護理小組成員根據(jù)奧馬哈問題系統(tǒng)和干預(yù)系統(tǒng)制定延續(xù)護理計劃和干預(yù)措施，主要是發(fā)揮患者的主觀能動性、提高依從性和積極參與全程管理，正確認(rèn)識自身存在的問題，從而引導(dǎo)正確的行為，改善現(xiàn)有狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組在奧馬哈問題系統(tǒng)4個領(lǐng)域中認(rèn)知、行為和狀況上的改善情況優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，這與陶震華等[13]的研究結(jié)果一致。說明基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理教育能幫助患者提高對自己的認(rèn)知、轉(zhuǎn)變不良行為和態(tài)度、提高自我管理能力，從而改善癥狀、提升患者的護理結(jié)局，幫助患者盡早回歸家庭角色和社會系統(tǒng)[14]。

3.2 基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理能夠提高患者的自我護理能力

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個月后，觀察組患者自我護理能力(ESCA)各維度評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這提示，基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理能提高肝癌出院患者的自我護理技能和健康知識水平，增強其自護責(zé)任感和自我概念，能發(fā)揮對居家護理的主觀能動性，這與欒昕等[15]的研究結(jié)果一致。另外，觀察組自我護理技能和健康知識水平差異最顯著，分析原因為科室除了有電話隨訪和家庭訪視外，還建立了延續(xù)護理微信交流群，成員涉及了專業(yè)醫(yī)生、專科護士及營養(yǎng)師三個領(lǐng)域的人員，而不單是護理人員，患者可通過多種渠道獲取自我護理技能和健康相關(guān)知識，得到專業(yè)化和科學(xué)的指導(dǎo)，患者的自我護理能力顯著提高。

3.3 基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理可提高肝癌患者術(shù)后生命質(zhì)量

由于肝癌是一種惡性程度極高的腫瘤，治愈周期長且易復(fù)發(fā)，因此對患者的生命質(zhì)量造成了極大的影響。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個月后觀察組的生命質(zhì)量(QLQ-C30)得分明顯高于對照組，這與相關(guān)文獻研究結(jié)果相符[16-18]。干預(yù)過程中，奧馬哈系統(tǒng)能幫助護士準(zhǔn)確找出患者康復(fù)過程中的主要護理問題及患者的需求，從而為患者制定有針對性、細(xì)化的延續(xù)護理方案，提供持續(xù)、無縫隙、專業(yè)化的服務(wù)，通過專業(yè)人員進行癥狀管理、健康的飲食指導(dǎo)、正確的康復(fù)鍛煉方法和心理疏導(dǎo)，逐步改變了患者的不良行為、治療態(tài)度和負(fù)面情緒，提高了患者的自我管理能力和術(shù)后生命質(zhì)量。

本研究也存在一定的局限性。本研究由于時間限制原因，樣本量相對較少、隨訪時間不夠長，在今后進一步研究中將對出院后多個時間點進行隨訪評估，如6個月、1年等，全面評價基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理對提高肝癌出院患者生命質(zhì)量的效果。

綜上所述，基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理能夠從不同層面轉(zhuǎn)變患者的觀念，幫助護理人員獲取患者的護理需求，并針對問題提供有效的教育和指導(dǎo)，幫助患者解決康復(fù)過程中遇到的問題，并對改善的過程進行監(jiān)督，追蹤評價結(jié)局，提高肝癌患者的術(shù)后生命質(zhì)量。