吳鐘琪

作者單位：410013 長沙，中南大學湘雅醫(yī)院

癥狀是問診的主要內(nèi)容，也是診斷、鑒別診斷的線索和依據(jù)，同時還是反映病情的重要指標之一，本文主要介紹以腹痛和腹瀉為主要癥狀的常見病因及相關(guān)疾病的鑒別診斷。

1 腹痛

腹部的脹痛、絞痛、鉆頂樣疼痛、隱痛及燒灼痛等均屬腹痛范疇，是一種極其常見的臨床癥狀，也是促使很多人就診的主要原因。腹痛可以是器質(zhì)性的，也可以是功能性的。腹痛可起病急驟而劇烈，也可緩慢而輕微。腹痛的發(fā)病原因復雜，幾乎涉及各科疾病，多數(shù)由腹內(nèi)臟器病變?nèi)缈涨慌K器胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸的炎癥、潰瘍、穿孔、扭轉(zhuǎn)或腫瘤以及腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器的炎癥、腫瘤等引起，也可以由腹外疾病及全身性疾病如呼吸系統(tǒng)疾病(大葉性肺炎、急性胸膜炎)、心血管疾病(充血性心力衰竭、心包炎、夾層動脈瘤)、變態(tài)反應性疾病(過敏性紫癜、急性溶血、蕁麻疹)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(肋間神經(jīng)痛、腹型癲痂)、代謝性疾病(尿毒癥、卟啉病)、傳染病(傷寒)以及敗血癥、帶狀皰疹、鉛中毒等引起。實驗室檢查包括B超、X線鋇餐、胃鏡和腸鏡、C T和相關(guān)的生化檢查。根據(jù)腹痛的起病情況、部位、性質(zhì)和嚴重程度、誘因和緩解因素以及伴隨癥狀，結(jié)合體征和實驗室檢查可對腹痛做出診斷。在治療方法上，針對病因選擇手術(shù)治療或保守治療，有些需在保守治療后再行手術(shù)治療。

1.1 常見病因

1.1.1 急性腹痛常見病因 ①急性腹腔器官炎癥：如急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等。②腹腔臟器阻塞：如腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系統(tǒng)結(jié)石梗阻等。③腹腔臟器穿孔或破裂：如胃腸穿孔、肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂等。④腹壁疾?。喝绺贡趧?chuàng)傷、膿腫及帶狀皰疹。⑤胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：如肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎結(jié)核等。⑥全身性疾病所致的腹痛：如腹型過敏性紫癜、糖尿病酮中毒、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等。

1.1.2 慢性腹痛常見病因 ①腹腔臟器慢性炎癥：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、胃十二指腸潰瘍等。②腹腔臟器腫瘤：如肝癌、胰腺癌、結(jié)腸癌、卵巢癌等。③全身性疾?。喝玢U中毒、尿毒癥、胃腸神經(jīng)癥等。

1.2 鑒別要點

1.2.1 患者年齡、性別與職業(yè) 幼兒常見原因有先天畸形、腸套疊、蛔蟲病等，青壯年以急性闌尾炎、胰腺炎、消化性潰瘍等多見，中老年以膽囊炎，膽石癥、惡性腫瘤、心血管疾病多見，育齡婦女要考慮卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕等，有長期鉛接觸史要考慮鉛中毒。

1.2.2 腹痛部位 一般腹痛部位多為病變所在部位。如胃十二指腸疾病、急性胰腺炎等疼痛多在中上腹部，膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹部，急性闌尾炎疼痛在右下腹McBurney點，小腸疾病疼痛多在臍部或臍周，結(jié)腸疾病疼痛多在下腹或左下腹部，膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂疼痛亦在下腹部。彌漫性或部位不定的疼痛見于急性彌漫性腹膜炎、腸梗阻、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。

1.2.3 腹痛性質(zhì)和程度 如腹痛有時間發(fā)作規(guī)律的常為胃、十二指腸潰瘍。突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇應考慮急性胃炎、急性胰腺炎。膽石癥或泌尿系統(tǒng)結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛。陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直，提示為急性彌漫性腹膜炎。隱痛或鈍痛多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起。

1.2.4 病史資料 膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進油膩食物史，而急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、暴飲暴食史。腹部創(chuàng)傷后劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。如有消化性潰瘍病史要考慮潰瘍穿孔，育齡婦女有停經(jīng)史要考慮宮外孕，有酗酒史要孝慮胰腺炎、急性胃炎，有心血管意外史要考慮血管栓塞。詢問相關(guān)病史對于腹痛的診斷頗有幫助。

1.2.5 伴隨癥狀 伴隨癥狀對鑒別診斷具有重要意義，例如腹痛伴頻繁嘔吐、腹脹、不排大便時多系腸梗阻所致；腹痛伴大量嘔血時，常為潰瘍病出血或食管靜脈曲張破裂出血所致。

1.3 三種腹部絞痛的鑒別 ①腸絞痛，多位于臍周圍或下腹部，常伴有惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腸鳴音增加等；②膽絞痛，位于右上腹，放射至右背與右肩胛，常有黃疸、發(fā)熱、肝可觸及或墨菲征陽性；③腎絞痛，位于腰部并向下放射達于腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)，常有尿頻、尿急，小便含蛋白質(zhì)、紅細胞等。

2 腹瀉

凡每天大便3次以上，大便性狀改變者均為腹瀉。腹瀉是多病因、多因素引起的以大便性狀改變和大便次數(shù)增多為特點的消化道綜合征，嬰幼兒發(fā)病率高。

2.1 常見病因 腹瀉病根據(jù)病因分為感染性腹瀉與非感染性腹瀉。

2.1.1 感染性腹瀉 包括各種細菌如大腸埃希菌、病毒如輪狀病毒、真菌及寄生蟲等引起的腹瀉。

2.1.2 非感染性腹瀉 包括飲食性、癥狀性、過敏性和其他腹瀉病。

2.2 腹瀉類型

2.2.1 按病程 分為急性(2周以內(nèi))、遷延性(2周～ 2個月)及慢性腹瀉(2個月以上)。急性腹瀉多由感染和食物中毒引起，慢性腹瀉見于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良、腸道腫瘤或胃腸神經(jīng)功能紊亂。

2.2.2 按病因 病因不同大便的性狀也不同，可分為分泌性和滲出性腹瀉。水瀉多為分泌性腹瀉，滲出性腹瀉一般為少量黏液血便。

2.2.3 按病情 分為輕型(無脫水或中毒癥狀)及重型(有脫水、電解質(zhì)紊亂或中毒癥狀)。

2.3 伴隨癥狀 腹瀉常見的伴隨癥狀有腹痛、發(fā)熱、里急后重、消瘦和惡心嘔吐。炎癥和腫瘤引起的腹瀉多伴有腹痛、發(fā)熱，直腸病變引起的腹瀉表現(xiàn)為里急后重，上消化道及肝、膽、胰病變引起的腹瀉多出現(xiàn)惡心嘔吐。

2.4 鑒別要點

2.4.1 流行病學 包括發(fā)病季節(jié)、流行疫區(qū)、傳染病接觸史、預防注射史，周圍有無同類患者等。

2.4.2 大便性質(zhì) 大便性狀對診斷及治療有很大意義。水樣便應考慮病毒性腸炎、大腸埃希菌腸炎、金黃色葡萄球菌及某些中毒性腸炎等，黏液便多見于各種細菌性腸炎，膿血便則見于細菌性痢疾(簡稱菌痢)、鼠傷寒沙門菌腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎等病。

2.4.3 伴隨癥狀 腹瀉常合并有發(fā)熱、腹痛、嘔吐、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒及休克等，應綜合考慮相應的診斷。如為小兒患者，尚需了解患者年齡及喂養(yǎng)史等。

2.5 鑒別診斷 常見腹瀉疾病、兒童腹瀉疾病鑒別診斷分別如下。

2.5.1 腹瀉疾病鑒別診斷

2.5.1.1 主要伴隨癥狀為膿血便、腹痛 可能診斷有潰瘍性結(jié)腸炎、細菌性痢疾、阿米巴痢疾、日本血吸蟲病。①潰瘍性結(jié)腸炎，是一種病因不明的直腸、結(jié)腸炎癥性疾病。病變僅限于大腸黏膜和黏膜下層。本病面可分為輕型、重型及暴發(fā)型3種。腹瀉、排膿血便、黏液便，伴腹痛和里急后最為主要表現(xiàn)。實驗室檢查大便常規(guī)有紅細胞和膿細胞，但病原學檢查無異常。結(jié)腸鏡是診斷該病的主要手段，但本病為排他性診斷，因此診斷時應排除感染、缺血、腫瘤等因素。②細菌性痢疾，目前我們將菌痢特指為由志賀痢疾菌屬感染所致。本病臨床表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、里急后重和黏液膿血便，可伴有發(fā)熱及全身毒血癥狀，嚴重者可致感染性休克和/或中毒性腦病。臨床上分為急性菌痢、慢性菌痢兩大類型。急性菌痢起病急、高熱、畏寒、寒戰(zhàn)，繼之可出現(xiàn)腹痛、腹瀉和里急后重，大便每天10多次至數(shù)十次，量少，開始為稀便,可迅速轉(zhuǎn)為黏液膿血便。左下腹壓痛及腸鳴音亢進，嚴重患者可出現(xiàn)休克和中毒性腦病，稱為中毒型菌痢，該型患者以嚴重毒血癥、休克和/或中毒性腦病為主要臨床表現(xiàn)，而腸道癥狀如腹痛和腹瀉等癥狀并不明顯，易與流行性乙型腦炎混淆，應注意鑒別。③阿米巴痢疾，阿米巴痢疾是由溶組織阿米巴感染所致的腸道病變，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉和果醬樣大便。發(fā)病率高，易轉(zhuǎn)為慢性。臨床上可分為輕型、普通型和重型，以普通型為常見。通常起病緩慢,腹瀉每天10余次，解果醬樣黏液血便，糞質(zhì)較多，有腥臭，里急后重不明顯，常伴有腹脹和輕度腹痛，而發(fā)熱等全身毒血癥狀較輕。重型則多在年老體弱、營養(yǎng)不良、使用激素等基礎(chǔ)上發(fā)生，病情嚴重，每天腹瀉可達10余次以上，黏液血性或血水樣大便，伴劇烈腹痛、高熱等，常并發(fā)腸出血、腸穿孔和腹膜炎。④日本血吸蟲病，日本血吸蟲病是由日本血吸蟲寄生在門靜脈系統(tǒng)所起的疾病，臨床上可分為急性、慢性與晚期血吸蟲病。半數(shù)以上的急性和慢性血吸蟲病患者可有腹痛、腹瀉表現(xiàn)，而腹痛、腹瀉為慢性血吸蟲病最常見的癥狀。腹瀉每天2～3次，為稀便，偶爾帶血。重型患者則有持續(xù)性膿血便，伴里急后重，而多數(shù)表現(xiàn)為腹瀉便秘交替，常伴有腹部壓痛和肝脾進行性腫大。血常規(guī)嗜酸性粒細胞顯著增多為急性血吸蟲病的特點之一，血吸蟲卵的檢出為確診的依據(jù)。晚期患者常有肝硬化、脾大、脾功能亢進及腹水、惡病質(zhì)等。

2.5.1.2 主要伴隨癥狀為稀水樣大便 可能診斷有霍亂、細菌性胃腸型食物中毒。①霍亂，霍亂是由霍亂弧菌所致的烈性腸道傳染病，夏秋季流行，四季散發(fā)，屬于甲類傳染病。臨床上以劇烈腹瀉、嘔吐及肌肉痙攣、循環(huán)衰竭伴嚴重電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡，甚或急性腎衰竭為特征。按病程發(fā)展可分為三期。a.吐瀉期：主要表現(xiàn)為無痛性腹瀉，不伴有里急后重，大便性狀有泥漿樣或水樣，隨即轉(zhuǎn)為米泔水樣或洗肉水樣大便，腹瀉每天數(shù)十次，腹瀉后可出現(xiàn)噴射性、連續(xù)性嘔吐，此期持續(xù)數(shù)小時或1～2 d。b.脫水期：輕度脫水僅為皮膚干燥、眼窩稍下陷，重度脫水時有煩躁不安、驚恐、音啞、口渴、眼眶下陷、皮膚無彈性、舟狀腹，極度脫水時有血壓下降，尿量減少，電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。c.反應期：經(jīng)治療后癥狀逐漸消失。此期由于循環(huán)改善,殘存的腸內(nèi)毒素吸收，有1/3患者出現(xiàn)反應性發(fā)熱，一般波動于38～39℃,持續(xù)1～3 d消退。 ②細菌性胃腸型食物中毒由進食細菌及毒素污染的食物引起，常見病原菌有沙門菌、變形桿菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、副溶血弧菌等。起病急，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，大便為稀水便、膿血便，每天數(shù)次至十余次，少數(shù)伴有發(fā)熱，里急后重少見。該病往往突然暴發(fā)，潛伏期短，集體發(fā)病與食同一種食物有關(guān)。確診有賴于從患者嘔吐物、糞便及可疑食物中檢出同一病原菌。

2.5.1.3 其他腹瀉疾病 急性胃腸炎、侵襲性大腸埃希菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎、耶爾森菌小腸結(jié)腸炎、鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎、金黃色葡萄球菌腸炎、假膜性小腸結(jié)腸炎。

2.5.2 兒童腹瀉疾病鑒別診斷 ①生理性腹瀉。多見于6個月以內(nèi)嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)增多外無其他癥狀，食欲好，不影響生長發(fā)育。近年來發(fā)現(xiàn)此類腹瀉可能為乳糖不耐受的一種特殊類型，添加輔食后，大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。②過敏性腹瀉。多為牛乳過敏引起，又稱牛乳不耐受癥，多見于6個月內(nèi)嬰兒，一般在攝入牛乳后48 h內(nèi)出現(xiàn)腹瀉癥狀，伴有或不伴有嘔吐或腹痛，停止牛乳攝入后癥狀好轉(zhuǎn)。除胃腸道癥狀外，其他常見癥狀有哮喘、鼻炎、異位性皮炎、蕁麻疹等。采用母乳喂養(yǎng)是最好的防治方法。③食餌性腹瀉。不伴膿血便，多見于人工喂養(yǎng)兒。喂養(yǎng)不定時、過多、過少或以淀粉食品為主食，或飲食脂肪過多，以及斷奶后突然改變食物品種均能引起輕到中度腹瀉(消化不良)。氣候突然變化，腹部受涼使腸蠕動增加，天氣過熱消化液分泌減少，由于口渴吸乳過多，均易誘發(fā)腹瀉。大便為稀薄或蛋花湯樣而無膿血及酸臭味，如不及時控制，易并發(fā)腸道感染。④癥狀性腹瀉。不伴膿血便，小兒患肺炎、中耳炎、腎盂腎炎、腦膜炎、敗血癥或病毒感染如麻疹、流感等時，由于細菌毒素或病毒的影響，可發(fā)生輕到中度腹瀉，大便稀薄或水樣，但無膿血、不伴腹痛。大便培養(yǎng)陰性，鏡檢無特殊。腹瀉隨原發(fā)疾病被控制而停止，如腹瀉持久，特別大便帶黏液、膿血，提示合并有腸道感染。⑤輪狀病毒腸炎。主要伴隨癥狀為發(fā)熱及上呼吸道感染癥狀，輪狀病毒腸炎又稱秋季腹瀉。潛伏期1～3 d，多發(fā)生在6～24個月嬰幼兒，起病急，常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，嘔吐常先于腹瀉。大便次數(shù)多、量多、水分多,黃色水樣或蛋花樣便帶少量黏液，無腥臭味，常并發(fā)脫水和酸中毒。病程3～8 d，少數(shù)較長。大便鏡檢偶有少量白細胞；病毒較難分離。⑥致病性大腸埃希菌腸炎。多發(fā)生在氣溫較高的季節(jié),營養(yǎng)不良兒、人工喂養(yǎng)兒或更換飲食時易發(fā)病。潛伏期1～2 d，起病較緩。大便每天5～10余次，量中等，呈黃綠色或蛋花樣稀便伴較多黏液，有發(fā)霉臭味。常伴嘔吐，輕癥無發(fā)熱及全身癥狀，嚴重者可伴發(fā)熱、脫水及電解質(zhì)紊亂。病程1～2周，體弱兒病程遷延。大便培養(yǎng)可明確致病菌。⑦產(chǎn)毒性大腸埃希菌腸炎。一年四季均有發(fā)病，以7—10月為高發(fā)季節(jié)?？砂l(fā)生在各年齡組，也是旅游者腹瀉的主要病原。本病通過被污染的水或食物經(jīng)糞-口傳播，潛伏期1～2 d，起病急驟。輕癥僅大便次數(shù)稍增，性狀輕微改變；重癥腹瀉頻繁，量多，呈水樣或蛋花樣混有黏液，鏡檢無白細胞。腹瀉時伴腹痛或絞痛、惡心、嘔吐、精神委靡和發(fā)熱。常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿紊亂。病程5～10 d，亦可較長。⑧真菌性腸炎。多為白假絲酵母菌所致，2歲以下見，常并發(fā)于其他感染或腸道菌，現(xiàn)為大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡黏液，有時可見豆腐渣樣細塊(菌落)。大便鏡檢有真菌孢子體和菌絲，如芽孢數(shù)量不多，應進一步以沙氏培養(yǎng)基做真菌培養(yǎng)確診。