李 堯 李 權(quán) 何奇瑞 齊 雋 劉建河

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科，上海 200092)

近年來，輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL)在泌尿外科得到廣泛開展，已有輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)處理>2 cm腎臟或輸尿管上段結(jié)石的成功經(jīng)驗(yàn)[1～4]，但輸尿管軟鏡碎石術(shù)逆行處理大體積尿路結(jié)石，難以全部粉末化碎石，術(shù)中受限的操作通道無法取凈結(jié)石碎片，不可避免地因?yàn)檫^多粉碎的結(jié)石碎片同時(shí)排入輸尿管而致輸尿管石街形成[5]，對(duì)于FURL術(shù)后石街的處理目前也無統(tǒng)一的意見。我院2011年2月～2017年6月輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)處理388例直徑>2 cm的上尿路結(jié)石，術(shù)后出現(xiàn)輸尿管石街56例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組56 例，男38例，女18例。年齡37～72歲，平均47.3歲。腎盂單發(fā)結(jié)石18例(其中腎盂輸尿管連接部結(jié)石5例)，腎中上盞結(jié)石9例，腎下盞結(jié)石7例，腎多發(fā)結(jié)石17例，輸尿管上段結(jié)石5例。FURL術(shù)后1 d～2周通過復(fù)查腹部平片(KUB)或CT檢查明確輸尿管石街形成, 石街長度為1.5～4.6 cm。按照Coptcoat等[6]石街分型，Ⅰ型(直徑2 mm或更小碎片組成)16例，Ⅱ型(石街頭部有直徑4～5 mm較大碎片，尾部為2 mm或更小碎片組成)12例，Ⅲ型(由直徑>5 mm碎片組成)28例。FURL術(shù)后患者經(jīng)積極的藥物排石(坦索羅辛 0.2 mg qd，排石顆粒 5 g tid)治療，藥物排石治療4～8周，僅18例 Ⅰ～Ⅱ 型輸尿管末段短距離石街順利排出，其余38例(Ⅱ 型10例，Ⅲ型28例)術(shù)后4～8周行輸尿管鏡碎石取石(ureteroscopic lithotripsy，URL)。

1.2 方法

38例輸尿管石街(Ⅱ型10例，Ⅲ型28例)經(jīng)積極保守治療后效果不理想，術(shù)后4～8周行URL。術(shù)者均為我院高年資醫(yī)師，有豐富的結(jié)石手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。常規(guī)腰醉，截石位。先用Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡探查，拔除留置的輸尿管支架管，導(dǎo)絲引導(dǎo)直視下置鏡，依次鉗夾取出相互擠壓緊密而嵌頓的結(jié)石碎片(或因輸尿管局部黏膜水腫包裹的結(jié)石碎片)，較大而鉗夾困難的碎石可先釆用鈥激光碎石后取出。如遇輸尿管管腔狹窄或因結(jié)石碎片擠壓致拔管困難，可改用Wolf F6/7.5輸尿管硬鏡，插入365 μm鈥激光光纖，逐步粉碎清除支架管周圍結(jié)石。一般設(shè)置激光初始能量1.5～2.0 J，頻率10～20 Hz，總體功率20～30 J，并根據(jù)結(jié)石大小 、硬度適當(dāng)調(diào)整能量與頻率。對(duì)于粉碎后影響手術(shù)視野的結(jié)石碎片，可使用套石網(wǎng)籃清理取出。術(shù)后一般沿導(dǎo)絲留置F5輸尿管導(dǎo)管1根作為外支架引流，留置并與導(dǎo)尿管一并固定。術(shù)后密切觀察尿色情況，如無發(fā)熱、導(dǎo)尿管內(nèi)無明顯出血，一般在術(shù)后3 d連同導(dǎo)尿管一并拔除。術(shù)中如觀察見輸尿管黏膜水腫、損傷嚴(yán)重，根據(jù)情況術(shù)后繼續(xù)留置輸尿管支架管，4～6周后拔除。

2 結(jié)果

38例經(jīng)術(shù)后保守治療4～8周后行URL，其中31例術(shù)后保守治療4周，5例保守治療6周，2例保守治療8周。38例輸尿管石街一期URL均碎石取石成功，手術(shù)時(shí)間32～110 min，平均56 min。14例因輸尿管黏膜嚴(yán)重水腫URL術(shù)后再次留置輸尿管支架管；余24例常規(guī)未留置輸尿管支架，僅于術(shù)后留置輸尿管導(dǎo)管，術(shù)后2天內(nèi)拔除。無一例發(fā)生術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后3例出現(xiàn)高熱，經(jīng)積極抗感染治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后住院2～5 d，平均3 d。2例術(shù)后2周復(fù)查KUB發(fā)現(xiàn)殘留較大體積結(jié)石碎片逃逸至腎內(nèi)，2周后再次接受URL，腎內(nèi)殘余結(jié)石成功取出，術(shù)后無并發(fā)癥。

3 討論

輸尿管石街是體外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，2017年P(guān)hukan等[7]在一項(xiàng)2436例ESWL的回顧研究中報(bào)道89例(3%)術(shù)后輸尿管石街形成，其中47例(53%)需要積極的進(jìn)行微創(chuàng)清除石街處理。隨著FURL在上尿路結(jié)石的廣泛應(yīng)用[8，9]，F(xiàn)URL術(shù)后輸尿管石街形成的病例日漸增多。隨著FURL手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，陸續(xù)有學(xué)者報(bào)道采用輸尿管軟鏡碎石處理2 cm以上大體積腎臟或輸尿管上段結(jié)石的成功經(jīng)驗(yàn)，為以往需要經(jīng)皮腎鏡手術(shù)處理大體積腎結(jié)石提供創(chuàng)傷更小的治療選擇，但FURL手術(shù)后產(chǎn)生的大量結(jié)石碎片即便采用套石網(wǎng)籃也無法通過輸尿管徑路徹底清除，特別對(duì)于較為致密的結(jié)石，術(shù)中應(yīng)用鈥激光也很難做到完全粉末化碎石，絕大部分需要患者術(shù)后自行排除，不可避免地會(huì)因大小不一的結(jié)石碎片快速同時(shí)排入輸尿管而致輸尿管石街形成。我院采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)處理經(jīng)選擇的直徑>2 cm腎臟或輸尿管上段結(jié)石388例，術(shù)后出現(xiàn)輸尿管石街56例(14.4%)，高比例的石街形成可能與選擇的大體積結(jié)石患者數(shù)量較多有關(guān)。

Phukan等[7]認(rèn)為 Coptcoat Ⅲ型的石街需要積極的微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)，特別對(duì)于在保守治療過程中并發(fā)尿路梗阻、感染、腎絞痛等發(fā)作的病例，更應(yīng)積極清除石街處理，以減少進(jìn)一步的損害。容易忽視的是，長時(shí)間停留在輸尿管局部的長段石街，因影響輸尿管蠕動(dòng)傳遞也往往需要再次微創(chuàng)取石手術(shù)將石街清除。既往文獻(xiàn)[7，10]報(bào)道輸尿管鏡碎石手術(shù)清除ESWL后形成輸尿管石街，但對(duì)于FURL術(shù)后石街的處理時(shí)機(jī)是長時(shí)期保守派治療還是積極的輸尿管鏡碎石處理，目前尚無統(tǒng)一的意見。2006年Goyal 等[11]對(duì)輸尿管石街類型是否可以預(yù)測治療效果進(jìn)行了回顧研究，1000例ESWL術(shù)后60例(6%)石街形成，其中Ⅰ型32例(53%)，Ⅱ型20例(33%)，Ⅲ型8例(13%)。積極保守藥物排石治療4周后，27例Ⅰ型石街和僅3例Ⅱ型石街成功排除碎石，有近90%的Ⅱ、Ⅲ型(Ⅱ型17例，Ⅲ型8例)石街4周的保守治療無效，因此，他們認(rèn)為對(duì)于Ⅱ、Ⅲ型石街經(jīng)4周的保守治療無效后應(yīng)該進(jìn)行積極的微創(chuàng)干預(yù)，以減少進(jìn)一步的損害。不同于常規(guī)ESWL，F(xiàn)URL術(shù)后常規(guī)留置輸尿管支架管保持尿路引流通暢，術(shù)后感染、梗阻的發(fā)生率明顯下降，因而大多數(shù)的石街患者及臨床醫(yī)生都希望能夠自行排除。本組56例FURL術(shù)后輸尿管石街形成時(shí)間在術(shù)后1 d～2周，保守藥物排石治療4～8周，其中僅18例(32%)Ⅰ～Ⅱ型(16例Ⅰ型，2例Ⅱ型)的輸尿管末段短距離石街自行排除，40例Ⅱ、Ⅲ型石街中有38例(95%)保守治療效果不明顯，隨后行URL以清除石街。

不同于ESWL，F(xiàn)URL術(shù)后一般術(shù)后會(huì)留置輸尿管支架管保證輸尿管引流的通暢，但另一方面，由于內(nèi)置的輸尿管支架直接影響輸尿管的有效排石管徑，大體積腎結(jié)石碎石以后，大量的結(jié)石碎片同時(shí)墜落到輸尿管中，更容易促發(fā)輸尿管石街的形成。葉友新等[12]提出盡早去除輸尿管支架管，在FURL術(shù)后2周即拔除雙J管組，與帶雙J管排石組比較，術(shù)后并發(fā)輸尿管石街患者拔管后排石的成功率增高，而且減少尿路刺激征及肉眼血尿等術(shù)后并發(fā)癥。但我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為術(shù)后平片或CT提示短距離或結(jié)石碎片小而松散的石街，提早拔管或拔管時(shí)利用安全導(dǎo)絲插入輸尿管進(jìn)行有效的疏通松散互相擠壓緊密排列的碎石，有助于石街的順利排出。但對(duì)于長距離的輸尿管石街和混合有較大結(jié)石碎片的石街而言，過早的拔除輸尿管支架管不僅不能有效排石，反而更容易導(dǎo)致輸尿管梗阻。

絕大多數(shù)臨床醫(yī)生和患者都希望FURL術(shù)后能夠順利自主排出結(jié)石，即便在輸尿管石街形成以后，也希望通過藥物排石或者體外器械輔助的手段來幫助石街清除，但長距離或排列致密的石街單純的ESWL也很難以奏效。長時(shí)間停留在輸尿管內(nèi)的石街，由于結(jié)石碎片表面的不光滑更容易形成對(duì)輸尿管黏膜的局部刺激，局部輸尿管容易出現(xiàn)水腫和肉芽增生，在輸尿管石街形成的4周后，輸尿管鏡直視下常?？梢杂^察到在末段石街周圍有不同程度的黏膜水腫，隨著時(shí)間的推移，6或8周之后再進(jìn)行輸尿管鏡碎石處理，術(shù)中可見黏膜水腫更加嚴(yán)重，甚至形成肉芽包裹結(jié)石碎片。對(duì)于水腫嚴(yán)重、息肉形成包裹結(jié)石的患者，輸尿管鏡取石操作容易引起輸尿管損傷、出血、穿孔等發(fā)生，術(shù)者往往更加謹(jǐn)慎操作，一定程度上增加手術(shù)時(shí)間和術(shù)中感染等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的概率。長時(shí)間致密填塞在輸尿管內(nèi)的石街嚴(yán)重影響輸尿管的蠕動(dòng)，更不利于結(jié)石碎片的排除。盡早及時(shí)地應(yīng)用輸尿管鏡鈥激光碎石或者鉗夾清除堵塞在石街頭部的較大結(jié)石碎片，也可以用套石網(wǎng)籃快速有效清除石街。

隨著FURL技術(shù)的不斷進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累，對(duì)于有選擇的大體積上尿路結(jié)石采用輸尿軟鏡鈥激光碎石術(shù)是安全可行的，術(shù)后石街的形成，特別是Ⅱ或Ⅲ型(長距離石街或者石街中混合有較大體積結(jié)石碎片)輸尿管石街應(yīng)盡早在術(shù)后4周積極釆用輸尿管鏡碎石取石進(jìn)行清除，以盡早解除梗阻，避免加重輸尿管和腎組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)。