馬亞欣 黨 群 劉慧麗 王秋明 王倩倩

(河南省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 河南大學(xué)人民醫(yī)院，鄭州 450003)

MRKH綜合征(Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome)是女性先天性生殖系統(tǒng)畸形，主要表現(xiàn)為先天性無陰道合并雙側(cè)始基子宮。治療關(guān)鍵是陰道重建，解決性生活問題。腹膜代陰道成形術(shù)自1980年[1]推廣以來被不斷發(fā)展完善，現(xiàn)已采用腹腔鏡腹膜代陰道成形術(shù)，如羅湖術(shù)式、Davydov術(shù)式以及各種改良術(shù)式等，但并發(fā)癥仍時(shí)有發(fā)生。我院2012年1月～2018年12月行腹腔鏡腹膜代陰道成形術(shù)76例，出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥14例(18.4%)，本文對其進(jìn)行分析，探討發(fā)生原因、處理及預(yù)防方法。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，年齡18～29歲，平均23.8歲。均有原發(fā)性閉經(jīng)，2例伴婚后性生活困難。13例外陰陰道凹陷深度0.5～3 cm；1例羊膜代陰道術(shù)后半年性生活困難，婦科檢查陰道頂端攣縮粘連，陰道長約3 cm，患者要求二次手術(shù)。泌尿系統(tǒng)彩超檢查提示1例合并左腎缺如，腹部MRI檢查提示1例合并左側(cè)游走腎。10例做染色體檢查，均為46，XX。均無家族遺傳史。1例闌尾炎手術(shù)后1年。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：所有診斷為MRKH綜合征且要求手術(shù)治療者。

1.2 方法

腹腔鏡下銳性分離膀胱后、直腸前及兩側(cè)盆壁之間腹膜下疏松組織，游離腹膜。陰式操作，人工造穴，形成人工陰道。腹腔鏡下將游離之前、后腹膜拉入陰道，間斷縫合成圓筒狀，并與陰道口黏膜間斷對點(diǎn)縫合，雙層荷包縫合陰道頂端。具體見我們以前的報(bào)道[2]。

2 結(jié)果

膀胱損傷3例(3.9%)：1例有闌尾炎手術(shù)史(1年)，術(shù)中見盆腔粘連嚴(yán)重，切除始基子宮，腹腔鏡下切開膀胱反折腹膜時(shí)損傷膀胱；其余2例保留始基子宮，陰道造穴貫通盆腔時(shí)，1例見膀胱表面破口伴液體不斷流出，1例術(shù)中尿袋內(nèi)尿液為紅色，亞甲藍(lán)試驗(yàn)證實(shí)膀胱損傷。3例均用2-0可吸收縫線行膀胱修補(bǔ)，術(shù)后2周拔除尿管，泌尿系彩超復(fù)查正常。術(shù)后住院14、16、17天。術(shù)后均隨訪1年，排尿正常，婦科檢查及泌尿系彩超正常。

直腸損傷1例(1.3%)：羊膜代陰道術(shù)后半年失敗，陰道造穴時(shí)發(fā)現(xiàn)陰道瘢痕粘連嚴(yán)重，分離陰道時(shí)損傷直腸，創(chuàng)面大小約1 cm，用2-0可吸收縫線雙層縫合修補(bǔ)直腸，繼續(xù)行腹膜代陰道成形術(shù)，從肛門放置26號硅膠管直腸減壓引流5天，禁食并靜脈營養(yǎng)1周。術(shù)后2天發(fā)熱，最高38.9 ℃，給予抗生素及對癥治療3天后體溫正常。術(shù)后住院16天。隨訪2年，無不適，婦科檢查及直腸指檢未出現(xiàn)直腸陰道瘺。

創(chuàng)面感染1例(1.3%)：術(shù)前、手術(shù)無特殊，術(shù)中保留始基子宮，術(shù)后第2天發(fā)熱，最高39.9 ℃，陰道大量排液，陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，給予敏感抗生素、陰道碘伏消毒及對癥治療5天，體溫正常，術(shù)后住院9天。隨訪1年，無不適，婦科檢查正常。

術(shù)后陰道出血2例(2.6%)：術(shù)中均切除始基子宮，未結(jié)扎子宮動(dòng)脈，術(shù)后1周更換放置硬模具時(shí)陰道流出大量鮮紅色血液伴血塊，婦科檢查見陰道頂端一側(cè)子宮動(dòng)脈位置有活動(dòng)性出血，經(jīng)陰道縫線結(jié)扎止血。隨訪1、1.5年，無不適，婦科檢查正常。

大網(wǎng)膜及輸卵管傘部脫出1例(1.3%)：19歲，術(shù)前、手術(shù)無特殊，術(shù)中切除始基子宮，結(jié)扎子宮動(dòng)脈。術(shù)后9天陰道大量排液，婦科檢查見陰道頂端愈合不良，見大網(wǎng)膜及輸卵管傘部脫出，切除脫出大網(wǎng)膜和部分輸卵管，經(jīng)陰道縫合破口，1個(gè)月后復(fù)查陰道呈盲端。隨訪1.5年，無不適，婦科檢查正常。

陰道頂端息肉3例(3.9%)：術(shù)前、手術(shù)無特殊，保留始基子宮。術(shù)后1個(gè)月婦科檢查見陰道頂端增生物，其中1例伴陰道少量出血，均陰道鏡下摘除并送病理檢查，確診為炎性息肉。均隨訪1年，無不適，婦科檢查正常。

陰道外口狹窄1例(1.3%)：術(shù)前、手術(shù)無特殊，保留始基子宮。術(shù)后1個(gè)月陰道外口狹窄，硬模具不能置入，更換小號模具繼續(xù)放置，并堅(jiān)持每次放置前用手?jǐn)U張陰道口。3個(gè)月后復(fù)查，陰道口可容2指松，陰道深度8 cm。隨訪2年，無不適，婦科檢查正常。

陰道攣縮2例(2.6%)。術(shù)前、手術(shù)無特殊，1例切除始基子宮并結(jié)扎子宮動(dòng)脈，1例保留始基子宮。術(shù)后3個(gè)月后未堅(jiān)持每天夜間放置模具且無性生活，術(shù)后6個(gè)月婦科檢查見陰道頂端粘連，陰道攣縮，陰道長度<7 cm。繼續(xù)晝夜放置模具3個(gè)月。術(shù)后1年復(fù)查陰道長度>7.5 cm。均隨訪2年，無不適，婦科檢查正常。

3 討論

腹膜作為自體材料，具有吸收、滲透功能，無特殊異味且容易獲得[3,4]，但缺乏支撐結(jié)構(gòu)，且對術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)要求較高。Willemsen等[5]報(bào)道腹膜代陰道成形術(shù)后24%(16/68)出現(xiàn)肉芽組織，12%(8/68)出現(xiàn)陰道攣縮。秦成路等[6]報(bào)道直腸損傷發(fā)生率為2.6%(16/620)。本組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.3%(4/76)和13.2%(10/76)，分析其發(fā)生原因、處理、轉(zhuǎn)歸及預(yù)防如下。

3.1 盆腔臟器損傷

主要原因?yàn)榘螂字蹦c間隙致密，手術(shù)操作難度較大，易誤傷膀胱、直腸。而有盆腹腔手術(shù)史或陰道成形術(shù)失敗史者，膀胱直腸間隙粘連，解剖層次不清，分離時(shí)易誤傷膀胱、直腸。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱或直腸損傷，可即時(shí)用2-0可吸收線連續(xù)兩層縫合修補(bǔ)[7]，用亞甲藍(lán)稀釋液灌入膀胱或直腸檢查是否縫合嚴(yán)密，若無滲漏則預(yù)后良好。本組2例發(fā)生在陰道造穴貫通盆腔時(shí)，2例有盆腹腔手術(shù)史，均術(shù)中修補(bǔ)成功。如術(shù)后發(fā)現(xiàn)膀胱損傷，可即時(shí)修補(bǔ)[7，8]；術(shù)后發(fā)現(xiàn)直腸損傷，可先行乙狀結(jié)腸造瘺，3～6個(gè)月后再行二期造瘺還納[9]。

為減少盆腔臟器損傷，應(yīng)做好術(shù)前評估，有盆腹腔手術(shù)史或其他可能增加膀胱和直腸間組織分離困難病史者應(yīng)仔細(xì)評估是否適合行腹膜代陰道成形術(shù)。術(shù)中應(yīng)注意：陰道造穴時(shí)，先進(jìn)行“水分離”，于尿道口下方接近會(huì)陰聯(lián)合處注入稀釋的垂體后葉素或腎上腺素300 ml[10]，以減少出血并利于分離。造穴時(shí)選擇于處女膜環(huán)處水平切開，食指鈍性分離，小S拉鉤擴(kuò)大至3橫指松。腹腔鏡下游離盆腔腹膜時(shí)，用長穿刺針向膀胱和直腸表面腹膜下注入稀釋的垂體后葉素或腎上腺素，從水分離間隙分離腹膜片，盡量完整。

3.2 創(chuàng)面感染

本組1例術(shù)后金黃色葡萄球菌感染。術(shù)后感染時(shí)首先經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素，同時(shí)取尿液、陰道分泌物、盆腔引流液做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，更換敏感抗生素。感染控制后，預(yù)后良好。

為預(yù)防術(shù)后感染，術(shù)前1天碘伏溶液行會(huì)陰沖洗，圍術(shù)期使用抗生素，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后每次更換硬模具時(shí)碘伏擦洗會(huì)陰陰道，模具表面涂抹紅霉素軟膏，降低陰道感染率。

3.3 陰道出血

本組2例術(shù)中切除始基子宮且僅對子宮動(dòng)脈斷端進(jìn)行電凝止血，未結(jié)扎子宮動(dòng)脈，術(shù)后更換模具時(shí)血管斷端活動(dòng)性出血。一旦出現(xiàn)“陰道”出血，應(yīng)做全面盆腔檢查。因血管結(jié)扎不嚴(yán)出現(xiàn)活動(dòng)性出血應(yīng)及時(shí)行二次手術(shù)。此外，還要考慮息肉、瘺管、擴(kuò)張或性活動(dòng)引起的黏膜創(chuàng)傷、感染及癌癥的可能性[11]。為預(yù)防術(shù)后陰道出血，可盡量保留始基子宮，如選擇切除始基子宮，應(yīng)結(jié)扎子宮動(dòng)脈。

3.4 盆腔臟器脫出

本組1例術(shù)后9天大網(wǎng)膜及輸卵管傘部脫出，與頂端縫合不嚴(yán)有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道陰道頂端封閉不嚴(yán)有發(fā)生陰道頂端塌陷、陰道脫垂及盆腔臟器脫垂的風(fēng)險(xiǎn)[6]，還有模具異位到腹腔的報(bào)道[12,13]。一旦出現(xiàn)盆腔臟器脫出，應(yīng)及時(shí)二次縫合，并注意無菌操作。為預(yù)防陰道塌陷及盆腔臟器脫出，建議保留始基子宮[3,14]，將其與人工陰道頂雙層荷包縫合，以支持和加固陰道頂端，向上提拉。

3.5 陰道頂端息肉

本組3例陰道頂端息肉，與游離腹膜斷端受模具及縫線持續(xù)物理刺激產(chǎn)生炎性反應(yīng)有關(guān)。術(shù)后陰道頂端贅生物有時(shí)可伴陰道出血，可在陰道鏡下摘除，送病理檢查，也可行電刀燒灼或激光汽化[12]。本組3例均在陰道鏡下摘除，隨訪1年未復(fù)發(fā)。為減少息肉形成，腹腔鏡下游離腹膜片時(shí)盡量薄而完整，減少創(chuàng)面，陰道頂端縫合時(shí)使用可吸收縫線，并注意線結(jié)不要過多。

3.6 陰道狹窄、攣縮

術(shù)后3～6個(gè)月為陰道成形關(guān)鍵期，要求患者必須晝夜佩戴模具以擴(kuò)張陰道，部分患者依從性差，難以堅(jiān)持。本組3例陰道狹窄、攣縮均與患者依從性差有關(guān)。若術(shù)后出現(xiàn)陰道狹窄、攣縮，建議進(jìn)行機(jī)械擴(kuò)張，并要求患者繼續(xù)晝夜陰道放置模具3個(gè)月，直至有規(guī)律性生活(每周至少2次)[8]。若機(jī)械擴(kuò)張不滿意，需要二次手術(shù)切開陰道穹窿進(jìn)行擴(kuò)張。Giannesi等[12]報(bào)道5例首次手術(shù)不滿意，術(shù)后2～20個(gè)月接受二次手術(shù)。本組3例及吳杰等[15]報(bào)道機(jī)械擴(kuò)張及繼續(xù)陰道放置模具等保守治療均取得良好效果。

為預(yù)防此并發(fā)癥發(fā)生，首先，要選擇適合患者的陰道模具，盡可能與陰道壁相貼合，且患者不會(huì)產(chǎn)生明顯疼痛感為宜，選出陰道可容最大號模具[16]。其次，要提高患者依從性，要求患者持續(xù)陰道放置模具擴(kuò)張6個(gè)月，6個(gè)月后開始規(guī)律性生活。因此，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也十分重要，陰道腹膜需要3～6個(gè)月完成鱗狀上皮化生[17]，此時(shí)有規(guī)律的性生活可以不用再放置模具，提高生活質(zhì)量。同時(shí)，中國專家共識[18]建議手術(shù)時(shí)機(jī)在18歲以后，在此基礎(chǔ)上我們建議患者在婚前半年或有固定性伴侶之后再接受手術(shù)。