劉 佳 李 杰 張書(shū)萌 張夢(mèng)雪 于子璇 江雨潔 陳伶利（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

穩(wěn)定型心絞痛又稱(chēng)勞力性心絞痛、普通型心絞痛，多發(fā)于40歲以上中老年人，表現(xiàn)為胸骨及其鄰近壓榨、悶脹性疼痛，往往不超過(guò)15 min，多因勞力或情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油可緩解［1］。隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老年化社會(huì)及生活水平的提高、生活節(jié)奏的加快和生活環(huán)境的惡化，其發(fā)病率不斷攀升，目前已嚴(yán)重影響到我國(guó)人民的生命健康和生活質(zhì)量［2］。目前西醫(yī)對(duì)此病的主要治療方式有擴(kuò)冠、降脂、抗血小板聚集等，使用的藥物較為單一［1］。中醫(yī)學(xué)將此病歸屬為“胸痹”“心痛”等范疇，《靈樞·五邪》指出“邪在心，則病心痛”。《圣濟(jì)總錄·胸痹門(mén)》記載“胸痹者，胸痹痛之類(lèi)也……胸脊兩乳間刺痛，甚則引背胛”，繼漢代張仲景首次將其病因病機(jī)歸納為“陽(yáng)微陰弦”，其后醫(yī)家對(duì)此病的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入，治療方法也越來(lái)越豐富，皆取得了良好的療效。本文從方證對(duì)應(yīng)方面對(duì)本病目前的中醫(yī)藥治療進(jìn)展進(jìn)行初步梳理概括。

1 病因病機(jī)

病因主要包括兩大方面，一是外感，一是內(nèi)傷。外感多因寒邪入侵，而內(nèi)傷可分為飲食失調(diào)、情志勞倦及年老體虛三大原因。本病的基本病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，即胸陽(yáng)不振，陰寒凝結(jié)，乃本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛有氣、血、陰、陽(yáng)虧虛；標(biāo)實(shí)有寒凝、氣滯、血瘀、痰濁。皆可相兼為病，如氣虛血瘀、血虛寒凝、痰濁瘀阻等［3］。

2 辨證分型

胸痹病位在心，涉及肝、脾、腎等多個(gè)臟腑。病因病機(jī)也較為繁雜，故其分型也較為繁多。張明雪教授等［4］通過(guò)量表學(xué)方法將本病分為4個(gè)階段：早期為氣滯心胸、氣陰兩虛，發(fā)作期為心陽(yáng)不振、氣滯痰阻、瘀血陽(yáng)微、寒凝心脈，緩解期為心肺氣虛、肝脾不調(diào)、心腎陽(yáng)虛，恢復(fù)期為陽(yáng)虛氣滯、氣陰兩虛、心氣不足；毛靜遠(yuǎn)教授等［5］通過(guò)總結(jié)6 155例冠心病病例得出8大主要證型：氣虛血瘀、心血瘀阻、痰阻心脈、氣滯血瘀、痰瘀交阻、氣陰兩虛、寒凝心脈及心陽(yáng)不振。王階教授等［6］基于證素，采用多種統(tǒng)計(jì)學(xué)算法確立了6大主要證候，分別為氣虛血瘀、氣陰兩虛、痰瘀互阻、氣滯血瘀、痰阻熱蘊(yùn)、陽(yáng)虛寒凝。2019年《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》則將本病分為心血瘀阻、氣滯血瘀、痰濁痹阻、寒凝心脈、氣虛血瘀、氣陰兩虛、心腎陰虛、心腎陽(yáng)虛八大證型［7］。

3 方證對(duì)應(yīng)之中藥治療

近10年以來(lái)，我國(guó)中醫(yī)藥發(fā)展得到了國(guó)家政府的大力支持，各專(zhuān)家根據(jù)臨床療效及研究實(shí)驗(yàn)總結(jié)了不少治法方藥，也創(chuàng)制了大量具有良好效果的中成藥，但由于對(duì)證型的劃分并不統(tǒng)一，導(dǎo)致文獻(xiàn)搜索、分類(lèi)較為困難，故以下僅對(duì)近年來(lái)研究較多、證型劃分明確的4個(gè)中醫(yī)證型［8］的中藥湯劑及中成藥治療進(jìn)行歸納。

3.1 氣虛血瘀 一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)［9］結(jié)果表明，參芍片可明顯減少穩(wěn)定型心絞痛患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)，提高患者的生存質(zhì)量。牛國(guó)民等［10］觀察補(bǔ)氣活血煎聯(lián)合西藥對(duì)比單用西藥治療，發(fā)現(xiàn)治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，且治療組調(diào)節(jié)血脂代謝、降低患者C反應(yīng)蛋白（CRP）水平、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平及高密度脂蛋白水平均優(yōu)于對(duì)照組。李忠志等［11］將60例穩(wěn)定型心絞痛患者隨機(jī)分為兩組，治療組使用益氣活血方聯(lián)合西藥，對(duì)照組單用西藥，發(fā)現(xiàn)治療組在改善患者心絞痛發(fā)作情況、血液流變學(xué)指標(biāo)、心電圖及中醫(yī)證候體征等方面均優(yōu)于對(duì)照組。潘力弢等［12］設(shè)計(jì)消心痛與宣痹通絡(luò)湯治療氣虛血瘀型穩(wěn)定型心絞痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示宣痹通絡(luò)湯可能通過(guò)保護(hù)超氧化物歧化酶（SOD）活性、抑制丙二醛（MDA）的產(chǎn)生，從而有效減少穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)作，其單藥治療與聯(lián)合應(yīng)用消心痛療效相當(dāng)。李秀珍等［13］納入了4個(gè)地區(qū)13家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共1 008例患者，通過(guò)真實(shí)世界研究表明，養(yǎng)心氏片可改善氣虛血瘀證穩(wěn)定型心絞痛患者的心絞痛癥狀及異常心電圖。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照、多中心臨床試驗(yàn)［14］結(jié)果顯示，心靈丸能顯著增加平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)總運(yùn)動(dòng)時(shí)間，提高心絞痛癥狀評(píng)分總有效率、硝酸甘油停減率，降低中醫(yī)癥狀積分、心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間，且安全性良好。范文惠等［15］采用參蛭通心膠囊配合常規(guī)療法對(duì)比單用常規(guī)療法治療氣虛血瘀型穩(wěn)定型心絞痛，發(fā)現(xiàn)觀察組心絞痛、心電圖和中醫(yī)癥狀方面的總有效率均高于對(duì)照組，且觀察組總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、三酰甘油（TAG）、炎性因子及血管內(nèi)皮、血小板功能指標(biāo)均低于對(duì)照組。郭震兵等［16］通過(guò)觀察補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味配合西藥對(duì)比西藥常規(guī)治療，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味對(duì)穩(wěn)定型心絞痛具有良好療效，可顯著改善患者的生活質(zhì)量。

3.2 氣滯血瘀 葉建芳等［17］應(yīng)用調(diào)氣化瘀湯配合常規(guī)西藥治療穩(wěn)定型心絞痛，對(duì)照組為西藥常規(guī)治療，經(jīng)過(guò)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)治療組療效及心電圖有效率均優(yōu)于對(duì)照組。馬民凱等［18］經(jīng)60例臨床觀察后得出結(jié)論，桃紅化瘀湯是治療氣滯血瘀證之心絞痛的有效方劑。張婷婷等［19］通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)丹桂三香湯可顯著改善穩(wěn)定型心絞痛氣滯血瘀證患者的臨床癥狀和心電圖指標(biāo)，其機(jī)制可能與丹桂三香湯對(duì)患者氧化應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)有關(guān)。一項(xiàng)多中心、大樣本、雙盲的隨機(jī)對(duì)照臨床研究［20］通過(guò)觀察心絞痛緩解率、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等多個(gè)指標(biāo)得出結(jié)論，銀丹心腦通軟膠囊治療氣滯血瘀型穩(wěn)定型心絞痛安全有效。另一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)［21］顯示冠心丹參滴丸可有效地降低氣滯血瘀型慢性穩(wěn)定型心絞痛患者血瘀證計(jì)分及血清可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1）、可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1（sVCAM-1）水平。許穎智等［22］對(duì)比辨病論治與辨證論治治療穩(wěn)定型心絞痛，結(jié)果顯示辨證論治組的復(fù)方丹參滴丸較辨病論治組的活血保心丸能更好地減輕心絞痛癥狀，改善生存質(zhì)量。柴露露等［23］基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究得出冠心寧片可通過(guò)多靶點(diǎn)、多通路保護(hù)血管內(nèi)皮、抗炎、抗氧化應(yīng)激，從而減輕氣滯血瘀證之心絞痛患者的癥狀。

3.3 痰瘀互結(jié) 李卓明［24］以同仁牛黃清心丸治療痰瘀互結(jié)穩(wěn)定型心絞痛為對(duì)照，發(fā)現(xiàn)西黃丸在心絞痛療效和硝酸甘油停減率療效等方面與同仁牛黃清心丸相當(dāng)，且無(wú)明顯副作用。邱倩等［25］通過(guò)觀察祛痰化瘀中藥辨證加減配合西藥對(duì)比中藥安慰劑配合西藥治療，發(fā)現(xiàn)治療組心電圖變化、西雅圖心絞痛量表療效評(píng)定均優(yōu)于對(duì)照組。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)［26］結(jié)果顯示，和血通脈顆粒聯(lián)合西藥治療痰瘀互結(jié)穩(wěn)定型心絞痛有效，這種療效無(wú)性別和年齡差異。李雙娣等［27］采用正膽湯加減配合西藥對(duì)比丹蔞片配合西藥治療，治療組有效率83.87%，明顯高于對(duì)照組的71.88%。李崢等［28］設(shè)計(jì)多中心、盲法、隨機(jī)、平行對(duì)照臨床試驗(yàn)，以西雅圖心絞痛量表作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)蔞香丹通心顆粒可提高患者生活質(zhì)量，改善其活動(dòng)耐量和滿(mǎn)意程度。張淼等［29］采用中藥復(fù)方（絞股藍(lán)、白術(shù)、法半夏、石菖蒲、黃芪、茯苓、郁金、川芎、陳皮、焦山楂、丹參）聯(lián)合西藥對(duì)比單用西藥治療穩(wěn)定型心絞痛痰瘀互結(jié)證患者，結(jié)果顯示中藥復(fù)方可通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、保護(hù)血管內(nèi)皮功能治療心絞痛。

3.4 氣陰兩虛 氣陰兩虛的穩(wěn)定型心絞痛患者易夾痰、夾瘀，目前研究其兼夾痰瘀的文獻(xiàn)較多。陳瑩等［30］采用全真一氣湯合并失笑散配合西藥治療對(duì)比常規(guī)西藥治療氣陰兩虛穩(wěn)定型心絞痛，結(jié)果治療組中醫(yī)證候療效、硝酸甘油停減率及臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組。通脈養(yǎng)心丸主治氣陰兩虛型心絞痛，龐穩(wěn)泰等［31］納入9個(gè)RCT，基于Meta分析得出結(jié)論：通脈養(yǎng)心丸治療穩(wěn)定型心絞痛時(shí)，在心絞痛減輕、心電圖改善率、中醫(yī)證候療效等方面均有良好的有效性，并無(wú)明顯不良反應(yīng)。

4 討 論

縱觀近10年來(lái)中醫(yī)藥治療穩(wěn)定型心絞痛發(fā)展進(jìn)程，中醫(yī)藥的臨床療效值得肯定。同時(shí)，也有不少問(wèn)題亟待解決。其一，近10年以來(lái)的文獻(xiàn)，多對(duì)某單一證型的治療進(jìn)行研究，但目前對(duì)證型的劃分并不明確，有將穩(wěn)定型心絞痛分6種證型的，也有分8種證型、12種證型的等等，這直接導(dǎo)致了穩(wěn)定型心絞痛的治療缺乏規(guī)范化。雖然學(xué)術(shù)界對(duì)證型的分類(lèi)爭(zhēng)議較大，但對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛的證素，其分類(lèi)明確，所以建議以證素為基本點(diǎn)對(duì)中醫(yī)藥療效進(jìn)行觀察，如氣虛血瘀類(lèi)的病例觀察，可分為氣虛、血瘀，分別研究對(duì)應(yīng)方藥，合以治之，驗(yàn)證其療效，如此一來(lái)，臨床上治療也可以根據(jù)具體情況，處以不同證素所對(duì)應(yīng)的方藥聯(lián)合加減，有利于中醫(yī)藥治療的規(guī)范化。

其二，穩(wěn)定型心絞痛病程長(zhǎng)，其中醫(yī)證型可隨病程進(jìn)展及治療發(fā)生明顯變化，如實(shí)證虛證的轉(zhuǎn)換、證型兼夾與組合的改變等。而當(dāng)前的臨床研究，多為單一證型，忽視了治療過(guò)程中證型的變化，這直接影響了文獻(xiàn)的實(shí)際臨床指導(dǎo)意義。因此，筆者建議在今后的研究中，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)證型，貼合臨床實(shí)際。在干預(yù)過(guò)程中進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)和調(diào)整，將穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)病程特征及動(dòng)態(tài)干預(yù)方案及時(shí)進(jìn)行總結(jié)發(fā)布。

其三，目前的研究文獻(xiàn)，多為小范圍的RCT設(shè)計(jì)，大規(guī)模、多中心、硬終點(diǎn)的高質(zhì)量臨床研究較為缺乏，且研究設(shè)計(jì)的治療組多為某某中藥湯劑或中成藥配合西藥治療，這在某種程度上還是限制了中醫(yī)藥的發(fā)展。穩(wěn)定型心絞痛作為冠心病中最初始、最常見(jiàn)的一種疾病，在單用中藥或者中成藥治療方面是能夠取得良好的療效的。應(yīng)重視中醫(yī)藥干預(yù)的真實(shí)療效，排除西藥的干擾，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡(jiǎn)、效、便、廉”的臨床特色，才能不斷提高，使穩(wěn)定型心絞痛的中醫(yī)藥治療再上一個(gè)新的臺(tái)階。