王祖慶 李 艷

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院天山分院，上海 200051；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203）

肌筋膜疼痛綜合征（MPS）是臨床常見的一種軟組織疼痛，多見于骨骼肌，以激痛點(diǎn)為主要臨床特征，按壓時(shí)可產(chǎn)生局限性及牽涉性疼痛?，F(xiàn)代研究已經(jīng)從電生理學(xué)及細(xì)胞分子水平領(lǐng)域證實(shí)，肌筋膜激痛點(diǎn)受勞損、濕熱等被活化，引起肌纖維持續(xù)性收縮造成的肌肉疼痛被稱為“MPS”［1］，激痛點(diǎn)的刺激活化是引起MPS的重要原因［2］。因此，激痛點(diǎn)的滅活被認(rèn)為是本病治療的核心。臨床上針對軟組織損傷疼痛以激痛點(diǎn)作為靶點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)，臨床療效往往立竿見影。中醫(yī)在本病治療中因療效確切、安全、無毒副作用等優(yōu)勢而被廣泛應(yīng)用。本文將通過對激痛點(diǎn)定義、MPS中醫(yī)治療原則、激痛點(diǎn)中醫(yī)治療技術(shù)與方法臨床應(yīng)用情況總結(jié)如下。

1 激痛點(diǎn)的定義

激痛點(diǎn)是肌筋膜激痛點(diǎn)的簡稱，也叫激發(fā)點(diǎn)、觸發(fā)點(diǎn)或扳機(jī)點(diǎn)，主要存在于骨骼肌中，可被觸摸到，具有高度敏感性且按壓后能引起遠(yuǎn)端牽涉痛［3-4］。激痛點(diǎn)是1942年由美國醫(yī)生Janet Travell提出，激痛點(diǎn)常位于肌腹中央、肌肉肌腱交界處、以及肌肉附著于骨骼處。根據(jù)其形成部位的不同，可區(qū)分為肌筋膜性、肌腱性、皮膚性、韌帶性或骨膜性激痛點(diǎn)等。目前，臨床公認(rèn)的激痛點(diǎn)的臨床表現(xiàn)為壓痛、牽涉痛、緊張帶結(jié)節(jié)、抽搐反應(yīng)和自發(fā)電位［5］。

2 中醫(yī)治療原則

MPS屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“經(jīng)筋病”范疇。《素問·痹論》指出“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。MPS的發(fā)生與肌肉筋膜長期受到寒冷、潮濕的侵襲有密切關(guān)聯(lián)［6］。《靈樞·經(jīng)筋》說“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急”。寒和瘀是其主要的病理特點(diǎn)，以“痛則不通，通則不痛”為病理基礎(chǔ)，治則當(dāng)溫經(jīng)散寒、活血祛瘀、疏經(jīng)通絡(luò)止痛?！鹅`樞·經(jīng)筋》提出經(jīng)筋病的治療原則為“燔針劫刺”“以痛為腧”，即選擇壓痛點(diǎn)、硬結(jié)、條索狀結(jié)節(jié)進(jìn)行針刺，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快神經(jīng)肌肉的恢復(fù)。

3 激痛點(diǎn)中醫(yī)干預(yù)技術(shù)與方法

MPS臨床治療手段十分豐富。針刺、艾灸、推拿、針刀、拔罐、刺絡(luò)放血及中藥治療等，也有幾種方法疊加的綜合干預(yù)治療，臨床療效肯定，且安全、無毒副作用，在臨床上有廣闊的應(yīng)用前景和推廣價(jià)值。

3.1 針刺療法

研究表明，針刺激痛點(diǎn)可使針刺效果直達(dá)病所，使局部痙攣的軟組織放松，改善局部血液循環(huán)，達(dá)到調(diào)暢氣血、通則不痛的目的［7-9］。綜觀激痛點(diǎn)針刺療法相關(guān)文獻(xiàn)，其操作缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此也衍生出眾多的針刺療法。

3.1.1 毫針刺法 1）合谷刺?！鹅`樞·官針》云“合谷刺，左右雞足，針于分肉之間，以取肌痹，此脾之應(yīng)也”，是指在患部肌肉針刺，斜刺進(jìn)針后，退回淺部又分別向左右斜刺，形如雞爪分叉。該法刺激量較強(qiáng)，主要用于治療肌肉痹證等疾患。相對于傳統(tǒng)針刺來說，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)一針一穴，針刺刺激量少的不足，加強(qiáng)了刺激量，提高了針刺效應(yīng)。王泉巔采用激痛點(diǎn)合谷刺透穴針配合手法治35例臀中肌筋膜炎患者，對治療前、后視覺模擬量表（VAS）評(píng)分。結(jié)果治療后疼痛VAS評(píng)分比較，差異顯著，總有效率100%［10］。2）齊刺?！鹅`樞·官針篇》言“齊刺者，直入一，旁入二，以治寒氣小深者?；蛟蝗蹋陶?，治痹氣小深者也”。指治療痹證，寒邪稽留范圍較小而又較深的針刺方法。其法當(dāng)病處直下一針，左右兩旁各下一針，三針齊下，故名齊刺，或三刺。齊刺能夠起到加強(qiáng)受刺穴位的刺激量，而且擴(kuò)大了受刺部位的作用面積，使治療范圍得到擴(kuò)展，增強(qiáng)了通絡(luò)止痛的作用［11］。盛鵬杰等以“消灶”理念為切入點(diǎn)，對激痛點(diǎn)以齊刺纏提針法治療肌筋膜粘連性疾病。結(jié)果齊刺治療多種肌筋膜粘連性疾病療效顯著，而齊刺纏提針法在松解肌肉、筋膜粘連方面療效更優(yōu)［12］。3）恢刺?！鹅`樞·官針》言“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”。本法將針直刺在筋肉痙攣或結(jié)節(jié)的旁側(cè)，行或前或后提插針法，以調(diào)暢氣血、舒筋通絡(luò)止痛。冷文采用恢刺激痛點(diǎn)治療腰肌筋膜綜合征，以患者腰背部最敏感筋結(jié)處即激痛點(diǎn)，行十二刺法之恢刺法，至局部出現(xiàn)強(qiáng)烈的酸脹感和放射感時(shí)守氣留針，每次留針15～30 min，激痛點(diǎn)諸針出針后輔以閃罐，并使其瀉血2～5 mL，每日1次，10次為1療程，療程間隔2～7 d。結(jié)果臨床痊愈率78%，總有效率為100%［13］。4）圍刺。圍刺法，又稱圍剿刺法、圍針法、包圍法，是一種在病變部位周圍進(jìn)行包圍式針刺以提高療效的刺法。本法針刺時(shí)既能一針多穴透刺，也可以一穴多針治療以提高刺激量，具有阻止病邪外泄，促成局部氣血旺盛，溝通經(jīng)絡(luò)間聯(lián)系，起到活血化瘀，通絡(luò)止痛的作用。本法是《靈樞·官針》中記載的半刺、毛刺、揚(yáng)刺法的發(fā)展。操作時(shí)以激痛點(diǎn)為中心或在邊緣皮區(qū)刺入，針尖可呈15～45°斜向中心，每針距離宜依據(jù)癥情，按局部肌肉及周圍神經(jīng)走向前后左右相隔0.5～3 cm進(jìn)針；進(jìn)針深度以針體可以貫穿激痛點(diǎn)結(jié)節(jié)為度。陳增等采用圍刺肌筋膜激痛點(diǎn)治療腰部MPS 56例，經(jīng)過1個(gè)療程治療后，治療組總有效率達(dá)到82.24%，與對照組比較差異有顯著性意義［14］。5）傍針刺?！鹅`樞·官針》曰“傍針刺者，直刺、傍刺各一，以治留痹久居者也”。這種刺法多應(yīng)用在壓痛比較明顯，而且固定不移、久久不愈的痹證，能夠使較大面積僵硬的肌筋膜松軟，疼痛緩解。王恩樂等采用傍針刺加拔罐治療腰背肌筋膜炎療效顯著，主穴取腰背部壓痛點(diǎn)或激痛點(diǎn)；配穴取委中，陽陵泉，太沖。操作時(shí)針尖朝向壓痛點(diǎn)，針刺得氣后，采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法，以患者有強(qiáng)烈的酸脹感或局部肌肉跳動(dòng)為度，然后再在穴位旁開1寸處以同型號(hào)的毫針斜刺一針，針尖方向朝向直刺的針，同樣施以提插捻轉(zhuǎn)瀉法，針刺深度與第一根針相同，局部出現(xiàn)酸脹感后留針30 min，起針后痛點(diǎn)局部以閃火法拔火罐［15］。本法可有效消散局部瘀滯的氣血，使經(jīng)絡(luò)通暢，即起到止痛、促進(jìn)病變局部肌筋膜修復(fù)的目的。

3.1.2 浮針療法 浮針療法是基于傳統(tǒng)針灸學(xué)發(fā)展起來的一種特殊療法，它與《黃帝內(nèi)經(jīng)》的阿是穴理論、內(nèi)經(jīng)刺法和皮部理論聯(lián)系密切。浮針療法通過使用一次性浮針，在激痛點(diǎn)皮下淺筋膜層進(jìn)行掃散疏松結(jié)締組織，以減除病痛的目的［16］，具有療效快、操作方便、適應(yīng)證廣、經(jīng)濟(jì)安全、無副作用等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于肌肉及軟組織損傷引起的疼痛［17］。鄭泉國等將3 251例腰背MPS患者隨機(jī)分為浮針組和針灸組，浮針1 753例，針灸組1 498例。經(jīng)過3個(gè)療程治療后進(jìn)行療效比較，結(jié)果大樣本臨床觀察顯示浮針治療腰背MPS具有良好的短期療效，是一種安全有效的方法，但中長期療效欠佳［18］。

3.1.3 火針療法 火針，古稱燔針、焠刺?！鹅`樞·官針》曰“焠刺者，刺燔針則取痹也”?；疳樢蚱溆嗅樣袩?，故集中了針刺、艾灸的雙重優(yōu)勢，既可借火助陽以補(bǔ)虛，又可開門祛邪以瀉實(shí)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，火針一方面激活自身免疫系統(tǒng)，刺激吞噬細(xì)胞集聚，提高機(jī)體自我修復(fù)能力；另一方面，溫?zé)嶙饔么偈咕植垦貉h(huán)加快，增強(qiáng)炎性組織的吸收，促進(jìn)病灶組織的功能恢復(fù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，改良的火針技術(shù)也在不斷出現(xiàn)。毫火針是在火針與毫針的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，是火針功能的延伸，具有刺激量小，便于留針，一針三通（“溫通”“微通”“強(qiáng)通”）等特點(diǎn)，燒針時(shí)熱力可通過針體傳達(dá)到體內(nèi)，可以激發(fā)人體陽氣，促進(jìn)氣血運(yùn)行，疏通經(jīng)絡(luò)，達(dá)到“通則不痛”目的。謝建謀等將80例頸背肌筋膜炎患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組各40例，對照組采用常規(guī)針刺法，治療組采用毫火針治療法，采用VAS、健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）作為觀察指標(biāo)，評(píng)估臨床療效。結(jié)果：治療后兩組患者VAS和SF-36均優(yōu)于治療前，且治療組明顯優(yōu)于對照組［19］。

綜觀目前文獻(xiàn)，臨床上針刺激痛點(diǎn)從針刺起效的影響因素來說，針具選擇上多采用略粗的針灸針，直徑0.35～0.40 mm，便于操作針刺手法；針刺的角度一般以斜刺為主或平刺，對于肌肉豐厚部位的激痛點(diǎn)也可直刺；針刺的深度以貫穿激痛點(diǎn)結(jié)節(jié)為準(zhǔn)；因激痛點(diǎn)通常為多個(gè)或有一定范圍，臨床上多采用復(fù)式針刺手法，或在主要針刺手法的同時(shí)附加輔助手法增強(qiáng)療效，留針時(shí)間多為30 min，每日1次或隔日1次，10次為1個(gè)療程。

3.2 針刀療法

針刀是70年代由骨傷科醫(yī)生朱漢章發(fā)明，發(fā)揮了針灸針與手術(shù)刀的雙重作用，它將中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論與西醫(yī)組織病理學(xué)和解剖學(xué)相結(jié)合而形成新的學(xué)科-針刀醫(yī)學(xué)。針刀療法具有剝離粘連、減壓松解、疏通氣血、解痙止痛的作用，是以動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)、電生理環(huán)路等理論為基礎(chǔ)［20］，通過針刀手法將粘連組織或結(jié)節(jié)切斷，同時(shí)將病變局部的瘀血和代謝產(chǎn)物排除，瘀去新生，病灶局部組織得到新生氣血濡養(yǎng)，加速修復(fù)，恢復(fù)機(jī)體的動(dòng)態(tài)平衡。與毫針相比，針刀刺激量更大，疏經(jīng)通絡(luò)作用的效果更明顯。尉澤民設(shè)觀察組和對照組分別予激痛點(diǎn)針刀治療和常規(guī)電針治療腰臀MPS，治療后均常規(guī)拔罐，結(jié)果表明針刀治療能明顯改善患者臨床體征和提高日常生活動(dòng)作幅度且在即時(shí)療效、近期療效、遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于電針組［21］。

3.3 刺絡(luò)放血療法

刺絡(luò)放血療法即用三棱針在怒張的淺表靜脈血管刺出血的一種方法，也叫放血療法。因常用的針具為三棱針，也有稱為三棱針法。中醫(yī)的放血療法最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如“刺絡(luò)者，刺小絡(luò)之血脈也”“菀陳則除之，出惡血也”。放血療法操作方法通常有點(diǎn)刺法、叢刺法、散刺法、挑刺法。李觀慶等采取激痛點(diǎn)刺絡(luò)放血治療腰背MPS。在定位好的激痛點(diǎn)進(jìn)行快速深層挑刺，遇到硬結(jié)處進(jìn)行剝離松解，挑刺完成后在挑刺位置行拔罐放血治療，起罐后使用碘伏消毒2次。5 d治療1次，10 d為1個(gè)療程。對照組總有效率為62.50%，治療組為93.75%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明激痛點(diǎn)刺絡(luò)放血治療腰背MPS療效肯定［22］。

3.4 灸 法

灸法是借助艾條燃燒時(shí)產(chǎn)生的熱力發(fā)揮作用，因療效確切，安全、無痛等獨(dú)特優(yōu)勢而被患者接受度較高。臨床上常用方法包括雀啄灸、溫和灸、懸灸、熱敏灸等諸多療法，馬堯等采用雀啄灸激痛點(diǎn)治療肌筋膜疼痛綜合征，明確激痛點(diǎn)后，用純艾條采用雀啄灸法，每次艾灸30 min，每日1次，10次為1療程。結(jié)果雀啄灸組愈顯率為80.0%，優(yōu)于針刺組的40.0%［23］。王列等采用溫和灸激痛點(diǎn)治療肩背部MPS。找準(zhǔn)激痛點(diǎn)，分別在每個(gè)激痛點(diǎn)上施行溫和灸，每日1次，10次為1療程。結(jié)果：溫和灸組愈顯率80.0%，優(yōu)于針刺組愈顯率40.0%［24］。

3.5 推拿療法

推拿療法在軟組織疼痛性疾病中應(yīng)用廣泛，MPS的推拿手法各家不一，多以一指禪推法和拇指點(diǎn)法以及手掌按法和法、拿捏法為主［25］。操作時(shí)應(yīng)注意對病變筋膜肌肉實(shí)施推、撥、拿等手法時(shí)，要做到輕緩表淺，應(yīng)注意避免用力過大，推拿動(dòng)作不宜過猛，以免加重水腫。張海翠對項(xiàng)背肌筋膜炎患者60例運(yùn)用推拿手法治療，治療3個(gè)療程，結(jié)果治愈51例，好轉(zhuǎn)8例，未愈1例，總有效率98.33%［26］。莫蕎等將60例斜方肌MPS患者隨機(jī)分成兩組，每組30例。治療組采用激痛點(diǎn)動(dòng)伸推拿法治療，對照組采用傳統(tǒng)推拿法治療。治療2個(gè)療程并隨訪6周，結(jié)果治療結(jié)束時(shí)，兩組患者VAS評(píng)分均較治療前明顯降低，但組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。6周隨訪時(shí)，治療組總有效率為93.33%，對照組為73.33%［27］。

3.6 中藥熱敷療法

熱敷療法是中醫(yī)外治法的一種，本法結(jié)合多種藥物成分及酒精等強(qiáng)烈的揮發(fā)性物質(zhì)作用于人體，藥力可透入局部，起到溫經(jīng)通絡(luò)，行氣活血的功效。治療藥物主要包括當(dāng)歸、三七、紅花等活血化瘀止痛，配合牛膝、杜仲、骨碎補(bǔ)等補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨。目前研究已經(jīng)證實(shí)熱敷可以使局部溫度升高，增加毛細(xì)血管通透性，還能減輕肌肉痙攣，促進(jìn)炎癥反應(yīng)介質(zhì)的吸收，且促進(jìn)藥物直接作用于病變局部使其顯效快速，從而緩解疼痛［8，28］。楊一玲等采用中藥熱敷激痛點(diǎn)治療急性腰背MPS 30例，將浸泡有中藥的熱敷袋置于激痛點(diǎn)處，放置20 min，治療過程中應(yīng)密切觀察患者局部皮膚顏色變化，以防燙傷。每日1次，10次為1療程。結(jié)果熱敷組總有效率100%，優(yōu)于常規(guī)治療［29］。

3.7 中藥注射療法

藥物注射療法發(fā)揮了針刺和藥物的雙重治療作用，臨床上受到不少醫(yī)生的青睞。目前臨床上使用的注射藥物主要包括局麻藥、糖皮質(zhì)激素、肉毒素、臭氧、中藥注射液如復(fù)方當(dāng)歸注射液、維生素B12等藥物注射治療。在國內(nèi)使用較多的常為混合維生素B12、中藥注射液等的復(fù)合液［30-32］。李莉等將80例頸肩肌筋膜炎患者隨機(jī)分為藥物注射組和針刺組，每組40例。兩組均取疼痛部位的激痛點(diǎn)，藥物注射組采用10%葡萄糖液12 mL、復(fù)方當(dāng)歸注射液6 mL、維生素B12注射液1 mL、2%鹽酸利多卡因注射液0.5 mL配制混合液進(jìn)行激痛點(diǎn)注射，每次2～3個(gè)部位；針刺組采用毫針斜刺激痛點(diǎn)治療，每次留針30 min，兩組均2日治療1次，5次為1療程。兩組治療1個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。結(jié)果藥物注射組總有效率97.50%，優(yōu)于針刺組的87.50%［33］。

3.8 埋線療法

穴位埋線是將醫(yī)用羊腸線埋在腧穴皮下組織肌層而產(chǎn)生一系列治療效應(yīng)的治療方法。它是在中醫(yī)針灸理論指導(dǎo)下的一種復(fù)合性治療方法，操作過程包括了針刺、割治、埋針療法等多種方法，其機(jī)制是多種刺激同時(shí)發(fā)揮作用［34］。首先，埋線針的刺入具有針刺的作用，可刺激經(jīng)絡(luò)、穴位，以達(dá)到通經(jīng)脈，調(diào)氣血，達(dá)到“通則不痛”的效果；其次，埋入人體的羊腸線對穴位具有相對持久刺激作用，加強(qiáng)針刺效應(yīng)；最后羊腸線的吸收過程，引發(fā)局部變態(tài)反應(yīng)，延長針刺效應(yīng)持續(xù)時(shí)間［35］。王玉琦等采用激痛點(diǎn)埋線治療頸肩MPS患者72例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各36例。觀察組找到激痛點(diǎn)后，在此刺入，同時(shí)推進(jìn)針芯使高分子ppdo線埋入激痛點(diǎn)區(qū)域內(nèi)，同時(shí)選取頸夾脊、天宗、肩井等穴位。每7天埋線1次，以7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。對照組患者給予針灸治療，針刺主穴相同，每周治療3次，連續(xù)治療3周。結(jié)果觀察組臨床治療總有效率為97%，對照組為72%，觀察組臨床治療總有效率明顯高于對照組［36］。雖然埋線療法療效果肯定，但其操作過程要注意嚴(yán)格消毒，避免感染。近年來，埋線療法的不良反應(yīng)也常見報(bào)端［37］。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)的發(fā)展，針具、埋入線的材質(zhì)及操作方法上不斷進(jìn)行改進(jìn)，使該治療方法越來越傾向于痛苦小，效果佳。如劉碧原等采用微型美容埋線針透穴埋線治療頸肩肌筋膜炎，結(jié)果治療組顯效率優(yōu)于對照組［37］。

3.9 中醫(yī)綜合療法

臨床上很多研究者報(bào)道采用激痛點(diǎn)聯(lián)合多種療法綜合治療MPS，能更好地提高療效，縮短療程，降低復(fù)發(fā)率。李文嫻等采用針灸結(jié)合激痛點(diǎn)刺絡(luò)放血治療腰背肌筋膜炎，結(jié)果觀察組治療總有效率為91.67%，與對照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪6個(gè)月內(nèi)，觀察組復(fù)發(fā)率為11.63%，對照組復(fù)發(fā)率為31.25%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［38］。吳戀等針刺聯(lián)合激痛點(diǎn)火針療法治療腰背肌筋膜炎30例，結(jié)果總有效率治療組為93.33%，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［39］。黃坤彬采用穴位敷貼結(jié)合針刺治療背MPS，結(jié)果治療組總有效率為90%，對照組總有效率為83.33%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［40］。

4 結(jié) 語

MPS將激痛點(diǎn)作為靶點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)，不論是單純的中醫(yī)治療方法或是幾種方法疊加的綜合干預(yù)中醫(yī)藥療法均取得肯定的療效，但縱觀目前文獻(xiàn)，缺乏高質(zhì)量的雙盲、隨機(jī)、對照臨床研究，大多臨床研究樣本量較小，缺乏優(yōu)效性研究，簡單療法與綜合療法療效優(yōu)劣如何，主次輕重難以區(qū)分；另外因基礎(chǔ)研究的不足，對于本病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致本病治療手段也多種多樣，形成“百花齊放”的局面，臨床醫(yī)生多根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)及學(xué)科選擇治療方法，地域不同、專業(yè)不同，醫(yī)師采取的治療方法也有所不同。如中醫(yī)醫(yī)師多用針灸，西醫(yī)醫(yī)生慣用理療等。因此，對于激痛點(diǎn)的研究應(yīng)致力于高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)，向規(guī)范化、精準(zhǔn)化的診療目標(biāo)努力。