杜若桑 杜抱樸

（首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069）

創(chuàng)傷性腦損傷（TBI），又常被稱(chēng)為顱腦損傷、顱腦創(chuàng)傷或者腦外傷，它是全球范圍內(nèi)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題［1-5］，是青壯年和兒童死亡和殘疾的主要原因［2］。據(jù)Cheng Peixia等的研究［6］在我國(guó)TBI亦有很高的致死率。根據(jù)損傷發(fā)生的時(shí)間，TBI造成的損傷為2種：原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷，原發(fā)性損傷往往是不可逆轉(zhuǎn)的，而繼發(fā)性損傷具有一定的可逆性［7-9］，所以后者是TBI臨床治療的主要切入點(diǎn)。TBI會(huì)造成患者意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙、失語(yǔ)癥等多種臨床表現(xiàn)［10］。根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，TBI病位在腦，腦為髓海、元神之府，主宰生命活動(dòng)，主精神意識(shí)思維，主感覺(jué)運(yùn)動(dòng)。眼、耳、舌等五官位于頭面部與腦相通。腦為元神之府，散動(dòng)覺(jué)之氣于筋而達(dá)百節(jié)，令之運(yùn)動(dòng)，由此腦統(tǒng)領(lǐng)肢體，與肢體運(yùn)動(dòng)緊密相關(guān)［11］。TBI發(fā)生時(shí)頭部受到外力撞擊，腦部脈絡(luò)受損，血溢脈外，氣滯血瘀，清陽(yáng)不得升濁陰不得降，津液不得行而痰濁內(nèi)生，阻于清竅，此時(shí)腦部受損，導(dǎo)致腦功能異常，諸癥皆發(fā)［12］。而針刺可以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣機(jī)、活血化瘀、化痰醒腦開(kāi)竅治療TBI［13］；目前已有相當(dāng)數(shù)量的臨床研究顯示針刺對(duì)TBI的有效性。

1 針刺的臨床應(yīng)用

1.1 針刺治療TBI后意識(shí)障礙 劉清華等［14］于重型顱腦損傷超早期在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上行針刺治療意識(shí)障礙，并和只應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)治療相比較，經(jīng)過(guò)3周治療后患者格拉斯哥昏迷評(píng)分、蘇醒率明顯好于對(duì)照組，且催醒所需時(shí)間少，并伴隨著患者腦脊液炎性因子白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平的減低，提示針刺可能通過(guò)降低炎性反應(yīng)起效。劉劼等在TBI患者術(shù)后3～5 d生命體征平穩(wěn)即開(kāi)始電針聯(lián)合促醒藥物、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物進(jìn)行促醒，針刺7 d和14 d時(shí)均發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)狀態(tài)明顯改善，治療結(jié)束后第3個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)電針對(duì)TBI患者的神經(jīng)功能也有良好的恢復(fù)作用［15］。王丹丹等［16］應(yīng)用電針減輕了患者的昏迷程度，他們推測(cè)電針是通過(guò)改善大腦中動(dòng)脈血流起效，具體表現(xiàn)為患者大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)收縮期峰流速（Vs）及平均峰流速（Vm）得到提高。陶麗等［17］對(duì)重度顱腦損傷昏迷患者行針刺促醒治療，取得了91.11%有效率。另有研究［18］采用速刺法配合常規(guī)治療改善了重型顱腦損傷昏迷患者的昏迷程度和腦神經(jīng)電生理活動(dòng)——腦電圖（EEG）和腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP），療效明顯好于僅用常規(guī)治療者。鮑英存等在基礎(chǔ)治療和康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用子午流注納甲法針刺法來(lái)治療重型顱腦損傷后植物狀態(tài)，治療30 d后發(fā)現(xiàn)，患者的意識(shí)狀態(tài)得到明顯改善，并且30 d后的清醒率顯著高于對(duì)照組［19］。

1.2 針刺治療TBI后肢體功能障礙 郭子泉等［20］認(rèn)為早期針刺治療可以提高TBI后肢體癱瘓患者運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力，這有可能因?yàn)獒槾棠芙档脱仔苑磻?yīng)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)有關(guān)：他們?cè)赥BI傷后72 h給予患者患側(cè)針刺加西藥治療，治療28 d和治療結(jié)束后60 d隨訪(fǎng)時(shí)簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能（FMA）評(píng)分明顯升高，并且血漿IL-6含量下降，腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）和神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）含量上升，腦挫裂傷病灶體積縮小。另有研究［21］也證實(shí)電針配合高壓氧可以提高FMA評(píng)分，改善TBI所致癱瘓，并取得了61.1%的有效治愈率，遠(yuǎn)高于僅采用常規(guī)西醫(yī)治療組（有效治愈率為36.1%）。陳建華等［22］在重型TBI早期即病后48 h至1周、病情穩(wěn)定時(shí)即開(kāi)始針刺治療，治療10周后FMA評(píng)分顯著提高，這意味著患者肢體功能得到改善。朱光華證實(shí)針刺聯(lián)合康復(fù)治療可明顯改善患者肢體活動(dòng)，總有效率達(dá)95.15%［23］。

1.3 針刺治療TBI后認(rèn)知障礙 謝蓓菁等［24］給予TBI認(rèn)知障礙患者頭皮針治療加認(rèn)知訓(xùn)練，治療40次后通過(guò)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估量表（MoCA）和改良Barthel指數(shù)（MBI）發(fā)現(xiàn)患者的認(rèn)知水平有明顯改善，效果優(yōu)于單純應(yīng)用頭皮針或單純應(yīng)用認(rèn)知訓(xùn)練。龔杰等［25］利用靜息態(tài)功能磁共振發(fā)現(xiàn)輕度腦外傷老年患者的雙側(cè)額葉和頂葉、左側(cè)角回和顳葉等區(qū)域fALFF降低，這反映了患者認(rèn)知功能的異常，而給予患者醒腦開(kāi)竅針刺治療后雙額葉部分區(qū)域fALFF值升高并伴隨著認(rèn)知功能的顯著改善。黃芳等［26］利用頭針配合認(rèn)知功能訓(xùn)練及鹽酸多奈哌齊治療腦外傷后認(rèn)知障礙，治療3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)MoCA評(píng)分及事件相關(guān)電位P300均有所改善，意味著認(rèn)知功能的改善。梁慧英等［27］在認(rèn)知訓(xùn)練與常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予患者4周的針灸治療，穴取百會(huì)、風(fēng)池、膈俞、豐隆，治療后患者認(rèn)知障礙得到改善，效果優(yōu)于單純應(yīng)用認(rèn)知訓(xùn)練。

1.4 針刺治療TBI后吞咽障礙 張凝遠(yuǎn)等［28］針刺TBI后吞咽障礙患者風(fēng)池、合谷、完骨、翳風(fēng)及廉泉，并配合神經(jīng)肌肉電刺激治療，取得了97.83%的有效率，并且患者表面肌電圖波幅升高，相關(guān)癥狀及體征明顯改善。對(duì)于重度顱腦損傷意識(shí)障礙患者的吞咽障礙，龔智婷［29］采用電針結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練治療，有效率為80%，高于西藥結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練65%的有效率。羅偉等［30］對(duì)重度腦外傷后吞咽困難的患兒采用針刺加康復(fù)訓(xùn)練，治療2、3個(gè)月時(shí)洼田飲水試驗(yàn)及標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）評(píng)分明顯提高，最終取得了95%的有效率，患兒的吞咽功能得到顯著改善。

1.5 針刺治療TBI后失語(yǔ) 莊惠娟［31］在語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用針刺治療腦外傷后失語(yǔ)，并和只應(yīng)用語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練組相比較，治療8周后發(fā)現(xiàn)總有效率治療組為90%，而對(duì)照組為73.3%，并且治療組患者的語(yǔ)言障礙評(píng)分與失語(yǔ)商也有明顯改善。王東紅等采用醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄖ委燂B腦外傷失語(yǔ)癥46例，結(jié)果總有效率100%，治愈率73.9%［32］。楊曉鴻使用腹針聯(lián)合舌針治療腦外傷后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，并與傳統(tǒng)體針治療相對(duì)比，結(jié)果顯示兩種治療都有效，但前者療效更佳總有效率為93.3%，明顯高于后者的71.4%［33］。

1.6 針刺治療TBI后呃逆 邱曉偉等［34］在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上針刺攢竹、內(nèi)關(guān)、足三里治療顱腦創(chuàng)傷后頑固性呃逆49例，有效率為93.18%，其中痊愈28例。王衛(wèi)峰［35］對(duì)顱腦損傷引起的頑固性呃逆采用針刺治療，取得了95.65%的有效率和91.30%的治療滿(mǎn)意度。杜和平等［36］針刺足三里、內(nèi)關(guān)，配合指壓耳中穴、早期留置胃管，治療后總有效率94%。

1.7 針刺治療TBI后腦外傷后綜合征 有研究［37］采用針?biāo)幗Y(jié)合法治療TBI后腦外傷后綜合征：針刺患者百會(huì)、后頂、風(fēng)府、風(fēng)池、大椎及頸3～7夾脊穴配合解郁通竅湯，治療14 d后總有效率為87.5%，患者癥狀減輕，效果優(yōu)于對(duì)照組，研究者推測(cè)針?biāo)幤鹦У臋C(jī)制是增加腦部血流灌注量，降低炎性因子IL-6、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）、可溶性細(xì)胞間黏附分子（sICAM-1）的表達(dá)。歐陽(yáng)林采用針刺結(jié)合回神醒腦湯、心理療法治療本病，穴取百會(huì)、風(fēng)池、風(fēng)府大椎和夾脊穴，評(píng)價(jià)指標(biāo)采用癥狀自評(píng)量表（SCL-90）和功能活動(dòng)問(wèn)卷（FAQ）。治療3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)量表評(píng)分降低提示患者癥狀減輕，療效優(yōu)于單純服用回神醒腦湯［38］。蔡文棟等［39］為腦外傷后綜合征患者針刺委中、百會(huì)、啞門(mén)3穴并結(jié)合耳穴壓豆、心理輔導(dǎo)和西醫(yī)常規(guī)治療，治療20次后有效率為94%。黃春榮等［40］采用針刺結(jié)合口服通竅活血湯合柴胡疏肝散治療腦外傷后綜合征，治療4周后總有效率為88.1%，Rivermead腦震蕩后遺癥問(wèn)卷較治療前評(píng)分降低，提示癥狀緩解，療效優(yōu)于口服尼莫地平和谷維素治療。

1.8 其他 曹勇等［41］在西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)上，應(yīng)用針刺聯(lián)合醫(yī)癇丸治療顱腦外傷后癲癇的有效率為88.89%，癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間和癲癇發(fā)作頻次均明顯減少，并且他們推測(cè)針?biāo)幤鹦У臋C(jī)制是了抑制NOX2/ROS通路的表達(dá)，減輕了炎癥反應(yīng)。關(guān)瑞橋等［42］針刺百會(huì)、四神聰、頭維、風(fēng)池、合谷、迎香治療顱腦外傷所致嗅覺(jué)障礙32例，結(jié)果總有效率為84.4%，其中治愈9例。張銀娟等利用電針和頭針治療腦外傷后重度感音神經(jīng)性耳聾19例，結(jié)果患者聽(tīng)閾提高，并取得了81.82%的有效率，療效顯著好于西藥治療［43］。馬俊玲針刺攢竹、絲竹空、陽(yáng)白、太陽(yáng)、風(fēng)池、百會(huì)治療腦外傷復(fù)視，有效率為90%［44］。蘇瑩瑩等針刺八脈交會(huì)穴有效緩解了腦外傷后抑郁，療效優(yōu)于百憂(yōu)解［45］。

2 思考與展望

由于受損部位的不同，TBI臨床癥狀表現(xiàn)多樣、復(fù)雜。根據(jù)諸多臨床研究針刺已被廣泛應(yīng)用于TBI早期或后遺癥期，涉及TBI造成的意識(shí)、認(rèn)知、精神、運(yùn)動(dòng)等多種障礙的治療。相關(guān)機(jī)制研究也從減輕腦水腫［46］、抑制炎癥反應(yīng)［47］、抗氧化［48］、抑制細(xì)胞凋亡［49］等方面證實(shí)了針刺對(duì)TBI的確切療效。這都說(shuō)明針刺作用多靶點(diǎn)、多途徑的特點(diǎn)，也為臨床應(yīng)用針刺治療TBI提供了有力支持。以往針刺往往應(yīng)用于TBI后遺癥期，但目前越來(lái)越多的研究在TBI早期或昏迷等病情較危重時(shí)期即應(yīng)用針刺，雖然此時(shí)往往聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療等，但這意味著在TBI這一現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)的外科病癥的治療上，針刺的療效得到肯定。今后在病情允許的情況下，應(yīng)多開(kāi)展單純針刺治療對(duì)TBI療效的研究，以排除多種治療的疊加效應(yīng)、確認(rèn)針刺對(duì)TBI的有效性。另外以往針刺治療TBI的研究多為臨床觀(guān)察研究且樣本量較小，近年來(lái)雖然相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)越來(lái)越多，但仍缺乏設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹⒋髽颖镜雀哔|(zhì)量的研究［50］。