劉 蔚 盧秉久

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032

在我國(guó)，慢性肝病發(fā)病率正逐年上升[1]，其主要包括慢性病毒型肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、肝炎后期肝硬化等[2]。在慢性肝病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，患者往往同時(shí)受到疾病、家庭及社會(huì)等諸多方面影響[3]。臨床中發(fā)現(xiàn)，慢性肝病患者往往以軀體癥狀明顯或加重才前往醫(yī)院就診，如出現(xiàn)右脅肋脹或痛、腹部脹滿、食欲減退、疲勞乏力、皮膚黏膜黃染等癥狀，但在詢問(wèn)病史過(guò)程中不難發(fā)現(xiàn)患者往往伴有抑郁情緒障礙，如陷入疾病或瑣事中無(wú)法自拔、愁眉苦臉、頻頻嘆息、睡眠差、情緒低落、勞累感嚴(yán)重、生活狀態(tài)差、精力不足甚至對(duì)待生命態(tài)度消極，若配合抑郁量表測(cè)試則能初步診斷該類慢性肝病患者已伴發(fā)抑郁狀態(tài)。調(diào)查顯示，慢性肝病患者伴發(fā)抑郁發(fā)病率為 20%～54%[4]。如今，慢性肝病合并抑郁群體已逐漸得到社會(huì)的高度關(guān)注。

1 肝病合并抑郁的現(xiàn)代研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，慢性肝病與抑郁情緒之間的關(guān)系尚且不完全明確，但已有較多文獻(xiàn)報(bào)道稱兩者之間存在密切的關(guān)聯(lián)。一定程度上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)正探索并逐漸認(rèn)可抑郁癥與中醫(yī)肝臟之間的相關(guān)性[5]。

目前，有關(guān)抑郁癥產(chǎn)生原理中被認(rèn)可的學(xué)說(shuō)是神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)、以及內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)[6]。由于下丘腦-垂體-腎上腺軸功能、下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能異常從而引起抑郁癥患者神經(jīng)、內(nèi)分泌改變。抑郁癥患者大腦中去甲腎上腺素、5-羥色胺受體敏感性較常增高。慢性肝病中由病毒、乙醇、免疫病、藥物等因素導(dǎo)致肝臟損傷，刺激免疫細(xì)胞活化，產(chǎn)生免疫細(xì)胞應(yīng)答，從而產(chǎn)生大量炎癥損傷因子，這些因子可通過(guò)不同途徑，對(duì)5-羥色胺系統(tǒng)和腎上腺素系統(tǒng)產(chǎn)生影響，最終導(dǎo)致抑郁障礙[7]。此外，在病毒性肝炎治療過(guò)程中，干擾素的使用會(huì)引起患者產(chǎn)生抑郁相關(guān)癥狀，從而導(dǎo)致治療中斷[8]。

2 肝病合并抑郁的中醫(yī)病因病機(jī)

“疏泄”一詞最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，而后朱丹溪在《格致余論》中提出“司疏泄者，肝也”。肝主疏泄可包含肝能夠通達(dá)全身氣機(jī)等功能。肝疏泄功能正常，氣的升降出入方可有序進(jìn)行。肝氣疏，則氣通而不滯；肝氣泄，則氣散而不郁。慢性肝病患者肝的疏泄功能出現(xiàn)減弱或太過(guò)，氣機(jī)郁結(jié)，從而情志難以暢達(dá)。

盧秉久教授認(rèn)為慢性肝病合并抑郁總屬肝郁氣滯，疏泄失常，氣機(jī)失暢。情志與疾病之間既相互影響又互為因果，若疾病長(zhǎng)期困體從而導(dǎo)致肝郁不舒，當(dāng)屬“因病致郁”；因情志不遂促進(jìn)病情誘發(fā)或加重，當(dāng)屬“因郁致病”。病可生郁，郁致病重，逐步構(gòu)成病—郁—病之惡性循環(huán)。

3 肝病合并抑郁的治療原則

肝為剛臟，應(yīng)治剛以柔，使其平順。肝氣平，則五臟和，陰陽(yáng)均。盧秉久教授指出肝病合并抑郁當(dāng)以調(diào)氣機(jī)，平陰陽(yáng)，和五臟為主要治療原則。“氣分陰陽(yáng)，升降定矣”，五臟六腑皆與氣的升降出入有關(guān)，治療上盧秉久教授采用調(diào)肝、補(bǔ)氣、健脾、益腎之法，結(jié)合患者不同的體質(zhì)狀態(tài)，調(diào)整氣血、陰陽(yáng)，辨證施治[9]。

4 肝病合并抑郁的用藥經(jīng)驗(yàn)

肝為“將軍之官”, 治療肝郁首要當(dāng)遵《內(nèi)經(jīng)》中“木郁達(dá)之”之意，臨床多以柴胡、郁金、川楝子等疏肝解郁，但調(diào)理肝氣之時(shí)當(dāng)注意柔肝養(yǎng)肝，柴胡之類雖能疏肝氣卻也能劫肝陰，故往往配以枸杞子、芍藥、當(dāng)歸等補(bǔ)肝陰之類。在治療過(guò)程中全程要注意調(diào)節(jié)氣機(jī)的升降，《內(nèi)經(jīng)》中指出“諸氣膹郁,皆屬于肺”，盧秉久教授說(shuō)，肝病抑郁患者氣機(jī)失于疏泄的主要源頭在于肝，但“肺為氣之主”，肺氣失于宣泄，亦是氣機(jī)難以暢達(dá)的關(guān)鍵一環(huán)。因此，在疏肝的同時(shí)配伍麻黃開(kāi)提肺氣，宣開(kāi)郁閉；配伍五味子補(bǔ)肺斂氣，肅降滯氣。發(fā)散之麻黃配以收降之五味，一升一降，肺腎相合，共奏解郁之功[10-11]。一般用量：麻黃6～12 g， 五味子15～30 g。

慢性肝病合并抑郁患者因病情日久，內(nèi)臟精氣虧虛從而外在神氣不足，盧秉久教授用藥健脾氣多用以白蒼術(shù)、白豆蔻、厚樸、茯苓；降胃氣多以代赭石、旋覆花、蘇梗、半夏；護(hù)胃氣多用山楂、神曲、麥芽、內(nèi)金；調(diào)腎氣用以枸杞子、女貞子、菟絲子、旱蓮草、肉蓯蓉。慢性肝病久病抑郁當(dāng)注意隨證配伍，培元解郁。

5 病案舉隅

患者宋某，女，35歲。2018年4月20日初診。患者情緒抑郁多年，5年前因肝區(qū)疼痛，疲勞乏力就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查乙肝大三陽(yáng)，肝功能顯示異常、HBV-DNA復(fù)制活躍，經(jīng)住院保肝治療后肝功能恢復(fù)正常，病情穩(wěn)定。2年前因疾病反復(fù)，采用干擾素治療1年后因身體不適終止治療。因其家族中有肝硬化聚集情況，其母親、弟弟均肝硬化，祖母死于肝硬化，故時(shí)常處于憂慮之中，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心理科診斷輕度抑郁癥，因擔(dān)憂抗抑郁藥物影響肝功，遂拒絕抗抑郁藥物治療。近1個(gè)月，自覺(jué)右脅肋不適加重，遂來(lái)就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：心情低落，頻頻抽泣，語(yǔ)音低微；右脅不適，時(shí)感脹滿刺痛，隨情緒波動(dòng)而加重；乏力倦怠，納差，腹脹；口淡不渴，夜眠欠佳。小便可，大便時(shí)溏。舌淡紅，有齒痕，苔白膩，脈沉弦，尺弱。理化檢查： 乙肝五項(xiàng)示：HBs Ag>250IU/mL，HBe Ag:69S/CO，HBcAb:8.38S/CO。 HBV-DNA：2.25×103IU/mL；肝功能：ALT：57 U/L，AST:35 U/L， GGT：55 U/L，TBA:16.7μmol/ L ALP：136 U/L，余指標(biāo)正常。彩超示：肝臟稍大，內(nèi)部回聲粗糙。脾臟正常。西醫(yī)診斷：慢性乙型肝炎；抑郁障礙(輕度)；中醫(yī)診斷：郁證，肝失疏泄，肝脾不和證；治法：舒肝解郁，調(diào)肝健脾。處方：柴胡15 g，陳皮15 g，枳殼15 g，香附10 g，川芎15 g，白芍20 g，當(dāng)歸15 g，蒼術(shù)20 g，茯苓20 g，酸棗仁20 g，焦三仙各10 g，炙甘草10 g。10劑，每日1劑，水煎取200 mL，早晚飯后分二次溫服。另囑患者調(diào)整作息，調(diào)暢情志。

2018年5月7日二診：自述服藥后食欲漸佳，腹脹緩解，現(xiàn)右脅肋偶有刺痛，乏力，夜眠不實(shí)，多夢(mèng)。舌淡紅，苔白，脈弦。處方：上方加佛手20 g，郁金20 g，生龍牡各30 g，夜交藤30 g。10劑，煎服法同前。

2018年6月20日三診：自述服藥后右脅不適感已基本緩解，夜眠明顯好轉(zhuǎn)，心情狀態(tài)已顯著改善，偶爾情緒緊張時(shí)略感不舒。飲食可，大便仍溏，日 1次，時(shí)有疲乏，舌淡紅，苔白，脈弱。處方：首方去柴胡、枳殼，加麻黃9 g，黃芪30 g，山藥20 g，五味子15 g，枸杞子20 g。10劑，煎服法同前。

2018年8月20日四診：復(fù)查肝功能顯示正常。彩超見(jiàn)：肝臟稍大，內(nèi)部回聲粗糙。脾臟正常。 患者自覺(jué)上癥均見(jiàn)好轉(zhuǎn)，體力明顯恢復(fù)，舌淡紅，苔白，脈沉?；颊叻幮Ч己霉世^服前方10劑，以固療效。

按語(yǔ)：此患者平素情志不暢，長(zhǎng)期處于悲憂抑郁狀態(tài)，從而肝氣郁滯，肝脾不調(diào)，脾虛失運(yùn)為患，故出現(xiàn)脅肋脹滿、疼痛，納差，腹脹，乏力，便溏等癥，此屬因郁致病。首方取柴胡疏肝散加減以疏肝解郁，行氣止痛。用藥配合氣機(jī)升降，柴胡、香附、陳皮、枳殼主升主出；白芍、酸棗仁主降主入；在疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)的同時(shí)配以白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝；川芎行氣活血，開(kāi)郁止痛；蒼術(shù)、茯苓健脾燥濕；焦三仙健脾和胃；炙甘草和中緩急、調(diào)和諸藥。二診加重柔肝、解郁、安神之功。三診患者氣血漸暢，但正氣仍未恢復(fù)，又因病情日久耗傷臟腑精氣，此時(shí)治療當(dāng)以扶正健脾益氣為主。故于首方中去除少量理氣劫肝陰之品，加麻黃以開(kāi)提肺氣；加入黃芪，山藥補(bǔ)氣健脾。黃芪既能補(bǔ)脾氣，又可補(bǔ)肝氣，因此對(duì)肝病患者尤其適用。肝腎同源，腎精充足則肝陰可得滋養(yǎng)；腎氣充則脾氣健，正氣足。故方中納入五味子、枸杞子以補(bǔ)益肝腎。盧秉久教授治療全程取調(diào)肝補(bǔ)氣健脾益腎之法，并開(kāi)導(dǎo)患者解開(kāi)患者心中郁結(jié)。

6 小結(jié)

《內(nèi)經(jīng)》中有:“精神內(nèi)守, 病安從來(lái)”?？梢?jiàn)精神對(duì)疾病的影響極為重要。因此，對(duì)于慢性肝病的患者進(jìn)行積極治療的同時(shí)，還應(yīng)重視患者情緒障礙的評(píng)估和治療，積極預(yù)防不良情緒的產(chǎn)生，告知患者其所患肝病的具體病因及注意事項(xiàng)，告誡其避免情緒過(guò)于激動(dòng)，幫助患者克服沮喪、焦躁、恐懼、憂郁、憤怒等各種消極情緒，保持樂(lè)觀積極的心境，對(duì)慢性肝病患者恢復(fù)大有助益。

病者本嬌，而醫(yī)者醫(yī)病更在醫(yī)心。每逢跟師出診，患者雖多，但盧秉久教授在診脈之余不忘詢問(wèn)患者近況，排解患者憂心之事，提醒患者保持勞逸有度、得失如常、知足少欲、悲樂(lè)自調(diào)的心態(tài)習(xí)慣，斟酌處方并予患者精神良藥，給予患者身心雙重?fù)嵛?，此乃往后吾輩身為醫(yī)者應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)之法。