葛若蘭 崔立敏

全髖／膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA／TKA）是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中最常見的兩類手術(shù)，對恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量有很好的效果，在臨床上被廣泛應(yīng)用［1］。據(jù)統(tǒng)計，全球每年僅接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)就有100多萬人［2］，我國每年需要接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者高達(dá)200萬人。出院準(zhǔn)備度是評估患者出院準(zhǔn)備的程度和能力［3］，對降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)順利康復(fù)具有重要意義。因此，提高患者的出院準(zhǔn)備度十分重要，應(yīng)重視對關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的提升。本文旨對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀及存在問題進(jìn)行分析，并提出建議和指導(dǎo)，為提高人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的出院準(zhǔn)備度水平，降低再入院率提供借鑒。

1.出院準(zhǔn)備度的概述

出院準(zhǔn)備度（Readiness for hospital discharge，RHD）的概念最早由Fenwick于1979年提出，指的是醫(yī)護(hù)工作者結(jié)合患者的心理、生理以及社會各方面的狀況來判斷患者具備離開所在醫(yī)院、回歸家庭和康復(fù)的能力［4］。之后有學(xué)者將患者出院準(zhǔn)備度的概念描述為：通過對患者疾病的認(rèn)知、患者期望以及社會支持等不同層面的預(yù)測，評估個人是否具備出院能力［5］。根據(jù)Meleis過渡期理論，出院準(zhǔn)備度包括3 個連續(xù)過渡過程：住院期間，此期為出院的準(zhǔn)備階段；出院時，可評估患者出院準(zhǔn)備情況；出院后，可檢驗出院時患者對出院準(zhǔn)備的感知［6］。

2.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院準(zhǔn)備度的研究現(xiàn)狀

2.1 患者對關(guān)節(jié)置換術(shù)后出院準(zhǔn)備情況的看法 Causeyupton等［7］通過研究膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者準(zhǔn)備出院的過程發(fā)現(xiàn)，患者在出院前身體的指標(biāo)等已符合出院標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為做好了出院準(zhǔn)備工作，而患者卻認(rèn)為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后由于疼痛等原因，沒有做好出院準(zhǔn)備。表明出院時，二者在出院準(zhǔn)備情況上的認(rèn)知不一致?；颊哒J(rèn)為理想的出院準(zhǔn)備狀態(tài)包括在住院和出院時能感覺到安全，對自己和醫(yī)護(hù)人員有信心，以及能夠獲得康復(fù)過程中的經(jīng)驗，出院后如果有家人或朋友的照顧及照顧者的知識經(jīng)驗豐富，均會增加患者的出院準(zhǔn)備度［8］。畢玲俐的研究顯示［9］，心理因素如來自經(jīng)濟方面的壓力，疾病疼痛感和病恥感，對醫(yī)護(hù)人員的信任、缺乏疾病相關(guān)知識及病友的支持情況均會影響全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者對出院準(zhǔn)備度的態(tài)度。

2.2 快速康復(fù)外科在關(guān)節(jié)置換術(shù)后出院準(zhǔn)備度的研究現(xiàn)狀 快速康復(fù)外科手術(shù)的目的［10］是通過避免常規(guī)的機體功能下降，從而獲得更好的術(shù)前狀態(tài)，來促進(jìn)術(shù)后早期功能恢復(fù)，提高出院準(zhǔn)備度。Hunt等人［11］研究顯示，建立快速康復(fù)外科機制，通過使用優(yōu)化的非阿片類藥物疼痛治療、早期宣教和功能鍛煉，可以在對患者術(shù)前活動水平影響最小的情況下提高出院準(zhǔn)備度，此模式可縮短住院時間，且不會增加并發(fā)癥發(fā)病率和再入院率。但由于缺乏明確的術(shù)前禁食標(biāo)準(zhǔn)、較長住院時間下的明確快速康復(fù)機制，或者受輔助檢查（如等待X 光檢查）的影響［12］，出院準(zhǔn)備度也受影響。

2.3 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院準(zhǔn)備度的影響因素

2.3.1 圍術(shù)期健康教育因素：圍術(shù)期健康教育對出院準(zhǔn)備度有效性不一。一方面，Chen的研究顯示［13］，術(shù)前教育能增加手術(shù)準(zhǔn)備、減輕焦慮及術(shù)后疼痛感，減少住院時間，提高膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院準(zhǔn)備度，具體體現(xiàn)在術(shù)前的康復(fù)鍛煉可以改善術(shù)后的關(guān)節(jié)運動［14］，改善出院時的關(guān)節(jié)功能準(zhǔn)備，提高出院準(zhǔn)備度。另一方面，McDonald 等［15］的研究發(fā)現(xiàn)，除了術(shù)后焦慮和疼痛的輕微改善，術(shù)前教育對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院準(zhǔn)備的作用有限。術(shù)前教育不能滿足膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的知識期望，他們對疾病（如疼痛）教育方面的了解不夠，會降低出院準(zhǔn)備度［16］。如果膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者受到來自不同醫(yī)療單位提供的互相矛盾的教育，也會影響患者的出院準(zhǔn)備度［17］。

2.3.2 社會支持因素：社會支持是影響膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后出院準(zhǔn)備的重要因素，患者家庭缺乏社會支持已被確定為關(guān)節(jié)置換術(shù)后延遲出院的主要因素之一［18］?；颊咴谛g(shù)后早期往往嚴(yán)重依賴社會支持網(wǎng)絡(luò)，如日常生活自理能力援助等。此時，家人和患者的支持系統(tǒng)可能有助于優(yōu)化出院準(zhǔn)備情況，來自同病種病友的社會支持也可能會增加手術(shù)和最終出院的準(zhǔn)備［7］。另外，在住院期間得到知識淵博的醫(yī)療專業(yè)人員的適當(dāng)支持，包括讓患者術(shù)前和術(shù)后會見醫(yī)護(hù)人員，能增加患者對手術(shù)的信心［19］，可以提高出院準(zhǔn)備度。

2.3.3 疼痛管理因素：Ilfeld 等［20］研究發(fā)現(xiàn)，與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后接受持續(xù)股神經(jīng)阻滯（CFNB）的患者相比，可行走式神經(jīng)阻滯（運動保留，痛覺阻滯）的患者能更快達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)結(jié)合局部浸潤鎮(zhèn)痛（LIA）與CFNB進(jìn)行比較時，接受LIA的患者取得了更好的結(jié)果，包括術(shù)后步行的距離更長、住院時間更短。多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)，如聯(lián)合LIA和內(nèi)收肌管阻滯，在控制膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛方面最有效。因此，做好疼痛管理是促進(jìn)患者快速康復(fù)的基礎(chǔ)。在臨床中應(yīng)采用多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)，在藥物鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上結(jié)合物理療法（如冰敷或心理疏導(dǎo)等），可以幫助控制關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛，提高出院準(zhǔn)備度。

2.3.4 患者個人因素：Schwarzkopf的研究［21］顯示，男性和白種人膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的出院準(zhǔn)備度更高，而女性和肥胖者功能恢復(fù)較慢［22］，住院時間更長。年齡是影響患者出院準(zhǔn)備的另一因素，較年輕患者的出院準(zhǔn)備度得分更高［23］，年齡越大膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的預(yù)后越差，術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)后功能恢復(fù)延遲的風(fēng)險也在增加。術(shù)前功能水平較高、疼痛評分較低的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后出院結(jié)果較好［24］，術(shù)前功能水平較低，通常住院時間更長，再住院的風(fēng)險更高［25］。Gong等［26］的研究顯示，性格外向的患者恢復(fù)效果及出院準(zhǔn)備情況更好。此外，Williams［27］在病情和體質(zhì)差異方面的研究表明，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥（如感染）或需要輸血的患者都會降低出院準(zhǔn)備度。畢玲俐［9］通過研究發(fā)現(xiàn)，焦慮是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院準(zhǔn)備度的一個主要影響因素。高焦慮評分的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院準(zhǔn)備度得分更低，二者呈負(fù)相關(guān)，消極情緒會刺激全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的身體狀況惡化，影響患者的術(shù)后功能恢復(fù)。王蘋等［28］通過對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院準(zhǔn)備度的研究得出，性別和文化程度是影響出院準(zhǔn)備度的原因：男性得分更高，出院準(zhǔn)備狀態(tài)更好，可能與傳統(tǒng)家庭中老年男性多為被照顧者有關(guān)；文化程度越高、年齡越小、并發(fā)癥越少及出院后距離醫(yī)院或診所越近的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，出院準(zhǔn)備度得分越高［28～30］。另外，王孝燕［31］等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，已婚全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的出院準(zhǔn)備度得分高于其他婚姻狀況的患者，可能與出院后可由配偶照顧，配偶可在康復(fù)鍛煉及家庭支持方面提供所需的幫助有關(guān)。

2.3.5 院內(nèi)及出院指導(dǎo)質(zhì)量因素：王蘋等［28］的研究顯示，出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量呈正相關(guān)，說明出院指導(dǎo)質(zhì)量越高，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的出院準(zhǔn)備度越好。在出院時間的選擇上，相比于單獨的醫(yī)生建議或患者自己要求，醫(yī)生建議與自己要求同步的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院準(zhǔn)備度得分最高。陳琰琰等［30］的研究顯示，有引流管的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院準(zhǔn)備度得分更低，但王孝燕等［31］的研究結(jié)果與其相反，認(rèn)為可能有引流管的患者更加重視出院后的自我管理。通過使用Harris評分調(diào)查全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，陳琰琰［30］等得出Harris評分越高，患者出院準(zhǔn)備度得分越高。

3.展望

3.1 開展個性化的健康教育，建立從患者角度出發(fā)的出院模式 患者入院時，進(jìn)行疾病等知識評估，及時了解其真實需求［32］，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行個性化指導(dǎo)。讓患者參與出院計劃的制定，并讓家屬參與幫助和監(jiān)督。住院過程中，可利用思維導(dǎo)圖進(jìn)行健康宣教［33］，為患者提供出院后康復(fù)相關(guān)知識。另外，可通過相同疾病患者間的經(jīng)驗交流，提高出院準(zhǔn)備度水平?；颊叱鲈簳r，指導(dǎo)患者或家屬進(jìn)行院外自護(hù)，告知可獲得的院外資源、復(fù)診流程和應(yīng)急預(yù)案等，提高患者出院后的信心。

3.2 建立出院后醫(yī)院與社區(qū)的有效銜接 隨著患者住院時間縮短的必然趨勢及家庭照護(hù)在專業(yè)照護(hù)上的局限性，居家與社區(qū)護(hù)理逐漸成為患者康復(fù)期的主要護(hù)理方式［34］?？沙闪⒂舍t(yī)院和社區(qū)醫(yī)護(hù)人員共同組成的居家護(hù)理服務(wù)小組，在患者出院后做好社區(qū)與醫(yī)院護(hù)士的交接，對患者進(jìn)行安全評估和護(hù)理服務(wù)項目評估，并定期隨訪。院外隨訪的時間跨度以1個月、3個月以及6 個月的可行性較高［35］。三級醫(yī)院可成立專業(yè)的居家護(hù)理團(tuán)隊，走出醫(yī)院，進(jìn)行上門服務(wù)、出院跟蹤和指導(dǎo)，同時指導(dǎo)社區(qū)護(hù)理工作，為患者搭建持續(xù)性、可獲得性的醫(yī)療照護(hù)。隨訪模式根據(jù)患者病情而定，包括電話隨訪、互聯(lián)網(wǎng)隨訪、門診隨訪以及上門隨訪，目前國內(nèi)對出院指導(dǎo)質(zhì)量的評價以電話隨訪為主，可借鑒國外互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)系方式—智能康復(fù)系統(tǒng)，對關(guān)節(jié)置換的康復(fù)鍛煉情況進(jìn)行分析并反饋，也有利于康復(fù)治療師動態(tài)觀察患者院外康復(fù)情況［36］。

3.3 關(guān)注出院準(zhǔn)備的同時關(guān)注家庭支持 家庭支持是患者獲得幫助的主要來源，關(guān)節(jié)置換患者面臨著康復(fù)時間長、社會角色缺如等壓力，非常需要家庭方面的支持。家庭支持除了給患者提供生活照顧，還能提供心理和情感照顧，家庭成員的關(guān)心和精神支持能顯著改善關(guān)節(jié)置換患者的生活質(zhì)量，增強對康復(fù)治療的信心。因此，應(yīng)重視家庭支持，通過護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)家屬重視患者的生理和心理方面的需求，進(jìn)一步完善出院準(zhǔn)備的內(nèi)涵。

4.小結(jié)

出院準(zhǔn)備度影響出院后的過度結(jié)局，與患者的遠(yuǎn)期康復(fù)情況密切相關(guān)。目前，國內(nèi)對關(guān)節(jié)置換患者出院準(zhǔn)備的現(xiàn)狀認(rèn)識已取得一定進(jìn)展，但基于評估工具、臨床實施方式仍較局限，因此進(jìn)一步研究出院準(zhǔn)備度在關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果具有十分重要的意義。開發(fā)出院準(zhǔn)備度專科評估工具，制定適合我國國情的出院準(zhǔn)備度干預(yù)方案及出院前后的管理流程，完善出院準(zhǔn)備的研究和實踐是護(hù)理人員關(guān)注的焦點和研究方向。