陳國(guó)華,指導(dǎo)老師：林創(chuàng)堅(jiān)

(廣東省汕頭市中醫(yī)醫(yī)院,廣東 汕頭515000)

椎動(dòng)脈型頸椎病是頸椎退行性改變?cè)斐勺倒?jié)失穩(wěn),機(jī)械性與動(dòng)力性因素刺激或壓迫椎動(dòng)脈,以致血管狹窄、折曲,造成椎基底動(dòng)脈供血不足,引起頭暈、頭痛等癥狀[1]。中醫(yī)認(rèn)為,本病屬于“眩暈”范疇,因素體虛弱、外感邪氣或勞倦外傷等原因致使肝不養(yǎng)筋、腎不主骨,進(jìn)而導(dǎo)致筋骨失約,筋脈失養(yǎng),氣血運(yùn)行不暢,不通則痛,則見頸部酸痛;腦竅失其濡養(yǎng),則見頭暈頭痛。

林創(chuàng)堅(jiān)教授為廣東省名中醫(yī)、第2批廣東省名中醫(yī)師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師,從事中醫(yī)骨傷科臨床及教研工作30余載,擅長(zhǎng)治療頸肩腰腿痛及骨折。臨床上其主張使用推拿手法治療各類頸椎病,均取得了良好的療效。筆者有幸?guī)煆牧謩?chuàng)堅(jiān)教授,收獲良多?，F(xiàn)系統(tǒng)整理其運(yùn)用推拿手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的臨證經(jīng)驗(yàn),以供同道借鑒。

1 檢查手法

林創(chuàng)堅(jiān)教授非常重視頸部觸診,臨證時(shí)經(jīng)常強(qiáng)調(diào)在詳細(xì)詢問患者病情的基礎(chǔ)上,對(duì)患處進(jìn)行“望、摸、比、對(duì)”,結(jié)合影像學(xué)特點(diǎn),“知其體相,識(shí)其部位”,做到“手摸心會(huì)”,對(duì)患者脊柱形態(tài)有充分的認(rèn)知。林創(chuàng)堅(jiān)教授對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病的檢查手法分為以下3步。

1.1 頸椎總體觸診法 囑患者取坐位,頸部放松,雙臂自然下垂。醫(yī)者立于其身后,以兩手拇指沿棘突兩側(cè)觸診,探索患處脊柱形態(tài),以點(diǎn)按、彈撥、指揉等手法檢查膚溫、肌肉緊張度和痙攣狀態(tài),判斷筋結(jié)、條索狀結(jié)節(jié)、壓痛點(diǎn)等的范圍和深淺,根據(jù)患者頸椎的特異性決定施術(shù)手法、力度及方向等。林創(chuàng)堅(jiān)教授強(qiáng)調(diào),頸椎總體觸診法主要了解頸椎生理曲度及椎體序列有無(wú)異常,椎動(dòng)脈型頸椎病患者?？稍贑1～C2處觸及壓痛點(diǎn)及偏歪錯(cuò)動(dòng)現(xiàn)象。

1.2 頸椎棘突觸診法 囑患者稍低頭,醫(yī)者拇指端觸及頸椎棘突,以體表較易觸及的C2～C7作為頸椎定位標(biāo)準(zhǔn),依次定位頸椎各個(gè)節(jié)段?；瑒?dòng)、觸診C1～C7,注意觀察棘突的凹凸感是否符合生理曲度,棘突是否在人體的正中線上,仔細(xì)詢問患者有無(wú)按壓痛。

1.3 頸椎橫突觸診法 醫(yī)者兩拇指分別置于乳突后下方的C1橫突,依次向下滑動(dòng),觸摸頸椎各個(gè)節(jié)段的橫突,注意觀察是否有壓痛、偏移、不對(duì)稱等異常。林創(chuàng)堅(jiān)教授提出,通過頸椎棘突、橫突的觸診,能在思維中形成頸椎的立體模型。如觸及橫突的偏斜壓痛,很可能是兩側(cè)橫突不對(duì)稱;如觸及橫突一端翹起而另一端前傾,常提示有骨錯(cuò)縫存在。

2 推拿手法

林創(chuàng)堅(jiān)教授采用自創(chuàng)提拉旋轉(zhuǎn)手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病。與傳統(tǒng)手法不同,提拉旋轉(zhuǎn)手法更加注重精準(zhǔn)調(diào)整、安全復(fù)位。具體操作方法分為以下3步。

2.1 頸肩背放松手法 囑患者取俯臥位,雙臂自然下垂,醫(yī)者依次用拿揉法、點(diǎn)按法、推法、撥法、拍法在患者頸部、肩背部進(jìn)行手法操作,著重放松斜方肌、三角肌、肩胛骨上下肌肉群等易有筋結(jié)、條索狀結(jié)節(jié)的部位,再依次點(diǎn)揉風(fēng)池、天柱、大杼、頸百勞、肩井、大椎、天宗等穴位。林創(chuàng)堅(jiān)教授認(rèn)為,應(yīng)對(duì)筋結(jié)、條索狀結(jié)節(jié)等著重松解,對(duì)頸部觸診壓痛點(diǎn)重點(diǎn)行彈撥法以疏通經(jīng)絡(luò),此舉可以充分放松頸肩背部肌肉,是施行調(diào)整手法的基礎(chǔ)。林創(chuàng)堅(jiān)教授強(qiáng)調(diào),氣滯血瘀證患者常見頸痛或頭痛、壓痛點(diǎn)固定不移,松解時(shí)以按法、揉法為主,醫(yī)者力度持續(xù)均勻,著重點(diǎn)按膈俞、合谷以加強(qiáng)行氣活血之功;風(fēng)寒痹阻證患者常起病突然,癥見惡風(fēng)惡寒、遇寒加重等,松解時(shí)以點(diǎn)按法為主,著重點(diǎn)按風(fēng)池、風(fēng)府以加強(qiáng)祛邪之功,醫(yī)者力度大、滲透力強(qiáng),方可起到祛風(fēng)散寒之功;肝腎虧虛證患者常見腰膝酸軟、眼花耳聾等癥狀,該類患者多為老年人,有骨質(zhì)疏松且脊柱穩(wěn)定性差,放松時(shí)應(yīng)以揉法為主,醫(yī)者力度柔和,著重點(diǎn)按肝俞、腎俞以加強(qiáng)補(bǔ)益之功,旨在調(diào)補(bǔ)肝腎,應(yīng)注意避免用力按壓棘突造成骨折。

2.2 提拉旋轉(zhuǎn)調(diào)整手法 囑患者取坐位,保持放松狀態(tài),醫(yī)者站于患者身后,觸摸、檢查、定位后,囑其低頭,醫(yī)者一手拇指抵住需要整復(fù)的棘突,另一手掌輕托患者下頜部輕輕向上提拉旋轉(zhuǎn),頸椎旋轉(zhuǎn)到一定角度時(shí),醫(yī)者即感到明顯的阻力,此時(shí)頸椎旋轉(zhuǎn)的角度和力點(diǎn)集中在需要整復(fù)的棘突部位,再做有控制的快速扳動(dòng)。稍后,抵住患者的棘突與橫突之間,向?qū)?cè)方向做如上操作,以進(jìn)一步調(diào)整該節(jié)段。例如:頸椎體格檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果示C2椎體向右偏,囑患者低頭,醫(yī)者用右手固定其C2椎體棘突,左手掌輕托患者下頜部輕輕向上提拉,向右側(cè)慢慢旋轉(zhuǎn),當(dāng)有阻力時(shí)稍停,隨即用力向右上方做有控制的快速扳動(dòng)。操作時(shí)應(yīng)以右手拇指用力向?qū)?cè)推動(dòng)棘突,才能加強(qiáng)整復(fù)棘突偏歪的效果,而左手推動(dòng)力度較小,主要起到穩(wěn)定和控制頭頸部位的作用;再用右手拇指抵住患者C2椎體右側(cè)橫突與棘突之間,左手輕托其下頜部向左側(cè)慢慢旋轉(zhuǎn),當(dāng)有阻力時(shí)稍停,隨即用勁向左上方做有控制的快速扳動(dòng),同時(shí)右手拇指向左上方推動(dòng)。此時(shí)大多能聽到頸部“彈響聲”或手下有滑動(dòng)感,手法復(fù)位完畢。每周5次,共治療10次。

林創(chuàng)堅(jiān)教授強(qiáng)調(diào),提拉旋轉(zhuǎn)調(diào)整手法取效關(guān)鍵在于力度和角度的把控。椎動(dòng)脈型頸椎病患者常伴有寰樞關(guān)節(jié)半脫位,加之C1～C2關(guān)節(jié)活動(dòng)度較大,因此提拉旋轉(zhuǎn)調(diào)整手法主要調(diào)整C1～C2關(guān)節(jié)。在復(fù)位過程中,醫(yī)者力度要持續(xù)、均勻、輕巧,不可使用暴力和強(qiáng)制操作?；颊叩皖^的角度應(yīng)根據(jù)其頸椎的形態(tài)決定,旋轉(zhuǎn)過程中醫(yī)者兩手定位始終處于同一水平,避免導(dǎo)致患者頸椎錯(cuò)位、脊髓損傷等。另外,醫(yī)者應(yīng)注意查體和影像學(xué)檢查,排除骨結(jié)核、骨腫瘤、骨質(zhì)疏松、脊髓型頸椎病或伴有其他嚴(yán)重全身性疾病后再行手法治療。

2.3 精準(zhǔn)導(dǎo)引法 臨床上有患者反映,椎動(dòng)脈型頸椎病治療后癥狀會(huì)好轉(zhuǎn),但易反復(fù)發(fā)作。林創(chuàng)堅(jiān)教授認(rèn)為,從西醫(yī)角度看,這與頸胸段脊柱穩(wěn)定性不足有關(guān);從中醫(yī)方面認(rèn)識(shí),這與脾腎虛弱有關(guān),脾主肉,腎主骨,脾腎虛弱則易引起肌肉無(wú)力和骨骼不穩(wěn)。因此,在辨證的基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者調(diào)補(bǔ)脾腎,并進(jìn)行科學(xué)的頸部功能鍛煉,增強(qiáng)其肩背部肌肉、韌帶的強(qiáng)度、穩(wěn)定性是治療中非常重要的一環(huán)。經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐,林創(chuàng)堅(jiān)教授總結(jié)出一套“精準(zhǔn)導(dǎo)引法”,包括左顧右盼、頭項(xiàng)相迎、昂首挺胸等步驟,根據(jù)患者的癥狀和脊柱形態(tài)進(jìn)行針對(duì)性的功能鍛煉,指導(dǎo)其每日鍛煉2次,早晚各1次。該導(dǎo)引法可以有效舒緩患者頸部疲勞,緩解軟組織粘連、痙攣狀態(tài),糾正小關(guān)節(jié)錯(cuò)位,從而改善頸椎對(duì)椎動(dòng)脈的壓迫狀態(tài),達(dá)到治病保健的目的。隨訪發(fā)現(xiàn),大多數(shù)患者進(jìn)行精準(zhǔn)導(dǎo)引法治療后,其椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)作頻率明顯降低。

除上述推拿手法操作外,指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活保健也非常重要,如注意頸部保暖、調(diào)整枕頭高度、避免頸部過屈或懸空等。

3 病案舉隅

患者,女,49歲,2018年12月31日因“頸痛伴頭暈、頭痛4個(gè)月余”就診。查體示:脊柱頸段外形稍變直,活動(dòng)度前15°、后10°、左右各5°,雙側(cè)肌肉緊張、壓痛,C3～C6棘突壓痛,轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)(＋),雙側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(-),雙側(cè)霍夫曼征(-),Dix-Hallpike試驗(yàn)(-)。X線片檢查示:頸椎病,以C3～C6椎間隙、椎間孔變窄為主;齒狀突左偏。經(jīng)顱多普勒超聲檢查(TCD)示:左側(cè)大腦中動(dòng)脈痙攣;基底動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈痙攣。診斷:椎動(dòng)脈型頸椎病。給予上述提拉旋轉(zhuǎn)手法配合精準(zhǔn)導(dǎo)引法治療,隔日治療1次,治療10次后癥狀消失。

4 體會(huì)

4.1 重視觸診,明確定位 林創(chuàng)堅(jiān)教授強(qiáng)調(diào),頸椎的解剖學(xué)特點(diǎn)和推拿手法聯(lián)系密切。頸椎活動(dòng)需要頸部的內(nèi)源性結(jié)構(gòu)與外源性結(jié)構(gòu)支持。頸椎生理曲度變直或反弓,椎體、上下關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊、椎間盤、韌帶等內(nèi)源性穩(wěn)定因素就會(huì)發(fā)生改變,造成頸椎內(nèi)源性結(jié)構(gòu)失穩(wěn),進(jìn)而導(dǎo)致外源性結(jié)構(gòu)不平衡,內(nèi)外性結(jié)構(gòu)失衡容易誘發(fā)椎動(dòng)脈型頸椎病。因此,推拿手法操作前必須先進(jìn)行頸部觸診,了解頸椎的結(jié)構(gòu)特點(diǎn),明確要整復(fù)的節(jié)段,做到“心領(lǐng)神會(huì),以心法統(tǒng)技法”,才能達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的。

4.2 四診辨證,精準(zhǔn)整脊 林創(chuàng)堅(jiān)教授認(rèn)為,明確頸椎形態(tài)結(jié)構(gòu)是精準(zhǔn)手法治療的基礎(chǔ),在診斷本病時(shí)中西并舉,將頸部觸診法與影像學(xué)檢查相結(jié)合,將中醫(yī)望聞問切與筋骨肌肉的體格檢查相結(jié)合,可快速、精準(zhǔn)確定病位。根據(jù)患者的性別、年齡、病程、病情嚴(yán)重程度等,予以中醫(yī)辨證分型,制訂個(gè)性化手法治療方案,對(duì)推拿手法的力度、角度、操作時(shí)間給出明確的規(guī)范,可有效避免盲目、隨意操作問題。

4.3 治練結(jié)合,鞏固療效 林創(chuàng)堅(jiān)教授發(fā)現(xiàn),運(yùn)用推拿手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病可改善患者大部分不適癥狀。但本病為慢性病,治療的難點(diǎn)在于改善患者的頸椎形態(tài)、消除致病因素、避免復(fù)發(fā),因此治療后的功法鍛煉與臨床治療同等重要。林創(chuàng)堅(jiān)教授十分重視推拿治療與康復(fù)鍛煉相結(jié)合,認(rèn)為精準(zhǔn)導(dǎo)引法可以增強(qiáng)患者頸椎筋骨肌肉的強(qiáng)度,提高其頸椎的穩(wěn)定性,調(diào)整頸椎功能單位力線的平衡,獲得持久穩(wěn)定的療效。

5 小結(jié)

林創(chuàng)堅(jiān)教授遵循“四診合參,精準(zhǔn)調(diào)整”的診療原則,在詳細(xì)了解病史的基礎(chǔ)上,結(jié)合影像學(xué)和體格檢查結(jié)果,秉承“巧、準(zhǔn)、透、穩(wěn)”的正骨手法特點(diǎn),根據(jù)患者的病理變化進(jìn)行推拿整脊。操作上以脊柱解剖學(xué)、生物力學(xué)和影像學(xué)為基礎(chǔ),通過手法矯正脊柱的形態(tài),改變脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu),緩解頸椎異常形態(tài)對(duì)神經(jīng)和血管的干擾,從而達(dá)到從根本上消除病因的治療目的。