黃 盛,楊乾韜,朱 鑫,張金紅

(1.湖北民族大學(xué),湖北 恩施445000;2.湖北省恩施州中心醫(yī)院,湖北 恩施445000)

糖尿病腎病(diabetic kidney disease,DKD)是長(zhǎng)期的糖代謝紊亂引起的慢性腎臟疾病,是糖尿病較為嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥。持續(xù)性蛋白尿是DKD最典型的表現(xiàn)之一,此外還包括血壓升高、腎小球?yàn)V過率(GFR)下降及心血管相關(guān)事件死亡率增加[1]。DKD是導(dǎo)致終末期腎臟疾病(end-stage renal disease,ESRD)的主要原因,已然是一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問題。對(duì)于DKD的具體治療可分為4個(gè)方面:控制血糖、控制血壓、預(yù)防心血管疾病,以及抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)。RAS阻斷藥物是目前唯一具有最佳證據(jù)支持的治療方法[2]。

《中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》指出DKD早期篩查十分關(guān)鍵,注重新型抗高血糖藥物(如GLP-1受體激動(dòng)劑、DPP-4抑制劑、SGLT2抑制劑)的優(yōu)化降糖治療,強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)與藥物控制的綜合規(guī)范化管理[3]。近年來,在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的DKD治療方案不斷更新,于臨床亦有佳效。本文從中醫(yī)病名、病因病機(jī)、臨床治療方面闡述DKD的中醫(yī)藥研究進(jìn)展。

1 DKD中醫(yī)病名探討

中醫(yī)學(xué)對(duì)DKD的認(rèn)識(shí)最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》,但歷代醫(yī)書中均未見確切的中醫(yī)病名,多根據(jù)消渴出現(xiàn)的并發(fā)癥,如尿濁、水腫、關(guān)格等進(jìn)行記載。唐·王燾《外臺(tái)秘要》引《古今錄驗(yàn)方》云:“渴而飲水不能多,但腿腫腳先瘦小,陰痿弱,數(shù)小便者,此是腎消病也?！弊钤缣岢觥澳I消”概念,DKD的含義與之大致相符?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)DKD的中醫(yī)命名也有不同見解。林蘭教授結(jié)合DKD Mogensen分期,根據(jù)不同臨床表現(xiàn)將DKD早期定義為“虛勞”,中期定義為“水腫”,晚期定義為“關(guān)格”[4]。仝小林等[5]認(rèn)為DKD應(yīng)分為“消癉腎病”與“脾癉腎病”。呂仁和教授據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中相關(guān)論述將糖尿病分為脾癉、消渴、消癉3期,DKD屬于消癉期,將其命名為“消渴病腎病”[6]。

2 DKD中醫(yī)病因病機(jī)

DKD由消渴發(fā)展而來,與消渴有關(guān)?！鹅`樞·五變》中提到“五臟皆柔弱者,善病消癉”,說明先天稟賦不足是消渴發(fā)病的重要因素。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究及社會(huì)發(fā)展變化,有學(xué)者將DKD病因總結(jié)為稟賦缺失、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸過度、失治誤治[7]。由于DKD病程長(zhǎng),其病機(jī)在不同疾病階段有相應(yīng)的發(fā)展規(guī)律,可由氣陰兩虛漸至肝腎陰虛或脾腎陽虛,再至氣血陰陽俱衰,兼有氣滯、血瘀、濕熱、濁毒等邪實(shí)。近年來,眾醫(yī)家以傳承先輩思想為前提,融入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念,創(chuàng)新性地提出了對(duì)DKD的診療卓有建樹的思想理論,豐富了中醫(yī)學(xué)對(duì)DKD的認(rèn)識(shí)。

2.1 微型癥瘕理論 呂仁和教授首次提出腎絡(luò)“微型癥瘕”理論,認(rèn)為DKD的病機(jī)在于消渴遷延不愈,耗傷人體氣陰,痰、瘀、熱等病理產(chǎn)物膠結(jié)于腎臟,形成微型癥瘕,終致腎之體用失司[8]。瘕為氣聚,癥為血積,瘕聚漸至癥積的過程,從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)看,可能是腎小球基底膜增厚和系膜基質(zhì)增生進(jìn)展為結(jié)節(jié)型和彌漫型腎小球硬化的過程。

2.2 毒損腎絡(luò)理論 南征教授認(rèn)為“毒損腎絡(luò)”為DKD發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī),此病機(jī)貫穿DKD病程始終[9]。素體腎虛,消渴經(jīng)久不愈,腎絡(luò)中氣滯、痰凝、瘀血、水濕膠著蘊(yùn)積,逐漸化生毒邪,導(dǎo)致腎臟虛損,腎之體用失職[9]。因此,治療時(shí)以活血化瘀、解毒通絡(luò)為根本原則。

2.3 態(tài)靶因果思想 仝小林教授從傳統(tǒng)中醫(yī)思維出發(fā),參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療理念總結(jié)出“態(tài)靶因果”臨證思想,對(duì)臨床指導(dǎo)DKD的治療起到關(guān)鍵作用[10]。治療時(shí)須整體把握DKD虛實(shí)夾雜之“態(tài)”,虛有氣血陰陽之異,實(shí)有痰濁、水飲、血瘀、濁毒之別,并分析各階段主證及臨床指標(biāo)精確定“靶”,如癥狀以乏力為主,常予以黃芪;以水腫為主,常予以茯苓、澤瀉;尿蛋白高,予以丹參、黃芪、水蛭;血肌酐升高,酌情加入大黃;血脂異常,常用紅曲等。治療須充分了解DKD發(fā)病之“因”,臟腑虛弱是基本條件,腎絡(luò)受損本質(zhì)為腎臟的血流微循環(huán)障礙。預(yù)見DKD發(fā)展最終之“果”,以未病先防、既病防變之觀念,實(shí)現(xiàn)早期治療,延緩發(fā)展進(jìn)程,避免出現(xiàn)ESRD的臨床結(jié)局。

2.4 體質(zhì)辨識(shí) 趙進(jìn)喜教授基于呂仁和腎絡(luò)微型癥瘕論,將中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說滲透其中,認(rèn)為DKD早期階段可表現(xiàn)為瘀血、氣郁、陽盛、濕熱等體質(zhì),中期以痰濕體質(zhì)為主,晚期出現(xiàn)濁毒傷血甚則傷神,多為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)體質(zhì)[11]。DKD多見“少陰體質(zhì)與厥陰體質(zhì)結(jié)合”體質(zhì),核心病機(jī)為氣陰虛兼瘀郁,故治療宜調(diào)補(bǔ)氣陰,兼化瘀行氣。

3 DKD的中醫(yī)藥治療方法

3.1 經(jīng)方辨證新用 倪青教授主張DKD分期分型論治,認(rèn)為DKD早期屬脾氣虛、氣陰兩虛之證,宜用生脈散合七味白術(shù)散加減;中期以腎氣虛為主,肝腎陰虛者可選一貫煎、六味地黃丸;脾腎陽虛者予以實(shí)脾飲、濟(jì)生腎氣丸合真武湯等;后期為腎陽虛、陰陽俱虛之證,常用金匱腎氣丸加減[12]。曠惠桃教授認(rèn)為糖尿病腎病早期屬氣陰兩虛、燥熱夾瘀證,宜使用知柏地黃湯加減;中期屬肝腎陰虛證,施以六味地黃丸合一貫煎加減。脾腎氣虛者,用金匱腎氣丸加減;腎衰竭期陰陽兩虛證者,治以溫陽益氣、滋陰利水[13]。張景祖等[14]運(yùn)用金匱腎氣丸加減治療陰陽兩虛型DKD患者,可明顯改善腎功能及降低血糖。

3.2 自擬經(jīng)驗(yàn)方 張寧教授認(rèn)為,氣虛、血瘀貫穿DKD始終,治法當(dāng)以補(bǔ)腎、活血為宗,總結(jié)出益氣養(yǎng)陰活血方,由太子參、麥冬、生地黃、山萸肉、當(dāng)歸、茯苓、澤瀉、丹參、黃芪、杜仲等組成,不僅能降低尿白蛋白排泄率(UAER)、緩解癥狀,在改善精神狀態(tài)層面亦有顯著療效[15]。梁曉春治療DKD腎功能不全時(shí)重視調(diào)補(bǔ)脾腎,強(qiáng)調(diào)在病程早期即予以活血泄?jié)崴?自擬補(bǔ)益脾腎、活血泄?jié)岱?由墨旱蓮、女貞子、黃芪、茯苓、澤瀉、倒扣草、土茯苓、土大黃等16味藥組成,能較好延緩病情的進(jìn)展[16]。張建平教授認(rèn)為早期DKD出現(xiàn)尿微量蛋白為腎之精微流失,故治療從風(fēng)竄腎絡(luò)、氣虛失攝入手,提倡靈活運(yùn)用蟲類藥,如白僵蠶、蟬蛻、地龍、烏梢蛇等,并自擬搜風(fēng)攝白湯治療早期DKD患者,療效頗佳[17]。

3.3 中成藥 邢建月等[18]運(yùn)用二參益氣補(bǔ)腎膠囊治療氣陰兩虛兼血瘀證DKD患者,結(jié)果提示二參益氣補(bǔ)腎膠囊不僅能降低患者尿微量白蛋白,還能保護(hù)腎功能。黃雅蘭等[19]運(yùn)用百令膠囊聯(lián)合RAAS阻斷劑治療早期DKD,結(jié)果顯示該方能有效降低患者24 h尿蛋白排泄率、24 h尿微量白蛋白、血肌酐,為早期DKD患者提供了更佳的治療選擇。劉紅利等[20]基于“運(yùn)脾津、通脾絡(luò)”治療思想,應(yīng)用津力達(dá)顆粒(含人參、麥冬、蒼術(shù)、苦參、黃精等成分)加通心絡(luò)膠囊(由人參、赤芍、水蛭、蟬蛻、降香等組成)治療DKDⅢ期患者,結(jié)果提示該方能有效改善胰島素抵抗,明顯降低血糖、血脂。

3.4 中醫(yī)外治法 針灸可通過對(duì)穴位進(jìn)行針刺或艾灸等操作,激活人體免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng),達(dá)到防治疾病的目的。研究表明,DKDⅡ期、Ⅲ期為針灸治療的最佳介入時(shí)期,選取穴位多集中在足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng),同時(shí)應(yīng)注意辨病與辨證相結(jié)合,進(jìn)行配伍選穴[21-22]。胡靜等[23]觀察益腎活血泄?jié)岱铰?lián)合陸氏針灸治療DKDⅢ期患者的臨床療效,使用穴位處方第1組為肝俞、脾俞、三焦俞、腎俞,第2組為腹哀、腹結(jié)、關(guān)元、章門、足三里,結(jié)果顯示患者尿蛋白及各項(xiàng)生化指標(biāo)下降效果明顯。中醫(yī)將尿素、肌酐等代謝產(chǎn)物歸為“濁毒”范疇,而中藥灌腸法即是將湯劑注入結(jié)直腸,利用腸黏膜的通透性促進(jìn)體內(nèi)濁毒隨腸道分泌液排出體外的治療方法。王紅軍等[24]利用結(jié)腸透析聯(lián)合中藥保留灌腸,治療DKDⅣ期患者,中藥取生大黃、蒲公英、赤芍、澤瀉、煅牡蠣、青黛、枳殼等,結(jié)果提示觀察組(結(jié)腸透析聯(lián)合中藥灌腸)治療總有效率為93.1%,24 h尿蛋白定量、血肌酐及尿素氮下降水平均優(yōu)于對(duì)照組(單用結(jié)腸透析)。此外,亦有醫(yī)家運(yùn)用穴位貼敷、中藥足浴等方法輔助治療DKD。與口服藥物相比,外治法操作簡(jiǎn)便易實(shí)施,能緩解肝腎代謝負(fù)荷,且無明顯不良反應(yīng),較好地彌補(bǔ)了內(nèi)治法的不足。

4 小結(jié)

DKD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,西醫(yī)治療如降糖、降壓、調(diào)脂等,對(duì)延緩疾病進(jìn)展有益,但仍有部分患者難逃ESRD的最終結(jié)局。近年來中醫(yī)學(xué)者通過對(duì)DKD病名、病機(jī)理論、臨床治療進(jìn)行了深刻研究,豐富了中醫(yī)學(xué)關(guān)于DKD的認(rèn)識(shí)。臨床方面,中藥治療DKD可有效改善患者癥狀及生化指標(biāo),且中藥不良反應(yīng)較小,對(duì)于延緩腎功能進(jìn)展大有裨益。此外,中醫(yī)藥治療具有辨證論治、病證結(jié)合的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),更加突出個(gè)體化。但同時(shí)應(yīng)當(dāng)正視不足,目前DKD的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)與療效評(píng)定指標(biāo)尚未統(tǒng)一,許多臨床研究樣本量小,證據(jù)級(jí)別較低。在今后的科研工作中,應(yīng)對(duì)中藥作用靶點(diǎn)和機(jī)制進(jìn)行深入研究,為中醫(yī)防治DKD提供更為可靠的依據(jù),從而更好地服務(wù)于廣大患者群體。