白玉萍 Maswikiti Ewetse Paul 齊文博 劉 樂(lè) 劉 乾

尹振宇2 李曉梅2 陳 昊3,4

流行病學(xué)及臨床、病理

通過(guò)病毒序列比較分析，推測(cè)新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）的自然宿主可能是蝙蝠等野生動(dòng)物。在蝙蝠感染人類的過(guò)程中，也可能存在未知的中間宿主媒介[1]。研究表明穿山甲可能為新型冠狀病毒的潛在中間宿主，從穿山甲分離的β 冠狀病毒與目前感染人的毒株序列相似度高達(dá)99%[2]。SARSCoV-2 屬于β 屬的新型冠狀病毒，其遺傳特征不同于SARS 相關(guān)冠狀病毒（SARS-related coronavirus SARS-CoV）和中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERSrelated coronavirus，MERSr-CoV）。目前研 究表明其基因與蝙蝠樣SARSr 冠狀病毒（bat-SLCoVZC45）具有85%以上同源性[3]。

COVID-19 具有較強(qiáng)的傳播力，人群普遍易感，呼吸道飛沫和接觸傳播為主，潛伏期通常3 ～7 天，一般不超過(guò)14 天，最長(zhǎng)可達(dá)24 天?；颊咄ǔＳ辛餍胁W(xué)接觸史，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、干咳，少數(shù)病例可以出現(xiàn)腹瀉等非特異性胃腸道癥狀。嚴(yán)重者甚至可引起急性呼吸窘迫綜合征和敗血癥。多數(shù)患者預(yù)后良好，老年或有慢性基礎(chǔ)疾病的患者預(yù)后較差。

王福生院士團(tuán)隊(duì)研究報(bào)道COVID-19 死亡患者病理解剖后組織病理特征與SARS 的病理特征非常相似。其中與影像相關(guān)的病理改變主要是間質(zhì)增厚、水腫，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡實(shí)變、出血、水腫及透明膜形成。一般認(rèn)為本病的早期以間質(zhì)浸潤(rùn)為主，病變進(jìn)展后肺內(nèi)開始出現(xiàn)實(shí)變。患者發(fā)展到后期，可發(fā)生ARDS，基本病理改變是肺水腫，水腫液含有較多大分子蛋白質(zhì)成分，此外還可見透明膜等[4]。Tian 等[5]人回顧性發(fā)現(xiàn)2 名因肺癌接受肺葉切除的患者在手術(shù)時(shí)合并COVID-19。病理檢查顯示除腫瘤外其他肺部表現(xiàn)出水腫，蛋白質(zhì)滲出，僅有少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，局灶性多核巨細(xì)胞形成。透明膜不明顯。因2 名患者在手術(shù)時(shí)都沒(méi)有表現(xiàn)出肺炎的癥狀，故認(rèn)為這些變化可能代表COVID-19 肺部病理學(xué)的早期階段。

COVID-19 CT 表現(xiàn)

1．首診CT 表現(xiàn)

1．1 常見典型表現(xiàn)：雙肺多發(fā)外周胸膜下分布磨玻璃影（ground-glass opacities， GGO）是最早期也是最常見典型CT 表現(xiàn)，且好發(fā)于下葉和背段[6]。GGO 常表現(xiàn)為多發(fā)單純GGO 或混合GGO，可伴增粗血管穿行征、空氣支氣管征、有細(xì)網(wǎng)格征或鋪路石征[7]；既往SARS 影像報(bào)道常見表現(xiàn)與本病相似[8]。GGO 病理提示肺間質(zhì)浸潤(rùn)為主，或肺泡受累但未達(dá)到完全實(shí)變。細(xì)網(wǎng)格征病理提示小葉內(nèi)間隔浸潤(rùn)增厚；鋪路石征病理提示小葉內(nèi)間隔及小葉間隔同時(shí)受累增厚；增粗血管穿行征病理提示早期炎癥反應(yīng)，由于炎癥刺激血管擴(kuò)張并使通透性增加[9]。病灶外周性分布為主可能與病毒早期主要累及終末細(xì)支氣管和呼吸細(xì)支氣管周圍的肺間質(zhì)，特別是以免疫細(xì)胞集中的胸膜下及鄰近雙側(cè)小葉間隔為主，進(jìn)一步累及整個(gè)肺小葉以及彌漫性肺泡損傷等病理機(jī)制有關(guān)[10]。

1．2 少見不典型表現(xiàn)：①首次CT 表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)肺葉多發(fā)實(shí)變影，進(jìn)展期病灶范圍增大，影像進(jìn)展時(shí)間較以GGO 為首次CT 表現(xiàn)患者短，一般為2 ～3 天[11]。影像病理推測(cè)可能是患者感染病毒量較多，免疫力較低，感染后首先一發(fā)病就引起肺泡損傷而明顯滲出且進(jìn)展迅速。②首次CT 表現(xiàn)為單發(fā)局限性GGO，常見于有流行病學(xué)史或家庭聚集史但無(wú)臨床癥狀患者作為篩查對(duì)象進(jìn)行CT 檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，然后核酸檢測(cè)陽(yáng)性確診，屬于病變的超早期表現(xiàn)。故認(rèn)識(shí)這一不典型CT 表現(xiàn)對(duì)疑似病例篩查有一定價(jià)值[12]。③部分患者早期可見支氣管血管束增粗伴周圍走行GGO，病理提示病變并不選擇從小葉核心靶器官向胸膜下及雙側(cè)小葉間隔浸潤(rùn)，而是選擇向支氣管血管束周圍中軸間質(zhì)浸潤(rùn)[13]。

2．治療過(guò)程中CT 演變特征

大部分病例治療過(guò)程中進(jìn)展期表現(xiàn)為病灶體積增大、數(shù)量增多、密度增加、范圍增大；吸收過(guò)程表現(xiàn)為體積變小，數(shù)量減少、密度變淡、范圍縮小[14]。病灶演變過(guò)程中形態(tài)常呈小結(jié)節(jié)樣（類圓形）-小斑片狀（小葉性）-大斑片狀（小葉融合性）發(fā)展，類圓形小結(jié)節(jié)樣提示微小的病毒經(jīng)呼吸道最先進(jìn)入小葉核心區(qū)形成靶戰(zhàn)場(chǎng)，隨后向小葉核心周圍擴(kuò)散占據(jù)整個(gè)肺小葉形成小葉性小斑片狀，病變進(jìn)一步擴(kuò)散至周圍多個(gè)小葉并融合呈大斑片狀。部分患者進(jìn)展期病灶可以逐漸融合累及雙肺多個(gè)肺葉及肺段呈“反蝶翼征”即肺外圍或胸膜下大片狀實(shí)變[15]。部分患者進(jìn)展期可見到“暈征”或轉(zhuǎn)歸期可見“反暈征”，其中暈征即中心高密度結(jié)節(jié)周邊模糊GGO，提示病變?cè)缙谝孕∪~核心為靶器官，進(jìn)而呈“煙花樣”向周圍間質(zhì)浸潤(rùn)；反暈征即中心GGO 周圍高密度影圍繞，提示轉(zhuǎn)歸期病灶修復(fù)以周緣為主形成高密度的周圍實(shí)質(zhì)帶。胸腔積液、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大少見，但合并有基礎(chǔ)疾病病情進(jìn)展迅速時(shí)可以出現(xiàn)。Pan 等[16]對(duì)24 例確診患者CT 影像資料分析發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展期（發(fā)病后9 ～13天）較早期（發(fā)病后0 ～3 天）病灶范圍增大；高峰期（發(fā)病后9 ～13 天）和吸收期（發(fā)病后≥14 天）對(duì)比進(jìn)展期表現(xiàn)為雙下肺GGO 范圍增大，密度增高甚至實(shí)變，出現(xiàn)新發(fā)GGO；此外發(fā)現(xiàn)病灶范圍增大的峰值時(shí)間約為10 天，此后病變穩(wěn)定或吸收。此外提出吸收期雙肺實(shí)變影轉(zhuǎn)變?yōu)镚GO 但不伴鋪路石征可以作為評(píng)估病情恢復(fù)的重要征象。先前研究報(bào)道大部分SARS 病變進(jìn)展時(shí)間為6 ～12 天，且表現(xiàn)為單發(fā)或GGO 進(jìn)展為多灶實(shí)變影，兩者具有相似性[8]。我們回顧SARS 相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果顯示網(wǎng)格影可以存在長(zhǎng)達(dá)數(shù)周到數(shù)月，一般發(fā)病第2 周出現(xiàn)，第4 周達(dá)高峰，隨后逐漸消退[17]。伴有持續(xù)呼吸道癥狀患者中大概1/3 會(huì)殘留纖維條索影，牽拉性支氣管擴(kuò)張，但很少有蜂窩狀纖維化[18]。

3．CT 影像與臨床嚴(yán)重程度及預(yù)后轉(zhuǎn)歸

CT 影像與臨床嚴(yán)重程度及預(yù)后轉(zhuǎn)歸有一定相關(guān)性，但這方面的報(bào)道相對(duì)較少。最早有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)COVID-19 重癥組患者首次CT 出現(xiàn)實(shí)變影概率高于非重癥組患者[19]。隨后一項(xiàng)多中心研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)重癥組實(shí)變影較非重癥組多，此外還發(fā)現(xiàn)重癥組較非重癥組更容易出現(xiàn)結(jié)構(gòu)扭曲、牽拉性擴(kuò)張、胸腔積液，病變分布更加彌漫[20]。此外危重癥患者，病程進(jìn)展迅速，短期發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，可以出現(xiàn)雙肺彌漫不均勻?qū)嵶?，呈“白肺”樣改變，其病理機(jī)制可能為大量淋巴細(xì)胞和增生的纖維組織形成細(xì)胞團(tuán)栓，堵塞小氣道和氣腔，引起通氣障礙，導(dǎo)致呼吸窘迫綜合征[21]。還有少部分重癥患者可以見到小葉間隔和雙側(cè)胸膜增厚伴少量胸腔積液[22]。先前關(guān)于SARS 相關(guān)研究結(jié)果顯示首次CT 表現(xiàn)為雙肺融合彌漫GGO，累及雙肺4 個(gè)或4 個(gè)以上肺葉以上，并在發(fā)病12 天后進(jìn)展為實(shí)變影，往往預(yù)后不好[23]。

核酸檢測(cè)及CT 檢查不匹配現(xiàn)象

多項(xiàng)研究表明患者首次CT 檢查結(jié)果與核酸檢測(cè)結(jié)果存在不匹配現(xiàn)象即CT（+）而核酸（-），或CT（-）而核酸（+），對(duì)于不匹配病例CT 檢查陽(yáng)性者均表現(xiàn)為胸膜下GGO，故對(duì)于首次CT 檢查典型者，即使無(wú)癥狀或核酸檢測(cè)陰性也應(yīng)該高度重視，有必要進(jìn)行多次核酸檢測(cè)。Fang 等對(duì)首次CT 與首次核酸在診斷COVID-2019 肺炎價(jià)值上進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果顯示首次CT 與首次核酸診斷準(zhǔn)確率分別為98%、71%[24]。Xie 等[25]研究發(fā)現(xiàn)CT（+）聯(lián)合核酸（+）診斷準(zhǔn)確率為92．8%。首次CT 陰性可能由于病毒局限在上呼吸道，并且被免疫細(xì)胞嚴(yán)密監(jiān)視，沒(méi)有導(dǎo)致肺間質(zhì)或肺實(shí)質(zhì)損傷，未引起肺內(nèi)浸潤(rùn)滲出性病灶。首次核酸檢查陰性可能是由于病毒載量太少不容易檢查出來(lái)或者可能是檢查結(jié)果呈假陰性；還有可能是目前核酸檢測(cè)都是鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物核酸檢測(cè)，如果病毒最初通過(guò)肺部的毛細(xì)血管經(jīng)過(guò)血液循環(huán)到達(dá)肺間質(zhì)，首次核酸檢測(cè)表現(xiàn)陰性，隨著病毒從肺間質(zhì)向肺泡、各級(jí)支氣管逆向擴(kuò)散，核酸復(fù)查可以表現(xiàn)陽(yáng)性。

總結(jié)及展望

正確識(shí)別COVID-19 早期CT 表現(xiàn)及其動(dòng)態(tài)演變特征，了解CT 影像與患者臨床嚴(yán)重程度及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，可為臨床早期診斷、及時(shí)評(píng)估病情、準(zhǔn)確判定預(yù)后情況提供更加準(zhǔn)確的影像證據(jù)。同時(shí)了解CT 及核酸不匹配現(xiàn)象的存在，為加強(qiáng)此類患者的管理、控制疫情的播散提供了重要的信息。截至目前，對(duì)于CT 影像表現(xiàn)能否預(yù)測(cè)炎癥因子風(fēng)暴綜合征及人工智能（AI）在COVID-19 早期、快速、精準(zhǔn)診斷中的價(jià)值未見報(bào)道均有待研究探討，這也將是COVID-19 影像下一步研究的重點(diǎn)。