陳德智，張瑞雪，何凌霄，梁燕

四川大學(xué)華西醫(yī)院/華西護理學(xué)院，四川成都市 610041

帕金森病是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病之一，也是老年人的常見病和多發(fā)病，帕金森病流行率和發(fā)病率為0.2/萬和79.7/萬[1]。帕金森病患者病程可達10～20 年甚至更長時間，臨床表現(xiàn)主要包括靜止性震顫、肌強直和運動遲緩等運動癥狀[2]，以及自主神經(jīng)功能異常、認(rèn)知障礙和情緒障礙等非運動癥狀[3-4]；患者存在多種不同程度功能障礙，嚴(yán)重影響日常生活能力和生活質(zhì)量[5]。

帕金森病主要治療手段包括藥物治療、康復(fù)和運動療法，以及手術(shù)治療等[6]。運動療法可貫穿整個帕金森病發(fā)展始終，能有效改善患者的運動癥狀和自我管理能力，改善生活質(zhì)量[7-8]。應(yīng)鼓勵早期帕金森病患者參加體育運動[5]，改善運動功能[9]；中期患者進行運動訓(xùn)練可以提高活動能力，預(yù)防跌倒[5]。適用于帕金森病患者的運動療法種類繁多，包括各種常規(guī)鍛煉、專項體育訓(xùn)練、運動輔助提示技術(shù)等。

舞蹈療法作為一種運動療法，簡單易行，可操作性強，具有娛樂性，逐漸應(yīng)用于帕金森病患者的康復(fù)中。早期患者可作為運動鍛煉改善體能，推遲活動受限發(fā)生[5,9]；中期患者可在專業(yè)治療師指導(dǎo)下作為運動訓(xùn)練，提高活動能力[10-11]。運動障礙協(xié)會帕金森病患者物理治療循證建議提出[12]，帕金森病患者有效的物理治療包括通過提示策略改善步態(tài)，通過認(rèn)知運動策略改善轉(zhuǎn)移能力，通過鍛煉改善平衡功能，通過關(guān)節(jié)活動和鍛煉肌力提高體能四個方面。舞蹈療法為集音樂提示、平衡鍛煉、復(fù)雜性和節(jié)律性為一體的有氧運動[13]，能較好滿足帕金森病患者康復(fù)鍛煉要求，使患者獲得多方面受益。

1 潛在作用機制

舞蹈是一項多維度活動，自然結(jié)合音樂、提示技術(shù)、運動學(xué)習(xí)、平衡運動和身體活動，同時注重合作伙伴與團體之間的互動和享受[13]，帕金森病患者可從中受益。

1.1 促進神經(jīng)重塑，改善神經(jīng)調(diào)控

成人進行運動鍛煉可通過神經(jīng)組織動態(tài)適應(yīng)性重塑大腦功能[14]。定期有氧運動可促進內(nèi)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子釋放，促進突觸重塑，改善認(rèn)知、學(xué)習(xí)和記憶[15]。舞蹈療法能促進神經(jīng)元軸突進行性再生，使樹突形成新突觸，建立新的神經(jīng)連接，激活或形成新的神經(jīng)通路，加強大腦對肢體的調(diào)控作用，提高關(guān)節(jié)靈活性，改善運動障礙[16]。

1.2 刺激基底核，使患者完成復(fù)雜動作

Aidin 等[17]發(fā)現(xiàn)，帕金森病患者基底核病變可能與患者內(nèi)部節(jié)律性降低有關(guān)，導(dǎo)致患者運動啟動、運動節(jié)律控制存在障礙。采用正電子成像對探戈舞者進行掃描發(fā)現(xiàn)，舞蹈時，基底節(jié)活動增加，尤其是核殼部分[18]。提示舞蹈可對帕金森病患者基底核造成良性刺激，使帕金森病患者完成相對復(fù)雜動作。

另一方面，舞蹈是通常根據(jù)音樂進行的一系列編排好的動作程序[19]，音樂旋律與舞蹈動作呈現(xiàn)高度關(guān)聯(lián)性。因而舞蹈可作為一種聽覺提示，使帕金森病患者在音樂提示下完成一系列有計劃、復(fù)雜、節(jié)律性動作。

1.3 通過提示和訓(xùn)練改善轉(zhuǎn)移和平衡

舞蹈療法包含可預(yù)測、有計劃的復(fù)雜肢體動作，使參與者能全身心投入學(xué)習(xí)中，從而更好控制和協(xié)調(diào)軀干動作[19]。此外，舞蹈中存在大量前進、后退、側(cè)身、旋轉(zhuǎn)、跳躍等動作，以及單腿支撐、前屈或后仰的立姿，雙人舞還需要對舞伴的動作做出及時反應(yīng)，持續(xù)保持身體平衡[10]，強調(diào)對軀體穩(wěn)定性訓(xùn)練，從而改善帕金森病患者的平衡[11]。研究顯示[20]，參與舞蹈治療15周后，老年人行走平衡和站立平衡顯著改善。

1.4 對心理、社會因素的正性影響

舞蹈是一項社交性強的活動，為非語言交流和自我提升提供機會[21-22]。參與舞蹈班的群體活動、與舞伴共舞，都是社會交往互動的良好補充[17]。因此舞蹈不僅只是運動療法，還能促進帕金森病患者社交互動，改善人際關(guān)系和社會支持。美國舞蹈治療協(xié)會認(rèn)為[23]，舞蹈療法能促進情感、認(rèn)知、身體和社會融合，有助于帕金森病患者融入群體，改善人際關(guān)系，使患者不與社會脫離。

2 舞蹈種類

2.1 探戈

探戈是目前研究最多的舞蹈類活動。探戈通常是雙人舞蹈，伴奏音樂為頓挫感強烈的斷奏式演奏；舞蹈中涉及頻繁的運動啟動和停止、多方向快速運動、反復(fù)變換的速度和節(jié)奏，對足部的定位、全身協(xié)調(diào)、運動路徑等都有要求，這可能是改善帕金森病患者活動性和平衡功能的基礎(chǔ)[24]。探戈還能促進帕金森病患者學(xué)習(xí)人物、場所和物體間的協(xié)調(diào)關(guān)系，改善患者空間認(rèn)知能力[23]。此外，探戈的舞蹈過程中，患者需要與同伴靠近，身體相互接觸，在帕金森病患者可能出現(xiàn)步態(tài)或重心不穩(wěn)時，同伴可及時提供支持。

2.2 交誼舞

交誼舞通常指芭蕾中的社交舞，包括狐步舞、華爾茲、波爾卡等類型，屬于雙人舞蹈，相對而言其動作較探戈更有規(guī)律，步驟模式較為嚴(yán)格，方向和節(jié)奏變化較少。有研究比較探戈和交誼舞對帕金森病患者的效果[25]，發(fā)現(xiàn)兩者都可改善患者的平衡和活動，但探戈對凍結(jié)步態(tài)的改善更為明顯。

2.3 其他

帕金森病患者常采用的主要舞蹈形式還包括芭蕾、愛爾蘭舞、尊巴、傳統(tǒng)希臘舞等[26]。

3 臨床效果

3.1 改善運動與平衡功能

舞蹈療法能增強帕金森病患者的協(xié)調(diào)性，增強肌肉的放松能力[27]，改善凍結(jié)步態(tài)，改善平衡功能并防止跌倒[23]。一項Meta分析顯示[13]，舞蹈療法能改善運動癥狀、平衡功能，提高生活質(zhì)量。

3.2 減少跌倒發(fā)生和跌倒恐懼

Hackney 等[24]對社區(qū)老年人和帕金森病患者進行舞蹈訓(xùn)練12 周，干預(yù)前、干預(yù)中和干預(yù)后，老年人跌倒發(fā)生率持續(xù)下降；帕金森病患者干預(yù)中和干預(yù)后跌倒發(fā)生均下降，但以干預(yù)中跌倒發(fā)生最少。研究發(fā)現(xiàn)，進行舞蹈治療的帕金森病患者，國際版跌倒效應(yīng)量表評分增加，對跌倒的恐懼減輕，可更好投入日常生活活動中[28]。

3.3 改善心理-社會狀態(tài)

舞蹈療法是帕金森病患者社交活動的良好補充[29]，對患者的情緒有積極影響，可減輕患者的抑郁和情感淡漠狀態(tài)，改善患者神經(jīng)心理狀態(tài)[30]；質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)[21-22]，帕金森病患者在舞蹈治療中能獲得自我認(rèn)同，在支持性環(huán)境中表達自己，對患者社會化有積極影響，減少患者孤立和隔離的行為，促進交流，提高生活質(zhì)量。Rocha 等[22]對18 位舞蹈療法團體成員，如舞蹈療法師、理療師、音樂治療師、作業(yè)治療師、患者與照護者的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，所有被調(diào)查者一致認(rèn)為，舞蹈療法不僅有運動獲益，還能幫助帕金森病患者社交并減輕抑郁和焦慮。帕金森病患者可通過舞蹈療法改善認(rèn)知功能、精神狀態(tài)和情緒狀況，增強社會適應(yīng)能力和自信心，從而提高生活質(zhì)量[27]。

4 應(yīng)用方法

4.1 組織管理

在國外，已有專門組織機構(gòu)對帕金森病患者的舞蹈療法進行評估和管理。美國紐約布魯克林帕金森病組織和馬克莫里斯舞團于2001 年共同創(chuàng)建“舞動帕金森病”項目[11,31]。目前，“舞動帕金森病”項目已經(jīng)被推廣到多個國家，如加拿大、澳大利亞、英國和荷蘭，并建立官方網(wǎng)頁，提供資源共享等服務(wù)。此類項目往往由帕金森病相關(guān)組織和舞蹈協(xié)會協(xié)作進行，英國國家芭蕾舞隊、澳大利亞昆士蘭芭蕾舞團、德國弗萊堡劇院和荷蘭舞劇院均參與該項目[32-34]。2017 年，美國馬克莫里斯舞團在中國推出“舞動帕金森病”導(dǎo)師培訓(xùn)項目，先后在上海、北京進行3 次面向全國的培訓(xùn)，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院成為首個合作試點醫(yī)院。該項目已在中山醫(yī)院和北京協(xié)和醫(yī)院設(shè)立教學(xué)和實踐基地，培養(yǎng)對帕金森病進行舞蹈治療的專門人才。

美國“舞動帕金森病”項目管理較為規(guī)范，舞動治療師培訓(xùn)經(jīng)美國舞蹈治療協(xié)會認(rèn)可的職業(yè)認(rèn)證課程之一，通常需要系統(tǒng)培訓(xùn)2～3 年，督導(dǎo)實習(xí)700 h 以上；可在醫(yī)院、社區(qū)和各類私人診所工作，為患者提供服務(wù)。中國尚缺乏相應(yīng)的本土舞蹈治療師資格認(rèn)證，對患者的舞蹈訓(xùn)練往往由舞蹈教師或受過舞蹈訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員進行，尚需進一步培訓(xùn)專業(yè)人員，并整合社區(qū)、政府和患者家庭資源[35]。

4.2 患者選擇

舞蹈訓(xùn)練要考慮帕金森病患者的分期。目前已發(fā)表的相關(guān)研究中，患者主要為Hoehn-Yahr 分級為I～Ⅲ級的患者，而Ⅳ～V級患者運動功能障礙程度更重，甚至僅能坐輪椅和臥床，在未確保安全的情況下不建議進行舞蹈療法[36]。此外，由于帕金森病患者年齡、性別、病程等存在差異，舞蹈療法的訓(xùn)練強度和時間不同，需要針對患者進行個體化評估和管理。

4.3 舞蹈類型和參數(shù)選擇

目前帕金森病患者常選用探戈、交誼舞、愛爾蘭舞、芭蕾等，舞蹈形式可選擇單人舞或雙人舞。雙人舞因有伴侶合作，可降低跌倒、受傷的風(fēng)險，增強患者安全感。

探戈作為雙人舞蹈能更好將運動和認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合；在與舞伴合作的過程中，患者可以從外界環(huán)境、音樂和舞伴的動作中獲得相應(yīng)的運動提示，也能更好改善認(rèn)知功能[37]。

多數(shù)研究設(shè)定的舞蹈訓(xùn)練頻率是每次90 min，每周1次[38-40]，或每次60 min，每周2 次[41-43]，也有頻率更高的，如每次90 min，每周2次[24,44]；干預(yù)持續(xù)時間通常10～13周，也有短期如3 周[45]，或長達2 年[42]的持續(xù)舞蹈干預(yù)。無論短期或是持續(xù)時間較長的舞蹈訓(xùn)練，均對帕金森病患者的步態(tài)、平衡等有明確改善。

目前較少有研究對帕金森病患者舞蹈運動強度做出專門界定。通常舞蹈被認(rèn)為是輕-中強度運動，代謝當(dāng)量約3～6[45]；能否耐受舞蹈，取決于患者自身狀況、心肺功能等。如何個體化制定舞蹈的強度，仍需進一步進行研究。

4.4 音樂選擇

舞蹈中的音樂可以作為一種外部提示信號，提醒患者何時停止、何時開始動作；音樂的節(jié)奏還有助于幫助患者控制平衡。同時使用多種類型感覺信息(如聽覺和本體感覺)被認(rèn)為是帕金森病患者進行平衡控制的關(guān)鍵[13]。

清晰和強烈的節(jié)奏能幫助帕金森病患者更輕松、專注地活動和控制凍結(jié)步態(tài)；根據(jù)帕金森病患者的喜好選擇音樂，有助于患者鞏固和記憶舞步，提高舞蹈療法中情感、生理和社會獲益；而音樂中同種語言歌詞會分散帕金森病患者注意力，不利于舞蹈療法[22]。在音樂選擇時，要避免選擇帶歌詞的音樂。

4.5 患者安全和訓(xùn)練需求

舞蹈訓(xùn)練的前提條件是保證患者安全，因而對場地、患者著裝、陪同人員等方面均有要求。由于帕金森病患者多存在凍結(jié)步態(tài)，在起步、轉(zhuǎn)身或回避障礙物時，特別容易發(fā)生跌倒，因此場地安全性至關(guān)重要。在沒有障礙物的開放空間(如舞蹈工作室)進行舞蹈療法，可降低帕金森病患者因碰撞或地面不平整而發(fā)生跌倒的風(fēng)險和跌倒后的潛在風(fēng)險[31,46]。故應(yīng)選擇寬敞、沒有障礙物的區(qū)域，地面平整、防滑，并保持干燥，確保環(huán)境燈光明亮，具體如社區(qū)中心、康復(fù)中心、中老年活動中心、舞蹈工作室等，以減少可能的傷害。

帕金森病患者和同伴應(yīng)選擇柔軟、透氣、沒有拉鏈或金屬物的服裝，使患者在訓(xùn)練時感覺柔軟舒適，便于散熱，避免不必要的身體傷害；準(zhǔn)備保暖衣物，以便在溫度變化時保暖。應(yīng)選擇防滑、沒有鞋帶、柔軟、透氣、包頭的舞鞋或運動鞋，既便于患者進行舞蹈訓(xùn)練，又能保證安全。

舞蹈具有藝術(shù)性，要求舞者精確地記憶舞步，某些舞步或動作可能會讓一些帕金森病患者感到不適和難以完成[30]，如后退步可能較其他類型舞步更易帶來跌倒[47]；訓(xùn)練者應(yīng)簡化復(fù)雜動作，創(chuàng)作簡單易學(xué)的舞蹈動作，在訓(xùn)練時循序漸進，便于帕金森病患者完成并堅持。

舞蹈療法應(yīng)至少包括熱身活動、舞蹈療法和放松活動三部分，確?；颊甙踩?。熱身活動包括相對緩慢的溫和鍛煉，增加身體各個部分活動、姿勢協(xié)調(diào)和呼吸[22]，預(yù)防肌肉拉傷。訓(xùn)練時，要有患者家屬陪同和守護。

4.6 心理護理

在進行舞蹈療法時，要注意做好患者心理護理。傾聽患者的內(nèi)心想法，特別是多疑、敏感者，更可能因害怕跌倒而不能順利執(zhí)行舞蹈療法，需要進行一對一溝通；此外，通過整合家人、醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)團體等多方面社會支持，可進一步提高患者依從性，保障舞蹈療法順利進行。

5 小結(jié)

對帕金森病患者來說，舞蹈療法不僅僅是一種治療工具，還能讓患者像舞者那樣發(fā)展自己的身體技能，建立內(nèi)容豐富、人際互動的生活方式。

國外，帕金森病舞蹈療法開始早，發(fā)展快，研究多，而國內(nèi)舞蹈療法的進步相對緩慢、研究少。近年來，國外大量研究致力于調(diào)查針對帕金森病患者舞蹈療法的舞蹈流派、音樂節(jié)奏，舞蹈治療師認(rèn)證、課程結(jié)構(gòu)，舞蹈課程的持續(xù)時間和頻率[22]，均有很好的借鑒意義。