胡蓉蔓 郭磊磊 付 蓉 龔 強(qiáng) 劉曼曼

1.貴州中醫(yī)藥醫(yī)學(xué)，貴州 貴陽 550025;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003

消渴病名，始于《內(nèi)經(jīng)》，在歷代發(fā)展的過程中，對于消渴的認(rèn)識也在不斷的進(jìn)行更新。“消渴”[1]是指以口渴、多飲、多食、消瘦等為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》[2]開始對于消渴病就有了不同的稱呼，如“風(fēng)消”“肺消”“膈消”等；再從魏晉到隋唐[3]時(shí)，逐漸開始以“消渴”進(jìn)行命名；到宋代時(shí)，出現(xiàn)理論“三消”的概念，并通過這種概念進(jìn)行分類；而到明清之后，以發(fā)病的相關(guān)臟腑所處的部位，逐漸固定為“上消”“中消”“下消”的“三消”分類法[4]，現(xiàn)今也仍在使用這種分類方法。在歷代發(fā)展的過程中，有許多對于該病不同的命名，所描述的癥狀也有些許不同之處，但基本特征仍是以現(xiàn)今的“三多一少”癥狀為主，故統(tǒng)稱為“消渴”?，F(xiàn)在中醫(yī)上認(rèn)為消渴的病機(jī)主要是陰津虧損、燥熱偏盛[5]，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果。消渴之陰虛日久便陰虛越盛，則熱勢愈甚,就會導(dǎo)致脈道中陰液越少，就越容易產(chǎn)生瘀血集結(jié)余全身各處脈絡(luò)，胸痹發(fā)作的可能性就愈大，血瘀致病，使得胸痹成為了消渴的繼發(fā)病癥之一。

1 消渴病基本病機(jī)

中國古代哲學(xué)家認(rèn)為:“陰陽二氣交感，化生萬物?！闭f明陰陽之間發(fā)生相互作用便產(chǎn)生出世界這個(gè)整體。而人體也是一個(gè)統(tǒng)一的相互聯(lián)系的整體，構(gòu)成人體的氣、血、津液及臟腑，都可以劃分為陰陽兩個(gè)部分。只有陰陽之間保持和諧統(tǒng)一的關(guān)系，人體的生命活動才得以正常運(yùn)行，就如《素問·五運(yùn)行大論》云:“陰陽不相得則病”。在疾病的發(fā)生及進(jìn)展過程中，由于外感六淫、飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷以及飲瘀痰濁等各種致病因素的影響，人體陰陽之間的平衡和諧狀態(tài)被打破，形成陰陽不協(xié)調(diào)的病機(jī)變化。因此，把握陰陽不相互協(xié)調(diào)的病機(jī)變化是了解各種疾病病機(jī)的基礎(chǔ)。

消渴的病機(jī)關(guān)鍵在于陰虛。陰虛與燥熱之間互為影響，燥熱由于陰虛，陰虛又加重燥熱。消渴病位主要在肺、胃、腎三臟，以腎為本。肺主宣發(fā)肅降，將水液布散于周身，滋養(yǎng)臟腑，肺燥傷津，則津液失于輸布，脾胃、腎精不得滋養(yǎng);脾主運(yùn)化，為胃行其津液，脾胃燥熱，上可消灼肺津，下可消耗腎精; 腎陰為人體陰液之根本，真陰不足不能上潤肺胃，陰不制陽，虛火內(nèi)擾，則致陰愈虛。且中醫(yī)認(rèn)為消渴發(fā)病病因主要是“飲食積熱，耗傷陰津”“肝氣郁滯，郁熱傷陰”“濕熱互結(jié)，燥而傷津”幾方面，人體生命活動過程中，也有因陰液虧損、陰津不足而致陰虛。因此，陰虛是消渴的發(fā)病基礎(chǔ)，為病機(jī)關(guān)鍵，各種病因可導(dǎo)致陰虛的發(fā)生，故說消渴之本在于陰虛。

2 陰虛生“瘀”

陰虛證屬于陰陽失調(diào)的一種體現(xiàn)，古代醫(yī)家朱丹溪曾提出“陽常有余，陰常不足”理論[6]，陰虛的病理變化多表現(xiàn)為陰液不足，難以滋養(yǎng)，濡養(yǎng)功能降低，還有陽氣相對偏盛所導(dǎo)致虛熱證。《靈樞·癰疽》云“津液和調(diào)，變化而赤為血”[7]說明了津液與血相互依存。陰虛與氣血的運(yùn)行有著密切的關(guān)系，陰虛則陰液不足，血液也屬陰液的范疇，陰虛也可導(dǎo)致血液不足，濡養(yǎng)功能減退，血脈中營養(yǎng)血液的成分減少，使得血液也為之減少，故導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，或停滯而致血瘀。王旭等[8]認(rèn)為消渴病久，陰液損傷耗傷氣血，陰損及陽，久而久之累及臟腑，使得臟腑功能失常，氣血陰陽失調(diào)，出現(xiàn)氣滯、痰阻、氣血陰陽具衰等，氣血失運(yùn)、血不暢行、瘀血內(nèi)生、脈絡(luò)瘀阻滯。瘀血可為消渴病的伏邪，初次感邪時(shí)不發(fā)，而藏于體內(nèi)，隨著病情的不斷進(jìn)展，正氣虛而邪氣盛，使得陰陽失調(diào)，再加外部因素的影響，相互轉(zhuǎn)化，亦可致病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有“汁沫與血相搏”之說以表明痰瘀可相互結(jié)聚。陰虛煉痰，痰阻滯氣機(jī)、血脈，亦容易使得瘀血積聚，古代醫(yī)家唐宗海認(rèn)為疾病發(fā)展的關(guān)鍵在于病根，曾著《血證論》[9]中認(rèn)為瘀血是多種疾病的病根，也提出“瘀血在里，則口渴……血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴”[9]進(jìn)一步提示出了瘀與消渴的關(guān)系。同時(shí)唐宗海認(rèn)為: “運(yùn)血者即是氣，守氣者即是血。氣為陽，氣盛即為火盛；血為陰，血虛即是水虛。一而二，二而一者也。[9]”可知，水火陰陽是氣血的延伸。亦可顯示出陰虛可為血虛，血虛可致瘀。《靈樞·本神》[7]曰：“陰虛則無氣”，可以理解為陰血虛則陰液不足，難以化生氣血，則致氣虛；氣為血之帥，氣虛無力載血暢行，使瘀血化生，說明氣血陰虛與瘀血形成之間的關(guān)系。消渴病的產(chǎn)生的根本為“陰虛”，與氣血灌注分布失常，臟腑陰陽失調(diào)密切相關(guān)。氣血同源，氣為血之帥，血為氣之母，致使氣機(jī)停滯，病久入絡(luò)，新血難生，瘀血生成，瘀血在氣虛、陰虛基礎(chǔ)上產(chǎn)生。

3 消渴胸痹病機(jī)分析

3.1 陰虛為本 張仲景在《傷寒論》中有“消渴,氣上撞心,心中痛熱”的記載，認(rèn)為心主神明, 主血脈。巢元方在《諸病源候論》中指出:“消渴重, 心中痛。”《醫(yī)宗己任篇·消癥》: “消之為病, 源于心火炎熾……”說明消渴病與消渴胸痹發(fā)病的內(nèi)在聯(lián)系[10]，而在消渴病漫長病程中出現(xiàn)的心悸、眩暈、胸痹、水腫等表現(xiàn), 均屬心病范疇，故將這一消渴并發(fā)癥命名為“消渴胸痹”。消渴胸痹乃消渴日后出現(xiàn)的一新發(fā)疾病，故陰虛仍為消渴胸痹的主要病機(jī)特點(diǎn)。陰虛則陽盛，陽盛則熱。陰液不足，則機(jī)體脈道也缺乏陰液的滋養(yǎng)，同時(shí)由于陰液不足難以制約陽氣，則陽熱之氣相對偏盛而生內(nèi)熱，機(jī)體內(nèi)部血液受熱而使血行壅聚或血受煎熬，血液濃縮黏滯致使脈道瘀痹。

3.2 血瘀為關(guān)鍵 丹溪認(rèn)為，陰精虧虛，陽盛氣浮，氣機(jī)升降失序，虛火內(nèi)生而煉津成痰。陰虛生“瘀”也是消渴胸痹所產(chǎn)生的主要病機(jī)，由于瘀血的產(chǎn)生、停留的部位各異，臨床所表現(xiàn)的血瘀證候也千變?nèi)f化，常見的有胸痹、心悸、眩暈等。不斷耗氣傷陰進(jìn)而涉及心，致心臟氣陰耗傷，心體受損，出現(xiàn)心氣，心陽、心血、心陰不足和虛衰，導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等痹阻心脈而引發(fā)本病，如王清任亦云：“血受熱同熬成塊?！币虼藲怅巸商?、痰瘀互結(jié)是消渴胸痹的基本病機(jī)。消渴病患者飲食多為肥甘厚味，又因外邪、情志，氣郁痰瘀互結(jié)，氣滯血瘀引發(fā)消渴胸痹，屬氣血兩虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)?！蹲C治準(zhǔn)繩》中云：“況消渴者，因大病陰氣損而血液衰?！敝赋鱿嗜站弥?，陰氣津液極度耗盡之后，血液也會隨之衰減，使得氣血虧虛。病因病機(jī)上，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為消渴胸痹的病因是消渴病沒有及早的治療或并未正確治療，而導(dǎo)致消渴病損傷心絡(luò)而致心絡(luò)受邪。消渴的主要病機(jī)是陰虛燥熱，沒有很好的進(jìn)行診治，則不斷耗氣傷陰而累及于心，使得心臟氣血陰液耗傷，心體受損，心功能失常，于是瘀血阻絡(luò)于心脈，致心神不安，更甚者出現(xiàn)心前區(qū)憋悶，疼痛難忍。遂形成消渴病胸痹。而對于消渴胸痹的治療，莫過于益氣養(yǎng)陰活血化瘀。

4 養(yǎng)陰活血法在消渴胸痹中的運(yùn)用

因消渴胸痹的起病是由于消渴病治療延誤或不治后緩慢形成的，且早期癥狀不明顯，不容易被察覺，常被人們所忽視，且若患病日久，不加以治療，陰虛傷氣，燥熱亦傷陰耗氣，使得陰虛血虛，陰虛生內(nèi)熱，內(nèi)熱又耗氣傷陰，如此循環(huán)往復(fù)。氣陰兩虛，失去了推動氣血運(yùn)行的能力，可致氣血壅滯；陰損及陽，可致陰陽兩虛，最終使得消渴病的病情發(fā)展更為復(fù)雜，也使得消渴胸痹治療上更加困難。唐宗海在《血證論》[9]中強(qiáng)調(diào)消渴病程中瘀血一旦形成，有可能阻滯氣機(jī)脈絡(luò)，或者血瘀而導(dǎo)致日久發(fā)熱，更傷已虛之氣陰，從而形成氣陰兩虛，血瘀不通的病理。名老中醫(yī)南征[11]認(rèn)為“消渴之疾，初起常以陰虛燥熱為主，陰虛越盛則燥愈盛，燥愈盛則陰虛越盛；病程遷延難愈，就應(yīng)充分重視氣虛、血瘀的存在”?？v觀歷代醫(yī)家觀點(diǎn)，無論從氣陰論述，還是以瘀血闡明，都說明了消渴胸痹病程中氣陰與瘀血之間的相互形成及相互影響的關(guān)系，為益氣養(yǎng)陰、活血化瘀法治療消渴胸痹奠定了理論基礎(chǔ)。

近年的消渴證型研究中發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛證所占消渴并發(fā)癥證型比例最多[12-13]，現(xiàn)大多數(shù)對于糖尿病大血管病變的基本治療思路仍是以益氣養(yǎng)陰化瘀為主[14-18]。在劉志龍的研究[19]中,通過各種統(tǒng)計(jì)方法，對2型糖尿病合并冠心病的204例患者進(jìn)行分型分析得出，氣虛痰瘀型占52.0%，陽虛血瘀型占28.4%，氣陰兩虛夾瘀證占19.6%。可以看出消渴心病的證型中，瘀血的形成是導(dǎo)致疾病發(fā)生的關(guān)鍵，更加進(jìn)一步的說明，除了益氣養(yǎng)陰之外，還應(yīng)活血化瘀從而防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。于一江等的研究[20]也是將糖尿病心臟病患者中辨證為陰虛血瘀的患者使用桃紅四物湯益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的功效特點(diǎn)進(jìn)行治療，能夠?qū)⒒颊哂捎趦?nèi)分泌代謝紊亂而導(dǎo)致的心功能問題改善。王旭等研究[21]也能夠看出活血化瘀養(yǎng)陰法對于改善左室結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)、改善血小板凝聚、降低血液黏度，從而有利于治療和延緩大血管及微血管病變在防治糖尿病并發(fā)癥方面具有廣泛的應(yīng)用前景，也更加能夠體現(xiàn)陰虛生“瘀”理論在消渴胸痹發(fā)生發(fā)展中所起到的作用及地位。

5 小結(jié)

氣血是人生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)和動力源泉，在外充養(yǎng)皮肉筋骨，在內(nèi)灌溉五臟六腑。在治療消渴胸痹時(shí)都應(yīng)該多關(guān)注氣血運(yùn)動，氣血運(yùn)失司，都有可能導(dǎo)致病情的變化。綜上，陰虛是消渴病的重要病機(jī)，而筆者認(rèn)為陰虛生“瘀”更能夠體現(xiàn)出消渴胸痹的病機(jī)特點(diǎn)，在消渴病發(fā)展過程中,血瘀證穿插在消渴病的每個(gè)病程階段中,即在“陰虛為本,燥熱為標(biāo)”的基礎(chǔ)上,血瘀是糖尿病發(fā)生發(fā)展過程中形成的病理產(chǎn)物。消渴胸痹的中醫(yī)治療原則當(dāng)為養(yǎng)陰活血法，不僅只針對于消渴胸痹這一唯一變證有效,也提示陰虛夾瘀病理變化貫穿了整個(gè)消渴病發(fā)展的始終。陰虛生“瘀”理論在消渴胸痹中能夠更好地闡述消渴胸痹的病機(jī),未來通過中醫(yī)藥治療糖尿病心臟病的研究找到治療糖尿病心臟病的法則,以便指導(dǎo)臨床更好地用藥。