周文真 葛來安 柯夢楠 嚴(yán) 靜 徐 帆

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease,GERD)作為一種消化道病癥，在臨床中比較多見、表現(xiàn)形式也較為多樣。本病男性與女性發(fā)生的概率基本相當(dāng)，可見于各歲數(shù)段患者，并與年齡因素存在一定關(guān)聯(lián)性，患病率與年齡的增加呈正相關(guān)性[1]。本病發(fā)病機制復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病發(fā)病機理仍處在研究、探索階段，治療手段有限且易復(fù)發(fā)。本病屬傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)優(yōu)勢病種之一，能充分地發(fā)揮自身的特色和價值，中西醫(yī)相互配合治療對本病有極大幫助。筆者對近年來本病的中西醫(yī)治療近況進行歸納論述，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 GERD發(fā)病原因認識

1.1 中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認識 GERD屬于中醫(yī)學(xué)“食管癉”“吐酸病”等范疇。參照2017年版《胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見》[2](以下簡稱《意見》)，本病主要致病因素有：外邪客胃；情志失和、憂思過度；飲食不當(dāng)、嗜好煙酒；素罹膽疾、膽胃不和以及先天不足、素體脾(胃)虛等。肝木恣橫乘克脾胃，氣機升降失司，胃氣上沖食管而致本病；本病發(fā)病責(zé)之于虛實兩端，氣逆、濕阻、痰凝等相互交織，各病理因素以“逆”“熱”“郁”等形式遷延變化，在此基礎(chǔ)上引起了本病的發(fā)生和發(fā)展。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認識 胃食管反流病(GERD)多由于食管黏膜與逆流返上的胃酸等酸性物質(zhì)頻繁、密切接觸，而引起以反酸、胸前區(qū)燒灼感等癥狀及相關(guān)并發(fā)癥的一類疾病[3]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對GERD發(fā)病機理研究仍不十分明確，當(dāng)前多考慮以下因素引發(fā)：①食管功能性障礙[4]，占GRED發(fā)病率的30%左右，食管功能性障礙以非心源性胸痛、功能性燒心等為主要表現(xiàn)，其發(fā)病因素多考慮油膩飲食、神經(jīng)異常刺激、粘膜細胞異常等，也與情志因素、食管高度敏感相關(guān)；②酸袋影響：人體胃酸因多種因素會產(chǎn)生部分剩余，剩余胃酸主要集中在食管和胃遠端之間，形成酸袋，酸袋所在位置變化會引起胃酸反流的發(fā)生，而酸袋是否變化移動由多方面因素引起，臨床以食管裂孔疝多見[5]；③迷走神經(jīng)反射異常：迷走神經(jīng)功能失常也往往引發(fā)胃酸等酸性物質(zhì)代謝紊亂而形成本病[6]；④近年來有研究顯示，幽門螺旋桿菌(HP)的感染也是GERD發(fā)病不可忽略的重要因素，HP感染易導(dǎo)致胃黏膜發(fā)生炎癥[7]。

2 胃食管反流病的治療

2.1 一般治療 據(jù)研究顯示個人不良生活方式，諸如暴飲暴食、飲酒過度、長期熬夜、睡前進食等與本病的發(fā)生存在著較大的相關(guān)性和風(fēng)險性[8]。所以，合理飲食、戒煙戒酒、避免熬夜、適當(dāng)運動等良好生活方式的養(yǎng)成是治療的第一步，只有這樣，本病臨床癥狀才有可能得到有效控制[9]。外國學(xué)者已試用過非藥物進行治療，治療后效果顯著，能明顯減少癥狀的發(fā)生，減輕患者痛苦[10]。此外，筆者根據(jù)疾病發(fā)病特點，建議患者餐后不要立即入睡或者入睡前進食，忌食油膩、生冷、難消化食物，以免對胃過度刺激。抬高床頭、減少腹壓升高因素(如肥胖、身著緊身衣)等也可以減少本病的發(fā)生。

2.2 中醫(yī)治療

2.2.1 辨證治療 根據(jù)《意見》GERD主要分為“肝胃不和證”“瘀血阻絡(luò)證”等6種中醫(yī)證候[2]，并相應(yīng)地給出了對應(yīng)證型的治法和方藥。

現(xiàn)代醫(yī)家借鑒上述共識意見，在臨床中不斷實踐和總結(jié)，形成了自身獨特而又富有療效的診治經(jīng)驗，臨床中屢屢奏效。學(xué)者杰輝等[11]認為肝郁氣滯、肝氣不舒是本病的關(guān)鍵，導(dǎo)致化生痰濕，往往采用解郁合歡湯、木香順氣湯、半夏厚樸湯等方劑化裁治療，經(jīng)臨床驗證效果明顯。學(xué)者朱升樑[12]經(jīng)過長期的臨床治療和總結(jié)，提出“肝氣郁滯”為本病關(guān)鍵，肝郁木盛易克伐脾土太過，故朱升樑多注重“木土同調(diào)、肝脾同治”，在選方用藥時重用柴胡、枳殼等疏肝行氣之品，兼顧調(diào)理脾胃，方中柴胡既有升陽舉陷之功，又可升清胃氣，同時柴胡也為引經(jīng)藥，引藥用之效至厥陰少陽二經(jīng)，枳殼重在理氣寬胸，且用藥柔和，以免耗傷氣血陰液。粱夢月等[13]根據(jù)前人從腎論治胃食管反流病的經(jīng)驗出發(fā)，提出本病屬本虛標(biāo)實之候，腎虛為本，痰、瘀、濕等相互夾雜為標(biāo)，故本病治法應(yīng)在疏肝和胃的基礎(chǔ)上加以滋腎納氣。張彥等[14]對臨床辨證為血脈瘀阻型的GERD患者，考慮患者多為久病，氣血運行受阻，形成血瘀，病人除反酸、咽部不適外，可伴隨著胸前區(qū)刺痛、舌質(zhì)紫黯等，予失效散進行加減，予藥物治療4周后，患者上述諸癥不適大為減輕，經(jīng)內(nèi)鏡檢查可見炎癥顯著消退。

2.2.2 中醫(yī)針灸治療 針灸作為中醫(yī)一種歷史悠久而又行之有效的治療方法，綠色安全，可靠性高、無副作用，近年來越來越用到本病的治療上面，因其療效肯定、安全、價廉等諸多優(yōu)勢愈發(fā)受到大多數(shù)病患的歡迎。研究顯示[15]，針刺治療可調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)，可以改善食管下括約肌(LES)功能、促胃腸動力、保護胃黏膜等，進而充分降低引起胸前區(qū)燒灼感、口中泛酸等酸反流癥狀的頻率，且治療成效鞏固、不易再發(fā)。耿俊聰[16]通過臨床試驗證實，針刺可直接作用于GERD發(fā)病病因，改善LES張力，對阻止酸性內(nèi)容物的反流能起到關(guān)鍵性作用。李賽賽等[17]研究發(fā)現(xiàn)，選取人體部分下合穴，并根據(jù)經(jīng)脈循行方向進行針刺補瀉，可作用于食管下括約肌，幫助功能恢復(fù)，也可以調(diào)控血漿胃動素在體內(nèi)的分布，使患者反流癥狀改善，心情也隨之日趨樂觀、積極，不失為本病治療的絕佳手段之一。黃雪等[18]治療60例難治性GERD患者，分別運用針刺和西藥兩種方法，并將其隨機編成兩組，各組均30例，西藥組予耐信口服，針刺組取督脈背段T3～T12棘突下穴位進行針刺治療，經(jīng)8周無差異治療，最后證實針刺組總有效率為60.0%，明顯好于西藥組的26.7%(P<0.05)。

2.2.3 中醫(yī)其他特色治法 西醫(yī)治療本病短期療效肯定但易復(fù)發(fā)，長期服藥患者依從性降低且伴隨著諸多副作用，對癥狀的長期緩解療效欠佳。中醫(yī)除傳統(tǒng)的湯藥、針刺治療外，尚可運用灸法、拔罐法、推拿、水針、熱奄包、膏貼、氣功等各式診療手段。這些療法富有中醫(yī)特色，方便操作，日常進行氣功療法也可以增強人體免疫以治本。中醫(yī)治療手段不僅簡單、實用，而且高效、價廉，易被患者接受，同時也克服了西醫(yī)長期治療費用較高、部分病癥需要手術(shù)治療等弊端，體現(xiàn)了中醫(yī)特色治療的價值和優(yōu)勢。

2.3 西醫(yī)治療 由于本病病因復(fù)雜，病情易變化，因此多采取個性化治療方案[19]。主要有藥物治療(如抑酸藥、促胃腸蠕動藥等)和非藥物治療(如外科手術(shù)及內(nèi)鏡下治療)等。

目前多數(shù)認為本病主要是由于胃腸內(nèi)的酸性液體逆流進入食管，并且與之頻繁、密切接觸，導(dǎo)致食管功能受損進而發(fā)展成本病，因此本病主要是抑酸治療[20]。目前主要的抑酸藥物有：H+-K+-ATP抑制劑(PPI)和H2受體阻斷劑(H2RA)。有臨床研究表明[21],PPI對本病治療效果要好于H2RA。對于重度GERD或伴有食管裂孔疝患者，需長期維持性治療，PPI要求每天2次,應(yīng)連續(xù)使用8周以上,劑量通常需加倍[3]。

另外，一些GERD患者經(jīng)過藥物系統(tǒng)治療后，癥狀未有明顯好轉(zhuǎn)，不可避免產(chǎn)生了煩躁、焦慮甚至抑郁等癥狀，臨床多以失眠、夜間反酸、燒心加重、精神萎靡等為主要表現(xiàn)，甚至可引發(fā)躁狂等精神疾病。針對這種情況，不能一味藥物治療，應(yīng)加強對患者的心理疏導(dǎo)，用心傾聽患者心聲，設(shè)身處地理解患者[22]。王善娟[23]通過臨床驗證，針對此類患者除傳統(tǒng)治法外，可增用氟哌噻噸美利曲辛片等一類藥物調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)在腦內(nèi)的分布，從而改善患者神情淡漠、焦躁、身心不安等精神性癥狀，對治療本病有較好的療效。

非藥物治療主要可分為內(nèi)鏡下治療和外科手術(shù)等，臨床上兩者均需要嚴(yán)格把握使用指征，合理進行治療。內(nèi)鏡下治療種類較多，方式各樣，目前我國已臨床使用的內(nèi)鏡下治療包括:射頻治療、抗反流黏膜切除及黏膜套扎、MUSE內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)等[24]。其中射頻治療在我國開展最為普遍，短期和長期療效均非常顯著[25]。而外科腹腔鏡下抗反流手術(shù)目前在我國技術(shù)尚未成熟，開展得并不廣泛。

2.4 中西醫(yī)治療 中西醫(yī)結(jié)合治療GERD是指中藥或針灸等中醫(yī)治療方法聯(lián)合西藥共同對病癥進行治療，以達到中西醫(yī)優(yōu)勢互補，治療效果最優(yōu)化的目的。周燕等[26]運用中西醫(yī)聯(lián)用的方法治療160例NERD(GERD的一種亞型)患者，將其隨機分為西藥組和中西醫(yī)組，西藥組予雷貝拉唑治療,中西醫(yī)組在西藥組基礎(chǔ)上結(jié)合中藥方烏梅丸進行加減，兩組均在一般情況下規(guī)律服藥，經(jīng)過8周治療及臨床觀察，中西醫(yī)組總有效率為87.50%，明顯高于單用西藥組的61.25%(P<0.01)。張麗進等[27]對180例膽胃不和型GRED患者分別采用中西醫(yī)結(jié)合、西醫(yī)兩種方法治療，兩者均治療1個月左右，最后顯示治療組(柴胡溫膽湯加減結(jié)合奧美拉唑)總有效率為96.67%，而觀察組(單用奧美拉唑)為88.89%(P<0.05)。朱淑云[28]將78例寒熱錯雜型GERD患者運用抽簽的方法隨機分為2組，每組各39例，其中觀察組采用西藥(奧美拉唑+多潘立酮)治療，試驗組在觀察組基礎(chǔ)上聯(lián)合半夏瀉心湯加味及針灸(取內(nèi)關(guān)、脾腧、中脘等穴)治療，在同等情況下治療4周，結(jié)果顯示試驗組總愈顯率為92.31%，優(yōu)于觀察組的74.36%(P<0.05)。

3 小結(jié)

本病在臨床較常見且易復(fù)發(fā)，西醫(yī)治療短期療效值得肯定，但長期服藥存在著患者依從性降低、費用較高、伴隨著諸多副作用等問題[29]。通過近年來臨床研究，中醫(yī)藥治療具有治療手段多樣、成本小、不易復(fù)發(fā)、注重情志調(diào)理的等優(yōu)點，深受廣大患者喜愛。但中醫(yī)在治療方面還存在著一定的不足，比如診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，有些僅僅是個人的經(jīng)驗方，研究方法不夠規(guī)范、樣本數(shù)據(jù)太小且不全面、療效評價準(zhǔn)不一致，甚至可能存在著誤診、漏診等不可忽視的問題。

因此，如何加強和規(guī)范中醫(yī)治療GERD的臨床療效和理論研究，大力挖掘中醫(yī)治療的特色及潛在價值，是今后急需進一步探討和解決的重大課題。同時也要運用西醫(yī)現(xiàn)代治療手段，實行中西醫(yī)共同治療，使中西醫(yī)在治療GERD方面占據(jù)更大優(yōu)勢，盡可能地滿足廣大患者健康需求。