劉 彬 張祥杰 趙 文

貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院推拿科，貴州 貴陽 550001

跟痛癥(PainfulHeelSyndrome，PHS)是臨床常見的足部疾病，本癥起病緩，發(fā)病率、復(fù)發(fā)率高，好發(fā)于中老年婦女及肥胖者，臨床表現(xiàn)為難以忍受的足跟部疼痛伴行走困難，并嚴(yán)重影響患者的日常生活[1]。芒針是中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)針刺療法中極具特色的一種，芒針夾脊穴對(duì)跟痛癥有顯著療效，但由于其起效機(jī)制尚未明確，在現(xiàn)代臨床診療中未能廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)對(duì)芒針夾脊穴治療跟痛癥的作用進(jìn)行探析，以期更好地推廣和指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 芒針起源及作用

《靈樞·九針十二原》中指出：“八曰長針, 長七寸……長針者，鋒利身薄，可以取遠(yuǎn)痹。”“鋒其刃而長其身，針長細(xì)如麥芒”謂之芒針，由古代九針中的第八針長針發(fā)展而來[2]。芒針療法一針多透，具有取穴少、針感強(qiáng)、得氣快、傳導(dǎo)快的特點(diǎn)，擴(kuò)大了針刺感應(yīng)面，使針感易于擴(kuò)散傳導(dǎo)[2]?！笆鑿椱厔?dòng)，技巧術(shù)行”可概括芒針的獨(dú)特之處，即芒針深刺的技法，施行彈動(dòng)的補(bǔ)虛瀉實(shí)手法，通過經(jīng)絡(luò)感傳及氣至病所，可以疏導(dǎo)臟腑、經(jīng)絡(luò)氣血，使良好的感應(yīng)徐徐下行，直達(dá)病所[3]。

2 芒針夾脊穴治療跟痛癥的作用

2.1 從經(jīng)絡(luò)循行分析 其一，《靈樞·經(jīng)脈》云：“督脈之別……挾脊上頂……別走太陽，入貫膂”。又云：“膀朧經(jīng)太陽之脈……挾脊抵腰中……”。文中所述之“挾脊”“貫膂”實(shí)乃脊柱兩旁，這與夾脊穴位置不謀而合；督脈之別別走太陽，其與膀胱經(jīng)挾脊而行，說明督脈和膀朧經(jīng)“挾脊”“貫膂”之分布，確乃夾脊穴分布的位置，可見夾脊穴效應(yīng)發(fā)揮與督脈和足太陽膀胱經(jīng)密不可分[4-5]。其二，《靈樞·經(jīng)脈》云：“……出外踝之后……”。亦云：“出于然骨之下，循內(nèi)踝之后，別之跟中……”。經(jīng)脈所過，主治所及，足少陰腎經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)在足部交接，循行均與足跟部密切聯(lián)系。且腎藏精主生長發(fā)育，在體合骨生髓。故芒針夾脊穴一針連及二經(jīng)，交通氣血、調(diào)整陰陽，通絡(luò)止痛。

2.2 從解剖學(xué)角度分析 從解剖位置分析，脊神經(jīng)分布之位置與夾脊穴分布之位置不謀而合。脊神經(jīng)纖維支配的范圍即夾脊穴分布的穴區(qū)位置，其穴區(qū)附近被相應(yīng)脊神經(jīng)后支及纖維所支配的范圍所覆蓋。而脊柱兩旁分布著椎旁神經(jīng)節(jié)，它們借節(jié)間支連成交感干，交感神經(jīng)干交通支與脊神經(jīng)的連接點(diǎn)在體表的投影，與夾脊穴密切相關(guān)[6]。有研究發(fā)現(xiàn)穴位針感感受器主要是分布于各個(gè)穴位深淺不同部位中的各種游離神經(jīng)末梢，針刺刺激主要通過支配穴區(qū)的軀體神經(jīng)傳遞到脊髓后角，然后沿傳導(dǎo)痛溫覺的腹外側(cè)索上傳，最終到達(dá)大腦，發(fā)揮相應(yīng)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)達(dá)到治療疾病的目的[7]；且有研究表明強(qiáng)調(diào)穴區(qū)組織中廣泛分布的神經(jīng)末梢、脊神經(jīng)后支和臨近穴位的椎旁交感神經(jīng)干是夾脊針灸效應(yīng)的神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)[7]。因此芒針夾脊穴時(shí)，針身沿棘突下兩側(cè)刺入，深入刺激神經(jīng)干，激發(fā)相應(yīng)的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，影響交感神經(jīng)末梢釋放的化學(xué)物質(zhì)，而起到防治疾病的作用。

2.3 現(xiàn)代研究

2.3.1 減輕神經(jīng)壓迫 腰骶夾脊穴處的脊神經(jīng)通行于下肢至足跟，支配其功能活動(dòng)；芒針刺之可調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，可刺激脊神經(jīng)后支，刺激脊髓釋放一系列具有鎮(zhèn)痛作用的化學(xué)遞質(zhì)，進(jìn)而減輕神經(jīng)及軟組織炎癥與壓迫，促進(jìn)血液循環(huán)和局部營養(yǎng)及新陳代謝[8]，以達(dá)到治療作用。

2.3.2 抑制疼痛刺激 以腰部夾脊穴的陽性發(fā)現(xiàn)為切入點(diǎn)，取相應(yīng)節(jié)段夾脊為主穴，并根據(jù)腰骶神經(jīng)根、支的解剖走向，通過芒針針刺神經(jīng)根、支或相鄰組織，使穴位深部的各類感受器得以興奮，傷害性刺激受到抑制，以達(dá)舒筋通絡(luò)、行氣活血止痛的目的[9]。

2.3.3 抑制炎癥反應(yīng) 通過對(duì)穴位的間接刺激能夠改善局部的血液循環(huán)，經(jīng)“得氣”可產(chǎn)生感傳刺激, 進(jìn)而加快局部微循環(huán)及提高對(duì)疼痛的耐受性，同時(shí)促進(jìn)局部炎癥的吸收，最終實(shí)現(xiàn)減輕疼痛的目的[10]。

3 病案舉例

患者孫某，女，62歲，2019年12月就診?；颊咴V8月前久行久站后出現(xiàn)右側(cè)足跟疼痛，僅可緩慢行走，休息可稍緩解，活動(dòng)時(shí)加重；曾就診于我院骨科門診，給予局部對(duì)癥處理及口服相關(guān)止痛藥(具體不詳)后有所緩解。1個(gè)月前行走時(shí)再次感雙足跟劇烈疼痛(以右側(cè)為甚)，難以行走，隧就診于我科。主癥：雙足跟疼痛難忍，行走困難，無腰部疼痛及下肢放射痛，舌暗淡，脈沉澀。查體：腰部活動(dòng)可，L4-S1棘旁處發(fā)現(xiàn)局部有攣縮壓痛，皮下可觸及條索狀硬結(jié)；雙踝部活動(dòng)可。輔查：雙足跟骨正斜位(雙側(cè)跟骨骨刺)。西醫(yī)診斷：雙足跟痛癥;中醫(yī)診斷：骨痹(肝腎虧虛)。治療：考慮該患者局部治療療效不佳, 遂仔細(xì)四診, 脈診發(fā)現(xiàn)患者雙尺脈沉澀；腰部切診發(fā)現(xiàn)L4-S1棘旁處發(fā)現(xiàn)條索狀肌肉硬結(jié)，局部有攣縮壓痛，故選 L4-5、L5-S1夾脊、胞肓、臀中、腰宜等穴。芒針操作：患者俯臥位，全身放松，常規(guī)消毒，選用0.30 mm×75～100 mm毫針斜刺進(jìn)針，針尖指向腰宜穴(第4腰椎棘突下旁開3寸)，針刺深度2～3寸，以下肢出現(xiàn)通電樣感或針感達(dá)足跟部為佳，此時(shí)針尖出現(xiàn)松弛感；腰宜斜刺進(jìn)針,針尖微向下,以針感達(dá)足底為度；胞肓、臀中針尖向下斜刺入針,均采用提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法[9]。留針30 min，其間行針1～2次，連續(xù)治療6日后，患者上癥消失。

按：四診合參，考慮此病患雙側(cè)足跟疼痛難忍且行走困難，經(jīng)局部治療療效不佳，而腰部夾脊穴芒針治療后效果顯著，由此可知患者的足跟痛是主觀癥狀，而真正的病灶部位是腰部，故處理局部達(dá)不到治療效果。該跟痛癥患者自主感覺無腰痛及下肢放射痛等癥，但尋按L4-S1椎旁多有不同程度的局部攣縮壓痛、皮下條索硬結(jié)；故選取相應(yīng)節(jié)段夾脊為主穴，通過芒針針刺神經(jīng)根、支或相鄰組織,使穴位深部的各類感受器得以興奮，傷害性刺激受到抑制，以達(dá)舒筋通絡(luò)、行氣活血止痛之效[9]。

4 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為，由于久行久站、肥胖、外傷等誘發(fā)跟骨及旁肌肉組織退行性改變(跖腱膜、跟骨滑膜炎、骨刺、跟墊損傷)，導(dǎo)致局部產(chǎn)生無菌性炎癥誘發(fā)跟痛癥；同時(shí)亦可導(dǎo)致跟骨內(nèi)高壓而誘發(fā)足跟痛[11]。中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為風(fēng)寒濕邪侵襲、外傷、慢性勞損、年老體衰等與跟痛癥的發(fā)病密切有關(guān)。目前西醫(yī)臨床治療跟痛癥主要通過口服藥物、局部封閉、手術(shù)等方法，其短期療效尚可，但存在病情易復(fù)發(fā)、術(shù)后并發(fā)癥多等不足。而中醫(yī)學(xué)治療跟痛癥方法多樣、無副作用且療效顯著，主要有針灸[1，12]、推拿[13-14]、小針刀[15-16]、中藥內(nèi)服[16]等方法，但由于起效機(jī)制大多尚未明確，缺乏有力的臨床判定標(biāo)準(zhǔn)，故現(xiàn)代臨床診療中仍缺乏有效長久的治療方式。

芒針夾脊穴治療跟痛癥具有其獨(dú)特的優(yōu)勢，表現(xiàn)為：一針多透，刺激深、得氣快、針感強(qiáng)、傳導(dǎo)迅速；通過刺激夾脊穴鄰近神經(jīng)干，興奮夾脊穴深部針感感受器，抑制傷害性刺激，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽之效[9]；體現(xiàn)了“經(jīng)脈所，主治所及”。但筆者認(rèn)為目前還存在以下不足：一是芒針夾脊穴尚缺乏多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，多為不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床療效觀察；二是芒針刺激角度、深度、力度、時(shí)間、針感傳導(dǎo)缺乏統(tǒng)一的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)；三是可以客觀評(píng)價(jià)跟痛癥療效指標(biāo)相對(duì)較少，作用機(jī)制仍需進(jìn)一步深入研究。