董聿錕 李 程 劉 訪 曹 波△

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001；2.貴州省第二人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550001

隨著直腸癌手術(shù)技術(shù)及理念的不斷提高，直腸癌的保肛率顯著提高，行保肛手術(shù)后，患者出現(xiàn)大便次數(shù)增多，甚至不能區(qū)分排氣和排便、便意明顯、排便不規(guī)律、排便困難、輕度失禁等排便異常統(tǒng)稱為直腸癌前切除術(shù)后綜合征[1]。中醫(yī)屬于“泄瀉”范疇。筆者跟隨貴州省名中醫(yī)曹波教授學(xué)習(xí)多年，導(dǎo)師在臨床中運用五苓散化裁治療此病，每獲良效，現(xiàn)將曹波教授的診治思路及心得，介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中將直腸癌歸屬于“鎖肛痔”范疇，因憂思抑郁，脾胃不和，濕熱蘊結(jié)，日久化毒，浸淫腸道，濕毒瘀滯而成腫瘤；或飲食不潔，息肉蟲積，損傷脾胃，運化失司，濕熱內(nèi)生，熱毒蘊結(jié)，結(jié)而發(fā)為腫瘤。腫瘤切除術(shù)后此病根據(jù)臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué) “泄瀉”范疇，術(shù)后正氣虧虛，多以脾胃受損，運化失司，濕熱內(nèi)生為病因病機(jī)。

曹波教授認(rèn)為此病病因病機(jī)復(fù)雜，《素問陰陽·應(yīng)象大論》言:“濕盛則濡泄”；《醫(yī)宗必讀》謂“無濕不成瀉”，濕邪與脾虛是導(dǎo)致此病的重要病因病機(jī)。腫瘤術(shù)后，元氣大傷，脾失溫煦，運化功能失調(diào)，腸道分清泌濁、傳導(dǎo)功能失司，外感濕邪或濕熱內(nèi)生，清濁不分，引起泄瀉，此為本虛標(biāo)實之證。

2 治療方法

曹波教授從中醫(yī)整體觀念出發(fā),標(biāo)本同治,以溫陽化氣、利水滲濕、健脾益氣扶正為基本療法, 正如《景岳全書》指出：“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策?！蓖ㄟ^利小便使小腸分清泌濁的功能恢復(fù)，水液下滲膀胱，達(dá)到“利小便實大便”的功效?！夺t(yī)宗必讀·泄瀉》中提出治瀉九法，曹波教授常以淡滲、酸收、燥脾、固澀四法運用此病中，長獲良效。予五苓散加減，溫陽化氣、利水滲濕并加以健脾、益氣扶正,則泄自止。藥用：黃芪25 g，豬苓12 g，茯苓12 g，澤瀉9 g，白術(shù)12 g，桂枝9 g，白扁豆10 g，赤石脂12 g，禹余糧12 g，甘草6 g。澤瀉淡滲利水；豬苓、茯苓助澤瀉利水滲濕之力；白術(shù)健脾利濕；白扁豆增強(qiáng)健脾利濕之功；桂枝溫陽化氣，利小便；黃芪益氣扶正；赤石脂；禹余糧澀腸止瀉，甘草調(diào)和諸藥。

3 病案舉隅

徐某，女，60歲，于直腸癌Dixon術(shù)后3月就診。2019年5月7日初診：3月前發(fā)現(xiàn)直腸癌，行Dixon術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果示直腸腺癌，分期為:T2N0M0,術(shù)后大便次數(shù)增多，7～8次/日，不成形，無粘液膿血便，納眠差，小便少，長期口服蒙脫石散、小檗堿片止瀉效果不佳。近日上述癥狀加重，大便不成形，9～10次/日，無粘液膿血便，納眠不佳，精神差，小便少，舌淡胖，苔白，脈浮。?？茩z查：膝胸位指診，直腸距肛緣4 cm可觸及一吻合口，吻合口粘膜光滑，未觸及增生物，退指指套無血染。西醫(yī)診斷：直腸癌前切除術(shù)后綜合征；中醫(yī)診斷為泄瀉之脾虛濕蘊型。以溫陽化氣、利水滲濕、健脾益氣為法。予五苓散加減。藥用：黃芪25 g，豬苓12 g，茯苓12 g，澤瀉9 g，白術(shù)12 g，桂枝9 g，白扁豆10 g，赤石脂12 g，禹余糧12 g，甘草6 g。7付，每日1劑，水煎服，分3次口服。囑患者食易消化、高蛋白、含適量纖維素的清淡食物。

2019年5月14日二診：大便次數(shù)減少，4次/日，偶有成形大便，無粘液膿血便，納眠不佳，精神差，小便調(diào)，舌淡胖，苔白，脈浮。繼續(xù)服原方，續(xù)用7日。囑患者食易消化、高蛋白、含適量纖維素的清淡食物。

2019年5月21日三診：大便次數(shù)減少，2次/日，大便基本成形，無粘液膿血便，納眠可，精神可，小便調(diào)，舌紅，苔白，脈浮?；颊甙Y狀基本好轉(zhuǎn)，去赤石脂12 g，禹余糧12 g，改為五倍子12 g，續(xù)用7日。囑患者食易消化、高蛋白、含適量纖維素的清淡食物。

2019年5月29日四診：大便次數(shù)減少，2次/日，大便基本成形，無粘液膿血便，納眠可，精神可，小便調(diào)，舌紅，苔白，脈浮。囑患者食易消化、高蛋白、含適量纖維素的清淡食物。

按：患者為直腸癌術(shù)后，其正氣虧虛，脾胃受損，脾氣虧虛，脾虛濕滯，津液失布，加之正氣虧虛，易感外邪，循經(jīng)入腑，膀胱氣化不利，水不下排，發(fā)為此病。證型為脾虛濕蘊；治療上應(yīng)溫陽化氣、利水滲濕。方選五苓散加減。選用澤瀉淡滲利水，豬苓、茯苓助澤瀉利水滲濕之力；白術(shù)健脾利濕，白扁豆增強(qiáng)健脾利濕之功；桂枝溫陽化氣，利小便；黃芪益氣扶正；赤石脂，禹余糧澀腸止瀉，甘草調(diào)和諸藥，三診大便基本成形，故減去赤石脂、禹余糧澀腸止瀉，改為五倍子以免澀腸之功太過。服7劑藥后，大便次數(shù)逐漸正常，2次/日，大便基本成形，無粘液膿血便，納眠可，精神可，小便調(diào)，舌紅，苔白，脈浮，說明方已對癥，治療有效。

4 小結(jié)

直腸癌術(shù)后多正氣大傷，耗氣傷津，易損傷脾胃，脾陽不振，運化失職，脾虛濕滯，因疲勞、情志不遂、飲食不慎、而發(fā)為泄瀉、大便次數(shù)增多，即西醫(yī)稱之“直腸癌術(shù)后綜合征”。西醫(yī)認(rèn)為此病是手術(shù)后直腸變短、容量變小，改變原有的生理角度所致，往往用蒙脫石散，小檗堿片，洛哌丁胺止瀉。大量長時間運用止瀉藥，雖然短時間能改變或減少患者的大便次數(shù)，但是易傷及脾陽，使得脾氣更虛。曹波教授根據(jù)此病特點，從脾胃著手，治病求本，并利用利小便實大便理論，選用醫(yī)圣張仲景《傷寒論》方五苓散，溫陽化氣、利水滲濕并加以健脾、益氣扶正之品，使正氣得以恢復(fù)，三焦氣化正常，使水液代謝平衡。正如五苓散可通行三焦、化氣行濕，所以用之有效[2]。用五苓散化裁治療直腸癌術(shù)后綜合征療效顯著，值得借鑒。