張秋樂

（營口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院（營口市第六人民醫(yī)院），遼寧 營口 115007）

臨床上治療終末期腎功能衰竭主要應(yīng)用血液凈化治療方法，而其中血液透析常規(guī)會用到抗凝方式，臨床常規(guī)應(yīng)用低分子肝素、肝素鈉透析抗凝。但由于尿毒癥患者凝血機(jī)制障礙，并且應(yīng)用的肝素會大部分留在血漿中，重新釋放入血液循環(huán)中，致使肝素出現(xiàn)反跳機(jī)制，進(jìn)而導(dǎo)致出血，對于本身存在活動(dòng)性出血或高危出血等情況更會加重出血，嚴(yán)重可致死[1]。而無肝素透析在高危出血、活動(dòng)性出血以及凝血功能障礙等情況下應(yīng)用效果顯著，但同時(shí)無肝素透析存在著一定安全隱患，如血液高凝狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性較差及超率量過多等，因此需要在透析全過程中密切關(guān)注患者血路情況，避免出現(xiàn)不良情況，影響治療效果?；诖?，本研究對我院在2018年1月至2019年2月收治的36例高危出血血液透析患者觀察其臨床應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院于2018年1月至2019年2月收治行血液透析的72例并活動(dòng)性出血（消化道出血、多囊腎出血）及圍手術(shù)期高危出血患者臨床資料，利用隨機(jī)分組法將其進(jìn)行分組，包括觀察組與對照組，每組36例。觀察組中包括男性患者22例，女性患者14例，年齡26～78歲，平均年齡（46.12±2.35）歲；對照組中包括男性患者23例，女性患者13例，年齡27～79歲，平均年齡（47.25±2.46）歲；兩組入選患者均排除患有精神疾病以及肝臟疾病、嚴(yán)重肺病、過敏性疾病，且臨床資料完整，我院倫理委員會核實(shí)本次研究內(nèi)容，經(jīng)患者家屬允許，并簽署知情同意書，其一般資料對比未見明顯差異，P＞0.05，可對比。

1.2 方法 對照組患者接受常規(guī)對癥治療措施，觀察組所有患者在對照組的基礎(chǔ)上給予無肝素技術(shù)治療方案，具體方法如下：①采用0.9%100 mL生理鹽水溶液充分清洗透析器、靜脈血路管以及動(dòng)脈血管路，維持透析液速度每分鐘在110～150 mL，注滿血路管、透析器之后需要排空內(nèi)部存在的氣體，首次清洗透析器時(shí)切勿接旁路，待充分沖洗完成之后將其他旁路妥善接入且常規(guī)清洗。②充分沖洗透析器、血路管后，再應(yīng)用循環(huán)浸泡方式，將12500 U肝素充分混合在0.9%500 mL生理鹽水溶液中，維持血液透析機(jī)脫水量于每小時(shí)750 mL，時(shí)間控制在20～30 min，進(jìn)而提高局部抗凝作用，維持血流密閉循環(huán)速度于每分鐘100 mL。③應(yīng)用0.9%生理鹽水溶液充分沖洗血管通路和透析器且清除殘余的肝素之后，則對患者進(jìn)行血液透析治療。④在患者血液透析過程中，醫(yī)護(hù)人員需要依據(jù)具體情況適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行調(diào)整，將血液透析的速度每分鐘保持在500 mL，時(shí)間控制在3～4 h，血流量最高調(diào)整在每分鐘200～300 mL；⑤在患者血液透析完成后，將血流量調(diào)節(jié)為每分鐘100 mL，關(guān)緊血泵并使用夾子夾住動(dòng)脈穿刺針促使回血停止，采用0.9%100 mL生理鹽水溶液給予回血處理[2]。

1.3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄兩組患者住院時(shí)間、透析頻率和并發(fā)癥發(fā)生情況，其中包括出血性腎功能衰竭并發(fā)癥（消化道出血、腦出血、皮下出血等）與非出血性腎功能衰竭并發(fā)癥（心力衰竭、貧血、各種感染等），透析器凝血程度分級：透析器存在部分凝血情況為Ⅰ級，透析器存在嚴(yán)重凝血情況為Ⅱ級，透析器存在靜脈壓持續(xù)升高現(xiàn)象且需要更換為Ⅲ級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)納入SPSS22.0軟件分析，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對比 觀察組36例患者中，共有29例（80.56%）患者出血情況及出血傾向得到有效改善，7例（19.44%）患者出現(xiàn)凝管，其中4例為Ⅰ級，3例為Ⅱ級。對照組36患者中，共有20例（55.56%）患者出血情況及出血傾向得到有效改善，16例（44.44%）患者出現(xiàn)凝管，其中6例為Ⅰ級，10例為Ⅱ級。觀察組患者出血情況及出血傾向改善效果顯著優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.365，P=0.005）。

2.2 兩組患者平均透析次數(shù)對比 觀察組接受透析的3 6 例患者，其平均透析次數(shù)為（175.48±22.39）次，無肝素透析次數(shù)（38.32±6.88）次；對照組接受透析的36例患者，其平均透析次數(shù)為（188.34±24.67）次，無肝素透析次數(shù)為（42.64±6.94）次；觀察組患者肝素透析次數(shù)、無肝素顯著低于對照組（t=11.354，P=0.001）。

2.3 兩組患者平均住院時(shí)間對比 觀察組患者平均住院時(shí)間為（25.14±5.08）d；對照組患者平均住院時(shí)間為（29.64±6.14）d，組間對比，觀察組患者的平均住院時(shí)間顯著低于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.647，P=0.001）。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)類型對比 觀察組中，共有1例（2.78%）患者出現(xiàn)非出血性腎功能衰竭并發(fā)癥，具體表現(xiàn)為感染；共有2例（4.65%）患者出現(xiàn)出血性腎功能衰竭并發(fā)癥，其中1例表現(xiàn)為消化道出血，1例表現(xiàn)為皮下出血。對照組中，共有3例（8.33%）患者出現(xiàn)非出血性腎功能衰竭并發(fā)癥，具體表現(xiàn)為感染，共有6例（16.67%）患者出現(xiàn)出血性腎功能衰竭并發(fā)癥，其中3例表現(xiàn)為消化道出血，3例表現(xiàn)為皮下出血。組間對比，觀察組患者不良反應(yīng)情況顯著低于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.254，P=0.001）。

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，臨床上應(yīng)用透析技術(shù)越來越廣泛，目前臨床應(yīng)用的血液透析通常情況下是在藥物抗凝下進(jìn)行的，但由于終末期腎病患者常合并有高血壓、凝血機(jī)制障礙以及血管硬化損傷等情況，易在血液透析期間存在出血傾向，并且終末期腎病患者自身的血小板黏附與凝聚功能較差，而長期血液透析患者體內(nèi)肝素化，激活了血小板與補(bǔ)體，進(jìn)而使得血小板的凝血、纖溶因子消耗加大，加重了患者的出血傾向[3-4]。因此長期規(guī)律血液透析患者極易合并出血性疾病或出現(xiàn)高危出血現(xiàn)象，危及患者預(yù)后，而此時(shí)透析抗凝技術(shù)的選擇應(yīng)用在患者預(yù)后中起著重要作用。

當(dāng)患者在血液透析治療期間發(fā)生高危出血傾向或者活動(dòng)性出血時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需要降低出血風(fēng)險(xiǎn)減少抗凝劑的使用，但由于患者個(gè)體對于肝素的敏感性差異較大，部分患者可引起出血，而于透析結(jié)束后注射適量的魚精蛋白可改善出血情況，但由于魚精蛋白在血漿蛋白酶作用下分解速度比肝素快，會在肝素發(fā)揮抗凝作用前分解，從而引起出血，效果欠佳。本次研究中，觀察組36例患者的透析器凝血發(fā)生率為8.33%，非出血性與出血性腎功能衰竭并發(fā)癥發(fā)生率分別2.78%、4.65%，由此說明無肝素技術(shù)在患者血液透析治療過程中具有一定的可行性與安全性。由于血液透析過程中應(yīng)用抗凝劑會加重患者出血的風(fēng)險(xiǎn)，而給予無肝素技術(shù)能夠有效預(yù)防患者發(fā)生出血加重情況，使用肝素鹽水沖洗透析器，可造成少量肝素殘留，繼而導(dǎo)致其進(jìn)入血液中，從而增加出血概率，進(jìn)而影響血液透析效果，因此醫(yī)護(hù)人員在患者血液透析過程中需要加強(qiáng)護(hù)理工作，采取有效的措施，如及時(shí)更換血液透析使用的透析器和加強(qiáng)管理，以此來降低不良情況的發(fā)生[5]。

在眾多抗凝劑中，目前臨床上最常使用的是普通肝素或低分子肝素，但不可避免的是，普通肝素或低分子肝素存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，容易引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。如普通肝素有可能會導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)影響血小板減少，而低分子肝素同樣存在導(dǎo)致出血的可能性，但相較之下，其風(fēng)險(xiǎn)比普通肝素更少。而近年來相關(guān)調(diào)查研究顯示，聚胺酸抗凝和阿加曲班主要是對體外進(jìn)行抗凝，而在對體內(nèi)抗凝影響相對較少，但是目前來說阿加曲班價(jià)格昂貴。聚胺酸鈉是一種操作不太方便的抗凝方式，因此目前臨床常選用的是普通肝素、低分子肝素鈉，具有經(jīng)濟(jì)、方便，且不易出現(xiàn)血液凝固的現(xiàn)象，但可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如普通肝素，可能會增加出血的風(fēng)險(xiǎn)和血小板的減少，低分子肝素可能會導(dǎo)致出血；若患者出現(xiàn)發(fā)熱，則說明有感染；熱源反應(yīng)、輸血反應(yīng)、高溫透析、還有不明原因的發(fā)熱等癥狀，對熱源反應(yīng)主要采取對癥治療和應(yīng)用抗過敏藥物，如靜脈注射哌替啶是有效控制寒戰(zhàn)的措施；另外，體內(nèi)肝素化常是出血的直接誘因，其他誘因包括過敏反應(yīng)，心絞痛、心律失常、栓塞（如空氣栓塞、血栓栓塞）、失血、溶血等。值得注意的是，首次使用綜合征、癥狀性低血壓、失衡綜合征也是血液透析中常見的并發(fā)癥。當(dāng)患者有活動(dòng)性出血、有出血性高危因素或不適宜應(yīng)用肝素抗凝時(shí)，可選用無肝素透析，但需定時(shí)沖洗透析器及管路，才能降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。在患者血液透析前后應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄透析器的使用次數(shù)并檢測出血情況，對于管路和透析器中凝血現(xiàn)象也需要密切觀察，主要觀察透析器與濾器纖維顏色。在使用透析器時(shí)需要控制好血流量，同時(shí)為了確?；颊叩闹委熜Ч枰浞譀_洗透析設(shè)備并完全排空氣體，嚴(yán)格控制應(yīng)用超濾除水，減少患者出現(xiàn)凝血現(xiàn)象的概率，同時(shí)發(fā)生異常情況時(shí)及時(shí)給予相應(yīng)處置，對于有出血傾向的患者，需要在治療期間及時(shí)關(guān)注患者的面色、生命體征變化與出血等情況，穿刺點(diǎn)出血應(yīng)當(dāng)立即將切口敷料更換，并給予加壓包扎，若是重要部位有出血現(xiàn)象，則及時(shí)給予相應(yīng)的處理，避免患者的生命安全受到威脅[8]。

綜上所述，高危出血患者血液透析中用無肝素技術(shù)具有顯著的效果，但在應(yīng)用過程中需要加強(qiáng)患者的護(hù)理干預(yù)，確保無肝素技術(shù)血液透析開展的有效性與安全性，以此來提升患者的生存質(zhì)量。