高 焱

（沈陽市第六人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001）

肝硬化作為臨床常見的一種慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病，若合并上消化道出血，則可稱為消化內(nèi)科常見急危重癥，要求早期識(shí)別、及時(shí)治療，以免造成急性周圍循環(huán)衰竭，引發(fā)肝性腦病、電解質(zhì)紊亂，危及患者生命安全[1]。肝硬化合并上消化道出血患者的臨床特征是起病驟然以及出血量大，部分患者一次性出血量可達(dá)2 000 mL，病死率高達(dá)50%[2]。因此，在肝硬化并上消化道出血臨床醫(yī)護(hù)工作中，如何提高患者存活率以及治療后生活質(zhì)量水平，是醫(yī)學(xué)界重點(diǎn)探討的問題[3]。KTH整合式護(hù)理模式作為一種新興護(hù)理模式，有機(jī)融合了跨理論模式、知信行模式、健康信念模式3種護(hù)理方法的特征與優(yōu)勢(shì)，以期維持患者心境平和、預(yù)防再出血，增強(qiáng)患者自我效能感，從而改善患者臨床轉(zhuǎn)歸。然而，目前KTH整合式護(hù)理模式多用于社區(qū)高血壓等慢性疾病護(hù)理中，其在肝硬化合并上消化道出血護(hù)理中的應(yīng)用報(bào)道較少。本研究選取我院在2017年9月至2019年2月納入的130例肝硬化合并上消化道出血患者展開分組對(duì)照試驗(yàn)，從患者再出血率、自我效能感與生活質(zhì)量變化方面著手研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究以本院在2017年9月至2019年2月納入的130例肝硬化合并上消化道出血患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)肝功能檢查、內(nèi)鏡檢查以及體格檢查等綜合診斷為肝硬化合并上消化道出血；②患者意識(shí)清醒，可根據(jù)指令配合醫(yī)療活動(dòng)與護(hù)理干預(yù)；③獲得患者及其家屬的知情同意、本院倫理學(xué)委員會(huì)審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他急危重癥；②合并精神分裂癥等病癥或智力缺陷者；③存在凝血功能障礙或免疫系統(tǒng)缺陷者；④合并肝性腦病、急性消化道出血、肝癌以及嚴(yán)重心、腦、腎等功能不全者。將本組肝硬化合并上消化道出血患者分成對(duì)照組65例、研究組65例。對(duì)照組男35例，女30例；年齡為45～80歲，平均年齡為（55.92±3.17）歲；文化程度：初中及以下19例，高中、中專22例，大學(xué)及以上24例。研究組男36例，女29例；年齡為46～80歲，平均年齡為（55.99±3.06）歲；文化程度：初中及以下17例，高中、中專24例，大學(xué)及以上24例。兩組患者一般資料均保持同質(zhì)性（P＞0.05），可對(duì)比。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組：參考肝硬化合并上消化道出血的護(hù)理常規(guī)程序進(jìn)行，即熱情接待患者，為患者及其家屬介紹醫(yī)院環(huán)境、科室規(guī)章制度以及主管醫(yī)師與護(hù)理人員等，獲取患者信任與配合。安排主管護(hù)士與患者溝通，耐心回答患者提問，介紹疾病相關(guān)知識(shí)、護(hù)理計(jì)劃、治療方案，對(duì)患者及其家屬介紹護(hù)理期間注意事項(xiàng)等。及時(shí)清除患者嘔吐物、血液，更換床單，保持病房安靜、整潔、舒適等。根據(jù)患者情緒狀態(tài)實(shí)行一對(duì)一心理疏導(dǎo)，減輕患者焦慮、緊張情緒，并根據(jù)患者狀態(tài)適時(shí)通過行為、語言等方式提供針對(duì)性心理干預(yù)。研究組：在上述護(hù)理基礎(chǔ)上，應(yīng)用KTH整合式護(hù)理模式，將知信行模式、跨理論模式、健康信念模式融合，結(jié)合肝硬化合并上消化道出血患者特點(diǎn)，制訂具體KTH整合式護(hù)理計(jì)劃，安排護(hù)理學(xué)專家對(duì)參與研究的護(hù)理人員內(nèi)進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后上崗，護(hù)理措施如下：①全面評(píng)估：對(duì)患者進(jìn)行訪談和基線評(píng)估，了解肝硬化合并上消化道出血患者對(duì)于肝硬化、上消化道出血相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平、用藥依從性、健康信念、家庭功能、生活質(zhì)量狀況，為護(hù)理干預(yù)方案的制訂與護(hù)理效果評(píng)價(jià)提供依據(jù)。完成基線評(píng)估后，為患者發(fā)放肝硬化合并上消化道出血基礎(chǔ)知識(shí)與自護(hù)方法宣傳手冊(cè)，并集中予以詳細(xì)講解。②護(hù)理干預(yù)：將患者知信行現(xiàn)狀歸類，依據(jù)跨理論模式將患者知信行狀態(tài)分為不同水平，并從知信行3個(gè)方面制訂護(hù)理計(jì)劃，依據(jù)健康信念，針對(duì)性設(shè)計(jì)健康教育項(xiàng)目，并通過家屬參與、家庭訪視、護(hù)理工作人員不斷強(qiáng)化，保證患者知曉。同時(shí)，每隔3 d進(jìn)行一次訪談，進(jìn)行肝硬化合并上消化道出血相關(guān)知識(shí)的知信行檢查，使其最終認(rèn)識(shí)到肝硬化、上消化道出血危害性與嚴(yán)重性，并充分了解健康行為的好處與執(zhí)行障礙，堅(jiān)定糾正自身不良生活行為的信心，使其知信行狀態(tài)從低水平轉(zhuǎn)向高水平，增強(qiáng)其自我效能，從而保持健康生活行為，延緩肝硬化病情進(jìn)展、避免上消化道出血再度發(fā)作，提高患者生活質(zhì)量水平。

1.3 觀察指標(biāo) ①再出血發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組患者治療期間以及出院后半年內(nèi)再出血發(fā)生率。②自我效能感和生活質(zhì)量：參考一般效能感量表[4]和SF-36生活質(zhì)量量表[5]，評(píng)價(jià)患者護(hù)理前、護(hù)理3個(gè)月后的自我效能感與生活質(zhì)量變化。其中，一般效能感量表共10個(gè)項(xiàng)目，包括“如果我盡力去做的話，我總是能夠解決問題的”“對(duì)我來說，堅(jiān)持理想和達(dá)成目標(biāo)是輕而易舉的”等10個(gè)項(xiàng)目，單個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為1～4分，滿分是40分，評(píng)分越高表示患者自我效能感越強(qiáng)；SF-36生活質(zhì)量量表包括軀體角色、軀體功能、活力、健康狀態(tài)、機(jī)體疼痛、情緒角色、社會(huì)功能、心理衛(wèi)生等領(lǐng)域，總分是100分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0版本的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，自我效能感、生活質(zhì)量評(píng)分等計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)；再出血發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 再出血發(fā)生率比較 研究組患者的再出血發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的再出血發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 自我效能感和生活質(zhì)量評(píng)分比較 研究組治療后的自我效能感、生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.001）。見表2。

表2 兩組患者治療前后的自我效能感、生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患者治療前后的自我效能感、生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

3 討 論

肝硬化合并上消化道出血是肝硬化患者死亡的主要原因，伴隨患者出血次數(shù)增加，病死率也會(huì)隨之升高，而出血次數(shù)與患者日常生活行為習(xí)慣密切相關(guān)[6]。同時(shí)，肝硬化合并上消化道出血患者往往伴發(fā)焦慮、悲觀、抑郁等負(fù)性情緒，一旦情緒起伏過大，還可加重上消化道出血病情，為患者生命安全造成重大威脅。因此，對(duì)于肝硬化合并上消化道出血患者，除了必要的搶救工作外，還應(yīng)重視臨床護(hù)理工作，糾正患者日常生活中的不健康行為習(xí)慣，并增強(qiáng)其健康信念，保持心態(tài)平和，降低再出血發(fā)生率，最終改善患者臨床轉(zhuǎn)歸[7]。

KTH整合式護(hù)理模式作為一項(xiàng)整合式護(hù)理模式，不但要求醫(yī)護(hù)人員關(guān)注患者知信行視頻，同時(shí)融合健康信念、跨理論模式，在一定程度上讓患者感知到肝硬化合并上消化道出血對(duì)健康構(gòu)成的威脅，更加深刻到疾病嚴(yán)重性，從而樹立健康信念，采取對(duì)疾病治療更為有利的健康行為[8-9]。同時(shí)，跨理論模式可增強(qiáng)患者在每個(gè)階段對(duì)疾病的認(rèn)知能力，從而順利渡過下一個(gè)階段[10]。因此，本文對(duì)研究組肝硬化合并上消化道出血患者實(shí)施KTH整合式護(hù)理模式干預(yù)，先通過全面評(píng)估了解患者實(shí)際情況，并對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，保證KTH整合式護(hù)理干預(yù)質(zhì)量水平；其次，按護(hù)理計(jì)劃嚴(yán)格實(shí)施，逐步提升患者知信行水平，堅(jiān)定健康信念，提高患者自我效能，患者主動(dòng)參與到護(hù)理工作中，更好配合護(hù)理工作，提高護(hù)理實(shí)施效果與患者生活質(zhì)量。本次研究表明，研究組再出血總發(fā)生率低于對(duì)照組，自我效能評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，這表明KTH整合式護(hù)理模式實(shí)施可降低住院期間與出院后再出血發(fā)現(xiàn)恒率，改善患者自我效能與生活質(zhì)量。KTH整合式護(hù)理模式中，通過全面評(píng)估提供針對(duì)性護(hù)理方案，有利于讓患者明確不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)，從而糾正不良習(xí)慣，針對(duì)性心理護(hù)理改正因不良心理狀態(tài)而導(dǎo)致的不良心理，讓患者積極面對(duì)疾病，避免不良行為，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，提高自我管理能力。自我管理能力提高提高患者的識(shí)別并避免不良行為，提高有益行為的執(zhí)行能力，改善患者的預(yù)后，并進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量水平。

綜上所述，KTH整合式護(hù)理模式在肝硬化并上消化道出血患者護(hù)理中的應(yīng)用效果突出。