李亞慧，趙紅霞，高 蕊△

(1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091； 2. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

目前中醫(yī)郁證與西醫(yī)學(xué)的抑郁癥、焦慮癥、神經(jīng)官能癥等表現(xiàn)相近[1]。抑郁癥作為一種發(fā)病率和患病率呈明顯上升趨勢(shì)的常見(jiàn)情感性精神障礙，已經(jīng)成為我國(guó)第二大疾病，越來(lái)越受到大家的重視，現(xiàn)代醫(yī)家多按照中醫(yī)郁證來(lái)進(jìn)行抑郁癥的相關(guān)治療。研究發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)抑郁癥確與古代所說(shuō)的中醫(yī)郁證最為相關(guān)，且中醫(yī)認(rèn)為西醫(yī)抑郁癥屬于中醫(yī)郁證范疇。鑒于中醫(yī)治療郁證有著悠久的歷史，但中醫(yī)郁證病名的相關(guān)表述并不完備，概念范圍尚不清晰，因此有必要對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)梳理，對(duì)中醫(yī)郁證的源流和內(nèi)涵進(jìn)行深入探討，以期建立中醫(yī)郁證證治的理論體系，從而更好地發(fā)揮中醫(yī)藥在治療抑郁癥中的重要作用。

1 中醫(yī)郁證的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》新世紀(jì)二版認(rèn)為：“郁證是由于情志不舒、氣機(jī)郁滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類(lèi)病證。[2]”書(shū)中也明確指出：“郁有廣義狹義的區(qū)別，廣義之郁包括外邪、情志等因素所致的郁。狹義之郁單指情志不舒為病因的郁。”《中醫(yī)大辭典》中解析郁證一是指情志不舒、氣機(jī)郁結(jié)引起的一些病證，二是泛指郁滯不得發(fā)越所致的病證。臨床以實(shí)證為多見(jiàn)，如氣郁化火、肝氣郁結(jié)等”[3]。

現(xiàn)代《精神病學(xué)基礎(chǔ)》提出，抑郁癥是以顯著而持久的思維遲緩、心境低落、認(rèn)知功能損害、意志活動(dòng)減退為主要臨床特征的一類(lèi)心境障礙，還包括一些軀體癥狀，如失眠或嗜睡、食欲減退、乏力等[4]。中醫(yī)學(xué)有“百病皆生于郁”的觀點(diǎn)，從中醫(yī)郁證的發(fā)展源流來(lái)看，古代所說(shuō)的中醫(yī)郁證并不完全等同于西醫(yī)抑郁癥，西醫(yī)抑郁癥應(yīng)屬于中醫(yī)郁證范疇，因此現(xiàn)代抑郁癥多采用中醫(yī)治療郁證的方法進(jìn)行治療。課題組研究發(fā)現(xiàn)，兩者的概念范圍有一定的交叉，因此通過(guò)明確中醫(yī)郁證的概念涵義及對(duì)其病因病機(jī)、治療方藥的梳理，將對(duì)抑郁癥的治療有重要意義?，F(xiàn)代社會(huì)隨著競(jìng)爭(zhēng)的日益加劇、生活節(jié)奏的加快、工作的緊張、身心的疲勞等，越來(lái)越多的人出現(xiàn)身體和精神健康狀態(tài)不佳，因此抑郁癥的治療日益引起人們的重視。有鑒于此，有必要對(duì)中醫(yī)郁證的源流進(jìn)行深入探討，明確其概念的內(nèi)涵及外延，以期為臨床提供借鑒。

2 中醫(yī)郁證的源流

2.1 戰(zhàn)國(guó)時(shí)期

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中最早提出了五郁、五運(yùn)及相應(yīng)的治法?！端貑?wèn)·六元正經(jīng)大論篇》：“帝曰：善。五運(yùn)之氣，亦復(fù)歲乎？岐伯曰：郁極乃發(fā)，待時(shí)而作也……岐伯曰：木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之。然調(diào)其氣，過(guò)者折之，以其畏也，所謂瀉之。[5]”《素問(wèn)·宣明五氣篇》載：“五臟所藏：心藏神……腎藏志，是謂五臟所藏……人有五臟化五氣，以生喜怒思憂恐。[5]”由此可見(jiàn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早對(duì)“郁”按照五行進(jìn)行分類(lèi)，明確提出了五郁的概念，即木郁、火郁、土郁、金郁、水郁，認(rèn)為五氣、五志與五臟息息相關(guān)，且氣機(jī)的變化、情志的變化與臟腑的變化是密不可分的。《靈樞·本神》載：“愁憂者氣閉塞而不行。[5]”此時(shí)特別提出了愁憂，指出是情志不舒所致郁證的一種心理狀態(tài)，此概念含義屬于中醫(yī)學(xué)狹義郁證范疇。這一時(shí)期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早按照五行對(duì)中醫(yī)的“郁”進(jìn)行了分類(lèi)，“郁”出現(xiàn)了2種范圍的概念拓展，但對(duì)中醫(yī)郁證的概念并未明確。

2.2 漢代時(shí)期

《金匱要略》特別提出梅核氣、臟躁及百合病的病名，均為情志不舒所致郁證的病名?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治第二十二》載：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭……甘麥大棗湯主之。”“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”[6]?！督饏T要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治第三》載：“意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行。[6]”文中所描述的癥狀表現(xiàn)與現(xiàn)代抑郁癥表現(xiàn)中的情緒低落、少言寡語(yǔ)、食欲差極為相似。

《傷寒論》中還出現(xiàn)了怫郁的名稱，課題組查閱《古漢語(yǔ)詞典》，怫為“滯留，郁結(jié)，心情不舒暢”之義。從原文中找到的相關(guān)敘述如“傷寒大吐大下之后……以其人外氣怫郁[8]”“小便不利……怫郁不得臥，此有燥屎也，宜大承氣湯”[8]，表達(dá)的都是一種郁結(jié)滯留不暢的狀態(tài)，屬于中醫(yī)郁證的過(guò)程而非單純病名。這一時(shí)期梅核氣和臟躁等病名的提出，拓展了中醫(yī)郁證病證的描述，但仍未明確提出中醫(yī)郁證的病名。

2.3 隋唐時(shí)期

此時(shí)期《諸病源候論·黃病諸候》提出了煩郁的名稱：“瘀熱與宿谷相搏，煩郁不得消。[9]”此時(shí)雖提出煩郁的名稱，但其本身與郁證并無(wú)關(guān)聯(lián)，其病因?yàn)槭撤e和瘀熱而非情志或氣機(jī)郁滯所致。這一時(shí)期未出現(xiàn)新的病名，且未明確中醫(yī)郁證的相關(guān)概念。

2.4 宋代時(shí)期

《仁齋直指方論·諸氣》對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的五郁概念有所拓展，明確指出“郁”與病兩者的關(guān)系是互為因果。如“或郁久而成病，或病久而成郁，金、水、木、火、土，五郁當(dāng)分……故調(diào)氣必先豁痰”[10]?！秶?yán)氏濟(jì)生方·鼻門(mén)》載：“七情內(nèi)郁，六淫外傷……其為病也。[11]”此是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》所論七情的基礎(chǔ)上，明確提出七情內(nèi)郁的名稱，其概念含義應(yīng)屬于狹義中醫(yī)郁證范疇?！妒?jì)總錄·一百三十三卷·浸淫瘡》中出現(xiàn)躁郁，狀如“心惡熱，風(fēng)熱蘊(yùn)于心經(jīng)，則神志躁郁……升麻湯方”[12]。此躁郁是由風(fēng)熱所致，屬于浸淫瘡的一種表現(xiàn)，而非情志不舒所致，與中醫(yī)郁證的概念并不相關(guān)。這一時(shí)期，對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的五郁概念以及病因病機(jī)概念均有所拓展，且明確提出了七情內(nèi)郁的概念。

2.5 元代時(shí)期

此時(shí)期《丹溪心法》首次提出六郁的病名，包括氣、血、痰、火、濕、食?！兜は姆āぞ砣ち粑迨份d：“郁者結(jié)聚而不得發(fā)越，當(dāng)升者不得升……所以傳化失常而病見(jiàn)矣?！绷糁∫?jiàn)矣……氣口脈繁盛者是也。[13]”文中詳細(xì)描述了六郁各自的癥狀、脈象和方藥，對(duì)各類(lèi)中醫(yī)郁證進(jìn)行了詳細(xì)的區(qū)分。如濕郁表現(xiàn)為周身關(guān)節(jié)疼痛、脈沉細(xì)，治療應(yīng)用川芎、赤茯苓、蒼術(shù)和白芷等藥物?！兜は畏ㄐ囊ぞ硪弧び舻谑弧酚休d：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身之病，多生于郁。[14]”這里的怫郁指氣血不調(diào)，這一認(rèn)知將人們對(duì)于“郁”的概念提升到較高高度。在此之前對(duì)于“郁”的認(rèn)識(shí)多以《黃帝內(nèi)經(jīng)》的五郁作為基礎(chǔ)。朱丹溪提出的六郁是完全脫離《黃帝內(nèi)經(jīng)》范疇的嶄新概念，對(duì)中醫(yī)郁證的內(nèi)涵外延進(jìn)行了拓展，理法方藥俱全，理論系統(tǒng)完備，并明確提出了“百病皆生于郁”的理念。

2.6 明代時(shí)期

《醫(yī)學(xué)正傳·郁證》首次提出“郁證”的病名，虞摶在總結(jié)前人五郁、六郁理論的基礎(chǔ)上，提出了六郁相因?yàn)椴〉睦碚摚骸胺蛩^六郁者，氣、濕、熱、痰、血、食六者是也……痰滯而血不行，血滯而食不消化，此六者皆相因而為病者也。[15]”

《古今醫(yī)統(tǒng)大全·卷二十六·郁證門(mén)》提出了懊的名稱，其癥狀表現(xiàn)包括郁悶不舒、心中不安、憤然無(wú)奈等，應(yīng)屬于情志范疇的名稱：“懊為煩惱……郁郁然不舒，憤憤然無(wú)奈，心中不安，比之煩躁而甚者也”[16]。此時(shí)首次提出了臟腑的六郁，詳述了中醫(yī)郁證與臟腑的關(guān)系，如肝郁表現(xiàn)為兩脅部腫大兼有刺痛、頻頻嘆氣的癥狀： “肝郁者，兩脅微膨，或時(shí)刺痛，噯氣連連有聲者是也”[16]。

張景岳在《景岳全書(shū)·卷之十九·郁證》中進(jìn)一步明確了中醫(yī)郁證的病名、治則治法、方藥等，將“郁”分為五郁和情志三郁，此時(shí)五郁的概念尚未脫離《黃帝內(nèi)經(jīng)》五郁的概念范疇：“夫五郁為病，故有法以治之……悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖?！睔庥粽撸四鞠?、沉香、香附、烏藥、藿香、丁香、青皮、枳殼、茴香、厚樸、檳榔、砂仁”?！胺灿糇C之脈，在古人皆以節(jié)促止結(jié)為郁脈”[17]。并首次提出了情志三郁的概念，包括怒郁、憂郁、思郁，即情志三郁的概念，此概念含義應(yīng)屬于狹義中醫(yī)郁證范疇，特別與現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)所說(shuō)的抑郁癥較為相似的是憂郁?！爸寥羟橹局?，則總由乎心，此因郁而病也……蓋一曰怒郁，二曰思郁，三曰憂郁。怒郁之治：若暴怒傷肝，逆氣未解，而為脹滿或疼痛者，宜解肝煎、神香散”[17]。

這一時(shí)期明確提出了中醫(yī)郁證和情志三郁的概念，在前人所述的基礎(chǔ)上，詳述了中醫(yī)郁證的治法、方藥、病證、舌脈，建立了中醫(yī)郁證相關(guān)的完整理論體系，為后世中醫(yī)郁證理論的發(fā)展起到了里程碑式的作用。

2.7 清代時(shí)期

《醫(yī)宗金鑒·四十一卷·諸氣總括》中提出了胃、脾、濕、火、氣、血六郁，并對(duì)中醫(yī)郁證的概念進(jìn)行了拓展，明確提出情郁的概念。如“飲食不節(jié)……氣郁胸腹脹滿，血郁胸膈刺痛，濕郁痰飲，火郁為熱”“蓋以婦人幽居情郁，憂恚愛(ài)憎多疑”[18]?！额?lèi)證治裁·郁癥論治》將“郁”分為七情內(nèi)起之郁和六氣外來(lái)之郁，六氣之郁即寒火濕熱痰食六郁，七情之郁即思憂悲驚怒恐樂(lè)七郁。“夫六氣外來(lái)之郁，多傷經(jīng)腑，如寒火濕熱痰食，皆可以消散解”“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞，主治宜苦辛涼潤(rùn)宣通”[19]?！蹲C治匯補(bǔ)·卷之二·郁癥章》中將“郁”分為五臟郁癥、七情郁癥，文中首次提出五臟郁癥的病名，如脾郁會(huì)出現(xiàn)腹中滿悶不欲飲食的表現(xiàn)。如“有本氣自郁而生病者……脾郁中滿不食”，指出治療五郁的總法則為調(diào)氣。“五郁之治……正氣必?fù)p，故必調(diào)平正氣”[20]。

清代時(shí)期對(duì)于中醫(yī)郁證分類(lèi)的認(rèn)識(shí)有很大發(fā)展，包括有七情內(nèi)起之郁、六氣外來(lái)之郁等，分類(lèi)發(fā)展更加細(xì)化，并明確提出五臟郁癥的病名。

3 結(jié)果

3.1 “郁”的原始含義

《說(shuō)文解字注》中郁的注釋為：“右扶風(fēng)郁夷也。見(jiàn)地理志。班引詩(shī)。周道郁夷。師古曰……郁，有文章也。其始借彧為郁。其后又借郁為彧?！薄度市g(shù)便覽》提出：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。[21]” 《古今醫(yī)統(tǒng)大全》釋為“郁為郁結(jié)而氣不舒”。《證治匯補(bǔ)》認(rèn)為“郁乃滯而不通之義”?！夺t(yī)述》指出：“所謂郁者，清氣不升，濁氣不降也。”

3.2 “郁”的源流

“郁”是由于氣機(jī)不暢、情志不舒所出現(xiàn)的一系列癥狀。從“郁”的發(fā)展源流來(lái)看，中醫(yī)學(xué)對(duì)于郁證的認(rèn)識(shí)是一個(gè)逐步發(fā)展不斷完善的過(guò)程，起源于秦漢，發(fā)展于唐宋，完善于金元，鼎盛于明清?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首先提出了五郁的概念，直到元代之前，中醫(yī)郁證的概念都未脫離《黃帝內(nèi)經(jīng)》范疇。金元時(shí)期，朱丹溪對(duì)中醫(yī)郁證進(jìn)行了新的詮釋?zhuān)鞔_提出六郁的概念，對(duì)中醫(yī)郁證的內(nèi)涵外延均進(jìn)行了拓展。明·虞摶首次提出中醫(yī)郁證的概念，為后世中醫(yī)郁證的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。清代時(shí)期的進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)中醫(yī)郁證的分類(lèi)則有了進(jìn)一步的細(xì)化。

3.3 中醫(yī)“郁證”的涵義

從發(fā)展源流來(lái)看，中醫(yī)郁證有兩個(gè)涵義。從廣義角度來(lái)看，一切氣機(jī)不暢、外邪、情緒抑郁所致的病證都屬于中醫(yī)郁證，包括五運(yùn)之郁、臟腑郁證(心郁、肺郁、肝郁、腎郁、膽郁、胃郁、脾郁)、六郁(血郁、火郁、痰郁、濕郁、食郁、氣郁)等。從狹義角度來(lái)看，僅情志不舒所致的病證屬于中醫(yī)郁證，包括臟躁、愁憂、梅核氣、懊、七情內(nèi)郁(怒郁、思郁、憂郁、喜郁、驚郁、悲郁、恐郁)等。從中醫(yī)郁證的表現(xiàn)來(lái)看，包括煩郁、躁郁、怫郁等，但不屬于中醫(yī)郁證的概念范疇，表達(dá)的是中醫(yī)郁證的過(guò)程。

4 結(jié)論

課題組檢索了《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》[22]，郁證有氣機(jī)郁結(jié)證、氣郁痰阻證、憂郁傷神證、脾氣郁結(jié)證、肝氣郁結(jié)證等相關(guān)表述，尚無(wú)中醫(yī)郁證概念的明確表述。研究發(fā)現(xiàn)，狹義的中醫(yī)郁證包含了現(xiàn)代西醫(yī)抑郁癥、焦慮癥等多種精神情感障礙，并非單獨(dú)的抑郁癥概念，中醫(yī)郁證概念范疇遠(yuǎn)比抑郁癥的概念范疇要寬泛。歷史發(fā)展的進(jìn)程中，中醫(yī)郁證的病名含義由模糊、泛化、廣義到清晰、具體、狹義的變化，也體現(xiàn)了人們對(duì)于中醫(yī)情志類(lèi)疾病由未知到知的過(guò)程。通過(guò)對(duì)中醫(yī)郁證病名源流的考證，揭示了中醫(yī)郁證病名的出處及內(nèi)涵，從而對(duì)抑郁癥疾病診療的傳承和發(fā)展有重要的意義，也為課題組進(jìn)一步梳理中醫(yī)郁證的病因病機(jī)、治則治法的工作打下基礎(chǔ)，為逐步完善中醫(yī)郁證理論體系，從而發(fā)揮中醫(yī)藥在治療抑郁癥中的作用具有重要意義。